Na začátku je malá krádež. Párkrát to projde a někdy se na to nepřijde vůbec. To když občas (anebo pravidelně) lékař nafoukne výkaz výkonů o nějaké navíc. Takové malé přilepšení, podojeníčko zdravotní pojišťovny. Mezi některými lékaři se vžilo pojmenování „účetní optimalizace“. V Americe na to existuje speciální software. Když je některá z hraničních diagnóz ekonomicky výhodnější, vychýlí se hranice tu na jednu, tu na druhou stranu. Nic nového.
Kolektivní trest za kolektivní vinu
Hluboko v 90. letech zase frčelo – a bylo považováno za běžnou praxi – sem tam si recept předepsaný na „mrtvou duši“ vyměnit v lékárně za nějakou kosmetiku nebo drogerii. S nástupem elektronické evidence skladu v lékárnách tyto praktiky téměř zmizely, ale občas na ně dojde. Například kauza na Frýdecko-Místecku s podvodem za fiktivně předepisované recepty v hodnotě nejméně 15 milionů, jak o ní psala všechna média počátkem listopadu.
Taková krásná mezioborová spolupráce lékařů a lékárníků. Hotová zlodějská idylka. Na čas. Na malé zlodějíčky totiž většinou dojde – tím rychleji, čím víc kradou.
Jenže pojišťovny se také brání a pomalu okrádají lékárníky zpět, většinou ty slušné, jako takový kolektivní trest za kolektivní vinu. To když selžou všechny úsporné mechanismy a pojišťovny se snaží urvat alespoň nějaké „peníze na cestě“. Z každé faktury z lékárny namátkově vyberou nějaký recept pro reklamaci a platbu zadrží, jak dlouho je to jen možné. Nakonec zaplatí, ale pár týdnů se penízky ještě hřejí u pojišťovny.
OŘEZ neboli výpalné
Už celý rok podle lékárníků trvá aktivita zdravotních pojišťoven nazvaná OŘEZ, což je jednoduše snížení fakturované částky za léky vydané na recept o sumu, která odpovídá nějakým dohodám pojišťovny a výrobce o cenách.
Když výrobce takové ujednání nerespektuje, pojišťovna si s tím hlavu ani kasu neláme. Zaplatí všem lékárnám jen tolik, kolik odpovídá oné nedodržené dohodě, přestože úhrada stanovená podle zákona je vyšší a lékárna přesně dodržuje cenovou regulaci. A pojišťovně se to vyplácí. Když jde o stokoruny, žádné malé lékárně se nevyplatí relativně malou částku složitě dohledávat, věnovat čas na pochopení způsobu, jakým pojišťovna k ořezu dospěla, a znovu věc vykázat. Místo toho se skřípěním zubů oželí ztrátu.
Průměrný měsíční ořez na lékárnu byl odhadován na 1200 korun. Pojišťovny tedy mohou měsíčně vybrat 2–3 miliony korun. Některé z nich jen posílí taktiku „peněz na cestě“ a nakonec jsou proplaceny. Zbytek je úspora nebo – jak s oblibou píšou referentky v odpovědích do lékáren – hospodárné využití prostředků. Ale klidně tomu můžeme říkat výpalné.
Zločin bílých límečků
A výpalné, to už je vyšší level malého zlodějíčka, to už je organizovaný zločin. Stejně jako zločin bílých límečků, kam zapadne určitě i široká oblast šedé zóny, jejímž typickým příkladem je pozitivní list VZP. V dubnu jsem v článku „Pozitivní list – negativní IQ“ psal o Omeprazolu 20 mg, tak jen krátké připomenutí: V únoru, kdy se objevily první informace o pozitivních listech, byl na trhu tucet omeprazolů od různých výrobců.
Osm z tohoto tuctu mělo stanovenou úhradu jedné tablety na 6,80 Kč. Naopak 3 výrobky pojišťovny nakupovaly o 35 % levněji, za 4,42 Kč. Přímo se nabízí zařadit do pozitivního listu jeden nebo všechny tři z množiny těch levných. Ale to se nestalo. Nějakým zvláštním řízením osudu se na pozitivní list dostal Helicid (6,80 Kč za tabletu). Součástí tohoto osudu je nějaká dohoda, která VZP zaručila (nebo slíbila) blíže nespecifikovaný zpětný bonus (Amíci tomu říkají clawback), který se zvenku odhadoval asi na 35 % ceny z navýšeného obratu.
Kromě toho, že si někdo vysloužil prémie na straně VZP i na straně generického výrobce, se ten kšeft nejeví moc výhodný. Lékařům se těžko vysvětluje, že mají preferovat ten „levnější“, když na první pohled vypadá o 35 % dražší. A to už vůbec nechci spekulovat nad tím, jestli má zdravotní pojišťovna ty zpětné bonusy jako příjem, který musí vyčerpat na zdravotní péči, nebo jestli si tak buduje nějaký skrytý fond k volnému použití.
„Do pěti let budou naše podniky legitimní.“ (Michael Corleone, Kmotr 2)
Využít každou skulinu
A to už je skutečně vysoká škola. Pojďme o 6 let zpátky, do doby, kdy se psala část šestá zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pamatujete? To se naplánovala správní řízení pro stanovení ceny a úhrady. Také revize jednou za rok a mnohé další. Systém, který se hned na počátku ukázal jako nepříliš pružný. Firmy a především jejich téměř k smrti ulobbovaní zástupci, kteří znají část šestou jako myši ementál, využili každou možnou skulinu, aby se ceny a úhrady držely dost vysoko měsíce a roky za hranicí lhůt správního řízení. A tenkrát, to se to lobbovalo.
A ještě potom v letech, než se lhůta pro celkovou revizi prodloužila ze 12 na 36 měsíců. To bylo tehdy, když odvolání ztratila odkladný účinek. Shodou okolností v době, kdy mohli českoslovenští novodobí Donové Corleonové v sídle firmy na Kypru nad kávou pronést, že do pěti let budou jejich podniky úplně legální.
A znovu se nabízí jako příklad Omeprazol 20 mg.
Ten cenově nevyrovnaný tucet omeprazolů z února totiž konečně prošel revizí. Sice to ještě není úplně hotové, protože se výrobci odvolali, ale odvolání nemá odkladný účinek a od 1. prosince je stanovena úhrada jedné tablety na 2,23 Kč. Kdo by se teď staral o nějakou úplně zcestnou dohodu o pozitivním listu z dubna?
Možná je to jenom náhoda…
Jenže to není všechno. Kdo zná díry v zákoně, dokáže téměř zázraky. A tak k tomu tuctu přibyl ještě Omeprazol Dr. MAX. Mají ho jenom v jedněch lékárnách a Úřad pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) by možná mohlo zajímat, že si je jinam neobjednáte. Jako jediný z omeprazolů má od 1. prosince schválenou úhradu ve výši 4,31 Kč za tabletu. Na balení to dělá rozdíl přes 200 korun; stačí jen motivovat předepisující lékaře, aby buď předepisovali tento, nebo se nebránili nějakým záměnám v lékárnách Dr. MAX.
A jak je to možné? Když znáte systém, víte, že se podáním žádosti v určitém okamžiku vyhnete zařazení do revize. Stačí jen včas nějak získat zevnitř správního orgánu (SÚKL) ty správné údaje. Sice tomu málokdo uvěří, ale možná je to jenom náhoda a příště zase vydělá víc někdo jiný, kdo se umně vyhne revizi. A ať už je to náhoda nebo ne, není na tom nic nezákonného.
“Pojišťovně se však podařilo poprvé v její historii počet pojištěnců udržet. Velký počet pojištěnců byl získán zejména akvizicemi spojenými s projektem elektronických zdravotních knížek a projevil se zde i nový klientsky orientovaný přístup Pojišťovny. Nárůst počtu pojištěnců ve srovnání se Zdravotně pojistným plánem 2010 byl rozhodující pro překročení tvorby Základního fondu zdravotního pojištění i v okamžiku, kdy i za této situace poklesla oproti roku 2009 částka předpisu pojistného z v.z.p. o 1,3% a v porovnání s rokem 2008 dokonce o 1,8%.”
Zdroj: Výroční zpráva VZP ČR 2010 (kapitola 5.1 Základní fond zdravotního pojištění, strana 28).