Kazuistika Zdraví.Euro.cz
Dysfázie je porucha, která má mnoho různých podob i stupňů. Její základní příčinou je vždy odlišná funkce nervového systému (ať už nezralost nebo neurologický nález různého typu), nejčastěji označovaná jako ADD nebo ADHD. Způsobuje opoždění vývoje řeči a následné potíže s gramatikou, slovní zásobou, stavbou věty, projevuje se i specifickou poruchou výslovnosti. Průvodními znaky jsou často i výchovné problémy.
Zejména tzv. percepční dysfázie, kdy je postiženo především vnímání a rozumění řeči, je často zaměňována za jiné diagnózy a utrápení rodiče se pak musí vyrovnat s podezřením na autismus a nebo poruchy psychiatrické. Je pravda, že zejména u malých dětí kolem 3-4 let je někdy diferenciální diagnóza tvrdým oříškem.
Logopedická terapie je vždycky náročná – na čas, trpělivost, znalosti a zkušenosti, i na množství pomůcek. Při dobré spolupráci s rodinou a včasně zahájené terapii lze ale dosáhnout velmi dobrých výsledků.
„Malý tyran“
Ohlášený byl chlapec s opožděným vývojem řeči, posílali ho z neurologie. Trochu nápadný byl jeho věk – jen 2 roky a 3 měsíce. Předpokládala jsem proto, že uděláme jen základní instruktáž o rozvoji řeči. Ale všechno bylo jinak.
Přišel s oběma rodiči a při mém prvním pokusu o seznámení sebou hned za dveřmi plácl na zem a začal usilovně brečet. Házel sebou a mlátil hlavou do země. Překvapeně jsem se dívala na rodiče, se kterými to ani nehnulo – jen konstatovali „tohle nám dělá doma pořád“.
Podložila jsem mu hlavu bundičkou a požádala jsem rodiče, aby si ke mně sedli a snažili se dítě jen sledovat – nechlácholit, nepřesvědčovat, prostě nechat křičet.
Anamnéza byla za těchto okolností poměrně stručná – první dítě z rizikového udržovaného těhotenství, ale porod v termínu, hlavičkou. Chodil od 9 měsíců, do věku 2 roky a 3 měsíce byl poměrně dost nemocný - laryngitidy, opakovaně reflux.
Protože neměl zájem o komunikaci, poslal ho pediatr na foniatrii. V poslední době začal být i agresivní, kopal a kousal matku. Z foniatrie ho poslali na vyšetření kmenových evokovaných odpovědí, protože byl nevyšetřitelný - jen s dětskou sadou hraček reagoval i na slabší zvuky.
Sluch se pomocí BERA ukázal v normě. Zároveň ho poslali na dětskou psychiatrii. Na doporučení své známé se rodiče octli na mém pracovišti - poslední pokus, než se obrátí na psychiatra.
Během sběru dat maminka statečně odolávala puzení dítě chlácholit. Po 7 a půl minutách se chlapec posadil a přestal křičet. Utřeli jsme mu nos a nabídli hračky. Využila jsem jeho zájem k nácviku „prosím“ – jen gestem. Nechápavě na mě koukal, proto jsem mu třela ruce o sebe a sama slovně „prosila“.
Když ukazoval na další hračku, už jsem chtěla aspoň náznak gesta. Následoval další záchvat vzteku – tentokrát už jen 5 a půl minuty.
Situace se opakovala ještě dvakrát, poslední záchvat už trval jen kolem půl minuty. Naštěstí chlapečka zaujala točící židle – byl ochoten si o „kolo kolo“ říct gestem „prosím“, a respektoval nene, když lezl na skříňku nebo jinam. Na konci lekce si klidně hrál na podlaze s mašinkou.
Jak dál
Dohodli jsme se na základních pravidlech – velmi jednoduché pokyny typu „dej“, „nene“, „jdeme papat“, apod., žádné vysvětlování proč. Žádnou televizi, ani krátké pohádky – byl to dosud jediný způsob, jak mít chvilku klid, takže čas u TV denně překračoval dvě hodiny.
Vysvětlili jsme si princip kyvadla a některé další výchovné zásady, vycházející z biologie učení. Potěšil mě záblesk zájmu v očích otce, který se dosud díval značně skepticky. Dohodli jsme se i na tom, že proberou s lékařem medikaci kvůli přerušovanému spaní.
Po pár dnech maminka volala nadšená – když dítě začne řvát, udělá čelem vzad, dítě vcucne slzy a udělá „prosím“ rukama.
Po čtvrt roce hodně přibylo napodobivého žvatlání, které nahrazovalo snahu o delší sdělení, objevovala se první slova. Byl odpočatý, protože vlivem slabých léků na přírodní bázi dobře spal. Situacím už velmi dobře rozuměl – když se např. počural, sundal si punčocháče a hodil je do nočníku.
Dozvěděla jsem se i další podrobnosti z rodinné anamnézy – tatínka totiž jeho matka dala ve dvou letech do jeslí, protože „to nezvládla“.
Autismus vyloučen
Slov přibývalo, ale potvrdilo se moje podezření na zvětšenou nosní mandli. Maminka sdělila, že ji má velkou už od roka, ale údajně jim řekli, že do 3 let se neodstraňuje a sluch je v pořádku.
Zařídila jsem adenotomii na jiném pracovišti – a po jejím odstraněný byl chlapec „jako vyměněný“. Dobře spal i bez medikace, byl hodný, začal hodně opakovat, ve věku 3 roky byl ve dne už bez plen. Psycholog konečně zcela vyloučil autismus.
Po 10 měsících péče jsem se také dozvěděla, že se změnou chování dítěte byla zažehnána těžká manželská krize pro výchovné neshody, tatínek si konečně syna užívá, mazlí se spolu a pojedou na týden sami na chalupu.
V chování dítěte se stále objevovaly tendence trucovat i prosazovat se, občas sebou ještě hodil na podlahu, ale po klidném konstatování „ Matýsek hajá“ ho to rychle přešlo.
| VZDĚLÁVÁNÍ NELÉKAŘŮ Za prezentaci na webu Zdraví.Euro.cz lze získat kreditní body.více informací ZDE |
Kolem tří let nastoupil do MŠ, aby si maminka mohla trochu odpočinout, přece jen byla péče o neklidné dítě hodně náročná. Zvykl se bez problémů.
Po roce jsme mohli s čistým svědomím odmítnout diagnostický pobyt na psychiatrii – u lékaře totiž reagoval ještě nepřiměřeně na bílý plášť, ale doma už byla situace normalizovaná, hlídali ho bez problémů i prarodiče.
Úspěšné zvládnutí situace
Dnes jsou mu 3 roky a 4 měsíce, miluje knížky a obrázky a rychle dohání řečový deficit. Výchovně nejsou větší problémy než je běžné. Rodina byla seznámena s jistým rizikem vývojové koktavosti , vzhledem k rychle se měnící řeči, i se základními preventivními opatřeními. V mateřské škole patří k dětem, které jsou „dávány za vzor“ - poprosí, poděkuje, nezlobí.
Zpětně hodnoceno nešlo ani o psychiatrickou diagnózu, ani o autismus, ani o primárně výchovné problémy.
| Další články z oboruPEDIATRIE |
Snad vlivem rizikového těhotenství a možná i dědičně si dítě přineslo na svět hodně dráždivou nervovou soustavu, ve velmi raném věku bylo hodně nemocné a tím i trochu rozmazlené. S náročnou výchovou si jeho rodiče nevěděli rady. Postupně dítě přestávalo vnímat řeč, částečně i vlivem zvětšující se nosní mandle, protože bylo navíc nevyspalé a unavené.
Obraz ve 2,5 letech vypadal velmi dramaticky – i jako autismus. Šlo ale o opožděný vývoj řeči na podkladě velmi slabé akustické a akusticko-verbální pozornosti s rizikem dysfazie. Postupným odstraňováním nevýhodných okolností výchovných i zdravotních se situace rychle zlepšovala a dále se vyvíjí poměrně rychle. Za velký úspěch považuji také uklidnění (a upevnění) vztahů mezi rodiči.
Terapie obsahovala především prvky logopedické – metody cíleného rozvoje řeči, ale hlavně na počátku i základní principy výchovné a speciálně pedagogické – bez nich by byla logopedická terapie k ničemu. V současnosti stačí jen základní metody řízení fyziologického vývoje řeči. Dítě budeme dál sledovat a podle potřeby uplatníme další logopedické techniky. Lze totiž předpokládat, že se během vývoje ještě některé dysfatické rysy objeví.
PaedDr. Dana Kutálková, www.Zdravi.Euro.cz
klinická logopedie, dětské oddělení Nemocnice Na Homolce