Kdy by měl člověk vyhledat psychiatra?
Duševních poruch v současném světě přibývá a ne všichni vyhledají odbornou pomoc. Pokud se pro ni rozhodnou, míří nejčastěji za psychologem. Na druhém místě je psychiatr a dále také praktický lékař, který má k dispozici diagnostické postupy pro úzkostné poruchy, depresi a demenci. Veřejnost bohužel stále nerozlišuje mezi psychiatrem a psychologem a problematikou duševního zdraví a duševních poruch. Jsme rádi, že problém duševních poruch se v posledních letech daří částečně destigmatizovat, zvláště oblast běžných neurotických poruch a depresí. I když se deprese často zaměňuje za náročnou životní situaci nebo špatnou náladu. Kritéria pro duševní poruchy jsou samozřejmě jasně dána, i když pacienti nám je trochu kazí. Obecně platí, že pokud smutná nálada, nezájem o běžné koníčky, strachy a úzkosti přetrvávají delší dobu a brání tomu, abychom ráno vstali z postele a šli do práce, je nejvyšší čas vyhledat psychiatrickou péči.
Jste celoživotně věrný zdejší klinice, měl jste štěstí, že jste se ještě mohl setkat se slavným prof. Vladimírem Vondráčkem. Jak na něj vzpomínáte?
V době mého nástupu na kliniku v sedmdesátých letech šéfoval pracovišti prof. Jan Dobiáš a prof. Vondráček ještě stále na kliniku docházel. Byl známý tím, že specificky dbal o své zdraví a vyžadoval po mladých lékařích, aby mu dvakrát týdně měřili tlak a píchali heparin, takže jsem také patřil do jeho ošetřujícího týmu. Prof. Vondráček byl renesanční osobností a jeden z posledních polyhistorů medicíny. Žil lidskou psychikou, uměl o ní krásně vyprávět. Jeho volné přednášky byly v šedesátých letech velmi vyhledávané. Napsal celou řadu knih odborných i knih, které náš obor zpopularizovaly.
Měl pozorovatelský talent a dokázal dobře vnímat a verbalizovat poruchy vnímání a další psychopatologické jevy. Byl také kronikářem doby. Napsal tři díly vzpomínek, což je cenné nejen pro náš obor a medicínu vůbec, ale i pro celou společnost. Měl štěstí, že v době jeho působení vznikaly nové medicínské obory. Stál u začátků lékařské psychologie, psychiatrické sexuologie, dietetiky, toxikologie, psychofarmakoterapie, gerontopsychiatrie.
Co vás vedlo k tomu, že jste se rozhodl napsat knihu Duševní zdraví a životní styl?
V oboru psychiatrie máme základní léčebně-preventivní přístupy. Psychoterapie, psychofarmakoterapie, biologická léčba jsou efektivními nástroji, které řadě lidí zachrání život. Ale podle celosvětového trendu by sem měl patřit ještě čtvrtý sloup – „lifestyle medicine“, což je přístup, s nímž jsem se setkal před několika lety na mezinárodní konferenci v Oxfordu a který se ztotožňoval s mým životním krédem: „helping by doing“. „Lifestyle medicine“ – medicína životního stylu – se v současné době definuje jako léčebná praxe založená na důkazech, která pomáhá přijmout a udržet vzorce zdravého chování, které ovlivňují zdraví a kvalitu života. Hlavními součástmi jsou správná výživa, přiměřená fyzická aktivita, redukce stresu, organizace volného času a sociální podpora. V Oxfordu tehdy zazněla zajímavá přednáška o životním stylu lidí ze střední viktoriánské doby kolem roku 1850. Když se odečetla poporodní úmrtnost, lidé ve Velké Británii se tehdy dožívali přibližně stejného věku jako současní Britové (ženy 73 let, muži 75 let), ale umírali na infekce, následky poranění, z našeho pohledu byli tedy jinak „zdraví“. Dnes umíráme na onkologická, kardiovaskulární a neurodegenerativní onemocnění. Průměrná délka života v posledních desetiletích se u nás velmi prodloužila, zcela jistě se ale neprodloužil průměrný věk v kategorii dožití ve zdraví. Díky medicíně lidé méně umírají na kardiovaskulární choroby a nádory, ale civilizační choroby jako je diabetes nebo demence významně narušují kvalitu života a začínají život zkracovat. Všechny choroby mají jistě genetický základ, ale vliv životního stylu je nezpochybnitelný.
Ve vaší knize uvádíte, že počet duševních poruch mezi lety 2007‒2017 narostl v průměru kolem 13 %. Například deprese u žen se v četnosti dostaly ze 17. místa v roce 1990 na 11. místo v roce 2017. Čím je to způsobeno? Lepší diagnostikou?
Lidstvo se vypořádalo se spoustou onemocnění, jiná onemocnění, jako například neuropsychiatrická, tak logicky dostala nový prostor. Klasifikace duševních poruch se možná změnila a diagnostických „škatulek“ přibylo více, než je žádoucí. Nárůst duševních poruch je ale fakt, který dokládá celá řada epidemiologických studií vyšetřujících velké vzorky populace. Podle studie Global Burden of Deasese (globální zdravotní zátěž), kterou jste na začátku citovala, a která od 90. let 20. století měří negativní vliv různých zdravotních poruch na lidskou společnost pomocí indexu DALY (disability-adjusted life-years – roky života ztracené předčasným úmrtím nebo vlivem závažné nemoci), dochází v posledních letech k nárůstu nepříznivého vlivu častějších duševních poruch. Životní styl v tom jistě hraje podstatnou roli. Viktoriánský člověk byl zvyklý manuálně pracovat, chodil pěšky, málo topil, jedl doma vypěstovanou zeleninu a mořské ryby, neznal konzervované jídlo, málo solil a alkohol konzumoval jen střídmě. My sedíme u počítačů, jezdíme autem, na koníčky máme málo času, stále se něčím trápíme, rozpadají se tradiční hodnoty. Najednou není čeho se chytit, což je jistě faktor, který přispívá k většímu počtu duševních poruch.
A proč roste deprese u žen?
Roste u můžu i u žen, ale žen s depresí bylo vždycky více. Obecně platí, že ženy externalizují a muži internalizují. Žena si spíše přizná, že má potíže a jde se poradit. Muž problémy drží v sobě, odbornou pomoc často ani nevyhledá. Je známým faktem, že sebevražedných pokusů je několikanásobně více u žen než u mužů, za to u mužů je vyšší procento dokonaných sebevražd. Za nejrizikovější období u žen se považují poporodní a perimenopauzální období, kdy dochází k velkým změnám hormonálního zásobení. Důležité jsou také sociologické faktory a proměna rolí ve společnosti.
O prevenci, změně životního stylu slyšíme neustále. Jak tyto obecné informace lépe předávat, aby dopadly na úrodnou půdu?
Platí pořád to stejné, co říkal již Hippokrates, že medicína je potrava a pohyb. Efektivní by mohlo být využití nových komunikačních technologií. Jsou velkým trendem individualizované zdravotní péče a jistě půjde běžně propojit informace o zdravotním stavu člověka s jeho genetickou informací a charakteristikami životního stylu. Kdo bude mít zájem o sebe pečovat, odborníci mu dokážou velmi individuálně poradit, co by měl a neměl dělat. A bude mít velkou šanci, aby žil déle ve zdraví.
Dá se preventivně zabránit duševnímu onemocnění?
Viktoriáni měli duševních onemocnění několikanásobně méně, takže se dá usuzovat, že ano. Na druhou stranu je také potřeba normálně žít a nejen úzkostlivě dodržovat diety a všechna opatření. Protože bychom se rázem dostali do opačného extrému. Prof. Hana Papežová, která se u nás na klinice zaměřuje na poruchy příjmu potravy, také nemá ráda, když se o dietách a hubnutí příliš mluví. Vždycky se totiž najde určité procento lidí s genetickou dispozicí, kteří se tímto problémem začnou nadměrně zabývat. A to platí i u konzumace alkoholu. Celosvětové epidemiologické studie říkají, že pravděpodobnost, že někdo během svého života onemocní jednou z duševních poruch, je asi 30 %, americké studie uvádějí až 50 %. Lze tedy předpokládat, že třetina obyvatel České republiky bude mít někdy v budoucnu duševní poruchu, což je obrovský počet lidí, který žádný zdravotnický systém nemůže zvládnout. Některé problémy budeme tedy muset řešit svépomocí na základě informací čerpaných z internetu, knih a kontaktu s odborníky. Ale vždy bude existovat menší část, která bude potřebovat odbornou péči.
Jak prospěšný je fyzický pohyb pro prevenci duševních poruch?
Jedná se o jeden ze sloupů „lifestylového“ přístupu ke zdraví. Máme k dispozici různé studie, které měří, jestli je pravděpodobnost onemocnění depresí u těch, kteří se hýbou, menší než u fyzicky méně aktivních lidí a ukazuje se, že lidé bez jakéhokoli pohybu jsou více ohroženi depresí nebo demencí. Rád ve zkratce cituji dánskou prospektivní studii Copenhagen City Heart Study, která sleduje životní styl zhruba 10 tisíců Dánů a jejich onemocnění během takřka 30 let. Kromě jiného se studie zajímá o jejich pohybovou aktivitu a vyplývá z ní, že lidé, kteří se věnují nějakému sportu, žijí delší dobu. Dokonce zde najdeme roztřídění podle druhů jednotlivých aktivit a ti, co se věnují například tenisu, žijí zhruba o deset let déle, než ti, kteří nedělají nic. Takže celý den u počítače, cesta autem domů a opět sezení u televize rozhodně našemu duševnímu zdraví neprospívá.
Vidíte v nových technologiích hrozbu? Jak proměňují z vašeho pohledu vnímání a chování lidí?
Informační technologie jsou bezvadná věc. Kdo je odmítá, tak se ze společnosti vyřazuje, a ten, co sedí 12 hodin v kuse u počítače a nemá čas na jiné věci, se vyřazuje také. Opět platí, že všechny extrémy škodí. Lidstvo s alkoholem žije dlouho a období prohibic nikdy společnostem nic dobrého nepřineslo, jen se lépe dařilo černému trhu. Život má být pestrý a informační technologie do něj patří, proto by bylo nerozumné se jim bránit nebo je zakazovat. Pokud se stanou návykovými, můžeme opět debatovat o genetických dispozicích.
Rád hovoříte o „lifestyle medicine“ a „lifestyle psychiatry“. Myslíte, že se tomuto přístupu věnuje na lékařských fakultách, případně v rámci postgraduálního vzdělávání dostatek prostoru?
Určitě zatím ne. O medicíně životního stylu se debatuje teprve od konce minulého století. Hodně se této problematice věnují v Austrálii nebo Spojených státech a do Evropy už to také přichází. Učebnic medicíny životního stylu je celá řada. O „lifestyle psychiatry“ vyšla letos v létě první přehledná kniha, kterou vydala Americká psychiatrická společnost. Jsem rád, že ji budeme mít brzy i u nás.
Myslíte si, že vzhledem k nárůstu duševních poruch už neplatí, že by psychiatrie byla okrajovým oborem medicíny?
Obávám se, že to platí stále. Možná se přístup k psychiatrii trochu zlepšuje vzhledem k tomu, kolik lidí trpí Alzheimerovou demencí či depresí a kolik jich v budoucnu ještě trpět bude, což jistě souvisí i s rostoucími náklady na zdravotní péči. Ale pořád není postavení oboru takové, jaké by si zasloužil a jaké bych si přál.
Co nás vzhledem k nezdravému životnímu stylu může v 21. století potkat? Jakým výzvám psychiatrie čelí?
Nejčastějším pacientem je pacient s neurotickou poruchou. Největší nárůst zaznamenáváme v oblasti afektivních poruch – depresí a demencí. Medicínské výzvy psychiatrie jsou veliké. Mění se struktura našich pacientů, kteří jsou více nemocní. Trpí diabetem, aterosklerózou a onkologickými chorobami a duševní onemocnění je doplňují. I v našem oboru budeme více pracovat s technologiemi, které pomáhají v diagnostice. Stále se zpřesňuje zobrazení mozku. Jediné, na co budeme v dalších letech narážet, jsou vysoké náklady. Péče bude stále hůře financovatelná. Bude tedy stále důležitější dokázat správně vytřídit, které potíže se dají zvládnout jednoduše, jen na základě práce s informacemi. V tomto přístupu hraje velkou roli kontakt mezi lékařem a pacientem, který by nikdy neměl zmizet. Pokroky medicíny jsou obrovské, ale pokud s pacientem nebudeme mluvit, léčba nikdy nemůže být úspěšná.
Máme dostatek psychiatrů?
Každý obor si stěžuje, že má málo odborníků, ale když porovnáme počet psychiatrů s ostatními zeměmi, jsme na tom relativně dobře. Nejvíce chybějí dětští psychiatři, což asi není způsobeno tím, že by se oboru nikdo nechtěl věnovat. Bylo to dáno vzdělávacím systémem. V minulosti byla cesta k odbornosti velmi složitá a zdlouhavá. Lékaři se dětem mohli věnovat až po té, co se specializovali na dospělé pacienty. Vzdělávání trvalo třeba i deset let, což všechny odrazovalo. V současnosti je to jinak a příprava na dětskou psychiatrii může běžet už od začátku. Ale bude ještě chvíli trvat, než lékaři projdou novým systémem vzdělávání do praxe. Jistě by psychiatrů mohlo být víc, ale víc by také mělo být dalších odborností ‒ psychoterapeutů, ergoterapeutů, dietologů či specializovaných zdravotních sester.
Jak by měla vypadat struktura psychiatrická péče? Jste spokojen se změnou přístupu státu a s přechodem z institucionalizované k ambulantní péči?
Česká psychiatrie vznikala na začátku 20. století a spočívala ve vybudování velkých psychiatrických léčeben, které byly postaveny mimo centra, v pražských Bohnicích, Horních Beřkovicích, Dobřanech a podobně. Z hlediska péče o lidi s duševními poruchami to byl jistě velký pokrok. Tato lůžková zařízení mají stále svoje místo a budou dále existovat, i když je potřeba je zmenšit, zmodernizovat a zkvalitnit. V současnosti se mění přístup v tom, že by pacienti neměli chodit za péčí, ale péče naopak za nimi. Jde o zkušenosti z druhé světové války nebo z válek z Vietnamu nebo v Koreji, kdy se zjistilo, že je mnohem efektivnější, když psychiatr nebo psycholog jde přímo za nemocným, než když vojáka s duševním onemocněním odvezli do nějakého vzdáleného zařízení. Zrodila se tak myšlenka komunitní péče s definovanou strukturou psychiatrické, psychologické a rehabilitační péče a sociální pomocí, kterou podporují aktuálně konstituovaná Centra duševního zdraví. Vznikají i akutní psychiatrická lůžka ve všeobecných nemocnicích, aby psychiatričtí pacienti dostali komplexní péči a nemuseli být převáženi z místa na místo. Tento celosvětový trend extramurální péče už v České republice částečně existuje. Nejde o systém, který by šetřil peníze, ale představuje daleko kvalitnější péči. Nejradikálněji to pojali v Itálii, kde parlament ze dne na den rozhodl, že se zruší všechna psychiatrická lůžka, což byl nesmysl.
Jak by se měli zdravotníci chránit před syndromem vyhoření?
Tomuto problému se velmi věnují ve Spojených státech, protože si dokážou spočítat, že když lékař není v dobré psychické kondici, dělá více chyb, které odnese pacient a které poškodí nemocnici. Nejde jen o lékaře, ale i velké korporace. Autoři některých studií tvrdí, že jeden dolar investovaný do preventivních programů přinese do systému tři dolary. Lékaři mají výhodu, že dokážou lépe nahlédnout na svůj zdravotní stav a i statistiky dokazují, že méně často umírají na běžné choroby. Jde však o rizikovou skupinu, kde je vyšší procento sebevražd. Lékaři, často v prestižních funkcích, si jen obtížně přiznávají, že trpí třeba depresivní poruchou. Proto existuje řada preventivních programů, které se snaží předcházet syndromu vyhoření nebo psychiatrické morbiditě. Spočívají v banálních věcech, například v pravidelném setkávání s kolegy při pracovních debatách nebo sportovních aktivitách. Americký úřad pro prevenci chorob uvádí, že zdravotním minimem jsou dvě a půl hodiny sportovních aktivit týdně. I my na klinice jsme vytvořili psychologickou poradnu pro pracovníky VFN, kam se mohou přijít anonymně poradit. Všichni zaměstnavatelé by si měli více vážit kvalitních zaměstnanců, aby jim zcela vysílení a demotivovaní neodcházeli.
Pavlína Perlíková,
šéfredaktorka časopisu Zdravotnictví a medicína