Katetrizační lčba infarktu myokardu

26. 11. 2002 0:00

Prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc.

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, III. interní-kardiologická klinika

Klíčová slova

perkutánní koronární intervence • balónková angioplastika • intrakoronární stent • trombolýza • primární PCI • záchranná PCI • antitrombotická léčba

Perkutánní koronární intervence (PCI). Tento termín v posledních letech postupně nahrazuje dosud hojně užívaný starší výraz perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA). Pod PCI rozumíme jakoukoli katetrizační intervenci na věnčitých tepnách. Balónková angioplastika je nejstarší metodou. První na světě ji provedl Andreas Grüntzig v roce 1977 v Curychu. Paradoxní je, že jeho první pacient je stále naživu a daří se mu dobře, zatímco dr. Grüntzig tragicky zahynul ve vlastním letadle. Metoda spočívá v zavedení balónku do zúženého místa v tepně a jeho nafouknutí tekutinou (směs fyziologického roztoku a kontrastní látky) na tlak 4–20 atmosfér a na zevní průměr stejný, jako má tepna ve svém zdravém sousedním segmentu. Při každé angioplastice je samozřejmě drobně narušen endotel (mikrodisekce). Princip efektu angioplastiky se někdy přirovnává k efektu otisku boty v mokrém sněhu: ateromové hmoty jsou většinou tvarovatelné a tvar, do něhož jsou stlačeny balónkem, zachovávají i po jeho vytažení.

Balónková angioplastika sama o sobě (bez stentu) má okamžitý úspěch (odstranění stenózy) přibližně v 90 %, asi v 5 % se nepodaří balónek (či vodící drátek) do postiženého místa zavést a v 5% po balónkové dilataci vznikne velká disekce, která hrozí úplným uzávěrem tepny a rozvojem infarktu jako komplikace výkonu. Ještě větší problém však představuje tzv. restenóza, tj. návrat zúžení ve stejném místě. K restenóze dochází v průběhu 3–4 měsíců po balónkové angioplastice u 30 % nemocných s původně úspěšnou angioplastikou. Pokud efekt angioplastiky přetrvává dobrý i po 6 měsících, stává se tento úspěšně dilatovaný segment koronární tepny do budoucna naopak nejstabilnější částí tepny: restenóza po více než půl roce již nehrozí a plát se zde zhojil tak, že riziko vzniku akutního uzávěru (infarktu) v tomto místě v budoucnu je téměř nulové. (Nemocný může samozřejmě prodělat infarkt vzniklý v jiném místě koronárních tepen.) Výsledky balónkových angioplastik podstatným způsobem zlepšilo zavedení intrakoronárních stentů do praxe v roce 1994. První stent sice implantoval již v roce 1987 Ulrich Sigwart (opět to bylo ve Švýcarsku), avšak teprve zavedení ticlopidinu jako standardní antitrombotické léčby po implantaci stentu (1994) umožnilo obrovský rozmach této metody(21–29). Dnes je 70–90 % angioplastik provázeno implantací stentu, moderní stenty lze dokonce zavádět i bez predilatace balónkem – tzv. primoimplantací. Stenty snížily riziko komplikací z 5 % na cca 1 % a riziko restenózy ze 30 % na 15–20 %. Velmi nadějné „drug – eluting“ stenty, uvolňující lék inhibující restenózu, jsou ve fázi klinického zkoušení a zdá se, že riziko restenózy dále snižují. Stenty tím, že poskytují intervenčním kardiologům 99% jistotu, že nedojde k závažné komplikaci výkonu (akutnímu uzávěru tepny), dovolily rozmach PCI i do dříve zapovězených míst – např. takto lze dnes ošetřit i stenózu kmene levé věnčité tepny (což bylo donedávna ještě absolutní kontraindikací výkonu).

Dnes tedy pod termínem PCI rozumíme nejčastěji primoimplantaci stentu, event. balónkovou angioplastiku s následnou implantací stentu, event. samotnou balónkovou angioplastiku. Ostatní metody (rotablace, aterektomie, laser aj.) se v praxi neosvědčily: mají více akutních komplikací i více restenóz než balónková angioplastika se stentem. Přesto koncept „debulking“, tj. odstranění aterosklerotických hmot z tepny (místo jejich pouhého roztlačení), má stále mnoho principiálních zastánců a nelze vyloučit, že budoucí rozvoj techniky jej ještě někdy rehabilituje. V současné době však tyto metody své místo v praxi nemají.

Rozhodování o způsobu reperfúzní léčby (primární PCI nebo trombolýza) u infarktu myokardu s elevací ST (STEIM)

a) Nemocnice bez intervenční kardiologie

Princip rozhodování vychází z následujících skutečností:

primární PCI zprůchodní v průměru 90 % uzavřených koronárních tepen (na špičkových pracovištích 95 %, na začínajících nebo málo aktivních pracovištích 80–85 %);

trombolýza (v jakékoli formě) zprůchodní kolem 50–60 % uzavřených tepen;

primární PCI docílí reperfúze za 20–45 minut od začátku výkonu;

trombolýza docílí reperfúze za 30–90 minut po zahájení;

trombolýza je nejúčinnější v prvních 3 hodinách infarktu (kdy trombus je ještě malý, fragilní a lépe „rozpustitelný“ a kdy nemocný profituje z rekanalizace nejvíce), poměr efekt/riziko mezi 3.–12. hodinou infarktu je již podstatně méně příznivý (účinnost klesá, riziko zůstává stejné);

primární PCI má stejně vysokou úspěšnost v docílení reperfúze po celých prvních 12 hodin rozvoje infarktu (samozřejmě klinická úspěšnost odpovídá – byť v menší míře než u trombolýzy – délce trvání ischémie).

Rozhodování na úrovni nemocnice bez intervenční kardiologie je tedy v podstatě rozhodování mezi okamžitou léčbou s menší nadějí na úspěch (trombolýza) a oddálenou léčbou s vysokou nadějí na úspěch (PCI). Velká časová ztráta (např. 2 hodin) transportem na primární PCI může být pro nemocného osudová v prvních třech hodinách infarktu a naopak může mu zachránit život v pozdější fázi vývoje infarktu.

Kdy indikovat okamžitý převoz nemocného z primární nemocnice na intervenční kardiologické pracoviště k okamžité PCI? Za jasné indikace k transportu nemocného na okamžitou PCI lze považovat zejména:

IM s elevacemi ST či raménkovým blokem u nemocného s kontraindikacemi trombolýzy (provedení PCI počínající kardiogenní šok či srdeční selhání v průběhu akutního infarktu (Ve všech těchto případech je nutno zajistit okamžitý transport tak, aby PCI byla zahájena co nejdříve (transport by měl být zahájen do 20–30 minut od indikace).

U nemocných s elevacemi ST a s kontraindikací trombolýzy je absolutní indikace k transportu na primární PCI. Neposkytnutí reperfúzní léčby kvůli kontraindikaci trombolýzy je nutno považovat za chybu.

b) Nemocnice s intervenční kardiologií

V nemocnici s intervenční kardiologií je používání trombolýzy v léčení IM s elevacemi ST již nutno považovat za nepřípustné, neboť účinnější metoda (PCI) je dostupná ve srovnatelném čase. Pracoviště, provádějící primární PCI, musí splňovat následující podmínky:

čas „dveře–balónek“ ve všech případech 100 PCI (včetně elektivních),

centrum provádí ročně > 300 PCI (včetně elektivních),

technická úspěšnost primárních PCI je > 90 %,

mortalita IM ošetřených primární PCI je

Primární (přímá, direktní) PCI

Primární (přímá, direktní) PCI je definována jako urgentní PCI infarktové tepny v prvních 12 hodinách bez předchozí trombolýzy. Její indikace jsou shodné s indikacemi trombolýzy (akutní IM s elevacemi ST či s čerstvým raménkovým blokem v prvních 12ho dinách od začátku příznaků). Nemá žádné kontraindikace (jediná výjimka: disekce aorty). Na pracovišti provádějícím rutinně v dostatečném počtu koronární angioplastiky (v rukou zkušeného intervenčního kardiologa) je nepochybně nejefektivnější léčebnou metodou akutního IM (Obr. 1). Technická úspěšnost primární PCI (definována jako obnovený průtok TIMI-3 a reziduální stenóza

Záchranná primární perkutánní koronární intervence („rescue“ PCI)

Záchranná („rescue“) PCI je definována jako urgentní intervence bezprostředně po neúspěšné trombolýze, tj. PCI infarktové tepny, která zůstává uzavřená navzdory dokončené infúzi trombolytika. Je indikována tam, kde je reálné očekávat katetrizační reperfúzi do 12 hodin od začátku obtíží za předpokladu, že bolesti a elevace ST dále trvají za 30 minut po podání trombolytika. Nemá smysl o ní uvažovat, pokud by byla zahajována až kolem 12. hodiny od začátku potíží. Mortalita nemocných léčených rescue PCI je z podstaty vysoká: jedná se o rozsáhlé IM s dlouhotrvající ischémií (čas „bolest–telefon“ + čas „telefon–nemocnice“ + čas „dveře– –jehla“ + čas trombolýzy + čekání na její efekt + transport na PCI + provedení PCI). Přesto, pokud se stihne provedení PCI ještě před dokončením nekrózy, nemocný z výkonu profituje.

Antitrombotická léčba před a po intervenci

Farmakologická příprava na primární PCI: každý nemocný indikovaný k primární PCI by měl dostat Aspirin (s výhodou intravenózně, ale možné jsou i perorální preparáty) a bolus heparinu v dávce 150 j./kg váhy. Prospěšné (ale velmi nákladné) je i nitrožilní podání abciximabu. Pro jiné účinné léky blokující GB IIb/IIIa receptor – eptifibatid a tirofiban – účinnost v této indikaci dosud nebyla prokázána (předpokládá se ale podobný efekt). Otázka podání trombolytika před transportem na PCI není dosud jednoznačně zodpovězena. Ihned po trombolýze (bez čekání na její efekt) již nelze mluvit o primární PCI, nejedná se ale ani o klasickou „rescue PCI“ (ta bývá indikována až při známkách přetrvávající ischémie po neúspěšné trombolýze, a tudíž provedena s podstatně větším zpožděním). Nejvhodnějším termínem pro PCI okamžitě navazující na trombolýzu je asi „facilitovaná PCI“ (farmakologicky usnadněná). Dosud publikovaná data svědčí však s výjimkou jedné studie spíše proti této možnosti.

Farmakologická léčba po primární PCI: standardní postup spočívá v odeznění účinku heparinu během několika hodin po intervenci, při poklesu APTT pod 45–50 sekund následuje vytažení zavaděče z tepny. Po přiložení komprese se pokračuje v podávání nízkomolekulárního heparinu v terapeutické dávce podle váhy po dobu 2–3 dnů. Současně nemocný dostává Aspirin a ticlopidin v dávce 2krát 250 mg denně nebo clopidogrel v dávce 75 mg denně per os. Aspirin se podává trvale, ticlopidin (či clopidogrel) ukončujeme po 4 týdnech od intervence. U nemocných bez stentu není ticlopidin (clopidogrel) nutný.

Před PCI musí být nemocný s infarktem léčen Aspirinem a heparinem. Pokud má recidivující či přetrvávající stenokardie (zvl. při infarktu bez elevací ST), musí heparin dostávat až do revaskularizace, jinak by hrozil rozvoj infarktu v důsledku „rebound“ hyperkoagulace po vysazení heparinu. Vhodné je i podávání blokátorů destičkového receptoru GP IIb/IIIa nebo příprava clopidogrelem. Po PCI stačí zpravidla clopidogrel (či ticlopidin) po dobu 1měsíce (jen u nemocných s implantovaným stentem) a Aspirin u všech nemocných dlouhodobě. Při intoleranci Aspirinu je alternativou pro dlouhodobou léčbu právě clopidogrel, event. ticlopidin. Oba tyto léky jsou stejně účinné (tj. o něco účinnější než samotný aspirin), nevýhodou ticlopidinu je cca 1% riziko závažné neutropenie a cca 2% riziko závažného exantému. Hlavní nevýhodou clopidogrelu je cena, která je asi 100krát vyšší než cena Aspirinu. V České republice někdy podávaný indobufen v této indikaci není účinný a jeho podávání po PCI není oprá vněné.

1. TOPOL, EJ., (Ed.), Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia : W. B. Saunders Company, 1990.

2. BRAUNWALD, E., ZIPES, DP., LIBBY, P., (Eds), Heart Disease. 6th ed. Philadelphia : W. B. Saunders Company, 2001.

3. MEYER, J., MERX, W., DORR, R., et al. Succes ful treatment of acute myocardial infarction shock by combined percutaneous transluminal coronary recanalization and percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J, 1982, 103, p. 132–138.

4. HARTZLER, GO., RUTHERFORD, BD., MCCONNAY, DR., et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty with and without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J, 1983, 106, p. 965–973.

5. ZIJLSTRA, F., DE BOER, MJ., HOORNTJE, JCA., et al. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1993, 328, p. 680–684.

6. GRINES, CL., BROWNE, KF., MARCO, J., et al. A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarc tion. N Engl J Med, 1993, 328, p. 673–679.

7. GIBBONS, RJ., HOLMES, DR., REEDER, GS., et al. Immediate angioplasty compared with the administration of a thrombolytic agent followed by conservative treatment for myocardial infarction. N Engl J Med, 1993, 328, p. 685–691.

8. The Global Use of Strategies to Open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (GUSTO IIb) angioplasty substudy inves tigators. A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plaminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1997, 336, p. 1621–1628.

9. STONE, GW., GRINES, CL., O’NEILL, WW. Primary coronary angioplasty versus thrombolysis. N Engl J Med, 1997, 337, p. 1168–1169.

10. CHRISTIAN, TF., O’KEEFE, JH., DEWOOD, MA., et al. Intercenter variability in outcome for patients treated with direct coronary angioplasty during acute myocardial infarction. Am Heart J, 1998, 135, p. 310–317.

11. WEAVER, WD., SIMES, RJ., BETRIU, A., et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. JAMA, 1997, 278, p. 2093–2098.

12. ZIJLSTRA, F., BEUKEMA, WP., VAN’T HOF, AWJ., et al. A randomized comparison of primary coronary angioplasty with thrombolytic therapy in low risk patients with an acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1997, 29, p. 908–912.

13. VAN’T HOF, AWJ., LIEM, A., SURYAPRANATA, H., et al. Clinical presentation and outcome of patients with early, intermediate and late reperfusion therapy by primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J, 1998, 19, p. 118–123.

14. LIEM, AL., VAN’T HOF, AWJ., HOORNTJE, JCA., et al. Influence of treatment delay on infarct size and clinical outcome in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. J Am Coll Cardiol, 1998, 32, p. 629–633.

15. ZIJLSTRA, F., HOORNTJE, JC., DEBOER, MJ., et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1999, 341, p. 1413–1419.

16. NUNN, CM., O’NEILL, WW., ROTHBAUM, D., et al. Long-term outcome after primary angioplasty: report from the PAMI-I trial. J Am Coll Cardiol, 1999, 33, p. 640–646.

17. BERGER, PB., ELLIS, SG., HOLMES, DR., Jr., et al. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the GUSTO-IIb trial. Circulation, 1999, 100, p. 14–20.

18. ITO, H., KUBOTA, I., YOKOYAMA, K., et al. Angioplasty but not thrombolysis improves short-term mortality of acute myocardial infarction. A multicenter survey in Yamagata, Japan.

19. KINN, JW., O’NEILL, WW., BENZULY, KH., et al. Primary angioplasty reduces risk of myocardial rupture compared to thrombolysis for acute myocardial infarction. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42, p. 151–157.

20. GIBSON, CM., CANNON, CP., GREENE, RM., et al. Rescue angioplasty in the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) 4 trial. Am J Cardiol, 1997, 80, p. 21–26.

21. VERMEER, F, OUDE OPHUIS, AJ., VD BERG. EJ., et al. Prospective randomized comparison between thrombolysis, rescue PTCA, and primary PTCA in patients with extensive myocardial infarction admitted to a hospital without PTCA facilities: a safety and feasibility study. Heart, 1999, 82, p. 426–431.

22. WIDIMSKÝ, P., GROCH, L., ŽELÍZKO, M, et al. Multicenter randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs. immediate thrombolysis vs. combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The PRAGUE Study. Eur Heart J, 2000, 21, p. 823–831.

23. WIDIMSKÝ, P., DVOŘÁK, J., SLÁDKOVÁ, T., et al. Koro nární angioplastika bez přímého chirurgického „stand by“: zkuše nosti s 310 nemocnými, hodnocení výsledků digitální kvan titativní koronaro grafií a intra koronárním Dopplerem. Cor et Vasa, 1995, 37, 4, s. 224– 229.

24. WIDIMSKÝ, P. Rekanalizace koronární tepny při akutním infarktu myokardu: trombolýza v nemocnici vs. prehospitalizační trombolýza vs. primární koronární angioplastika. Cor et Vasa, 1995, 37, č. 5, s. 306–310.

25. WIDIMSKÝ, P., DVOŘÁK, J., JIRMÁŘ, R., et al. Akutní koronární angioplastika v léčbě infarktu myokardu a těžké nestabilní anginy pectoris. Výsledky za první rok non-stop provozu katetrizační laboratoře. Cor et Vasa, 1997, 39, č. 5, s. 267–275.

26. BUDĚŠÍNSKÝ, T., WIDIMSKÝ, P., DVOŘÁK, J., LISA, L. Transport nemocných s akutním infarktem myokardu ke koronární angioplastice. Cor et Vasa, 1998, 40, č. 7, s. 368 –369.

27. WIDIMSKÝ, P., ASCHERMANN, M. Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris. I. část: Doporučení k přednemocniční a nemocniční diagnostice a léčbě akutního infarktu myokardu. Cor et Vasa, 1998, 40, K47– K56.

28. WIDIMSKÝ, P., GROH, L., ASCHERMANN, M., et al. Transport for primary PTCA: Results of the pilot phase of the „PRAGUE“ study - a national multicenter randomized study on patients with acute myocardial infarction presenting to community hospitals. Circulation, 1998, 98, no. 17, abstr. suppl. I-771.

29. WIDIMSKÝ, P. Pharmacological versus catheter-based reperfusion: What is present state of the art? Eur Heart J, 2001, Suppl. C, vol. 3, C47–C54.

e-mail:widim@fnkv.cz

Krátký pahýl tromboticky uzavřené pravé koronární tepny při akutním infarktu spodní stěny levé komory

Po podání Aspegicu a Heparinu a po průchodu intrakoronárního tenkého vodícího drátu skrze trombotický uzávěr se periferie tepny již plní, ale v místě trombotického uzávěru je ještě patrné zúžení kontur (stenóza) a projasnění v lumen (trombus)