Ve zdravotnictví platí stejná ekonomická pravidla jako v jiném podnikání, tj. nelze utratit více peněz, než lidé odvedou na zdravotní dani. Pokud se spotřebuje více, naskýtá se otázka, kdo doplatí zbytek. Může to být sám pacient nebo „stát“ ze státního rozpočtu, tj. zase plátce daně. Při stávajícím systému organizace a financování zdravotní péče je zdravotnictví schopno spotřebovat celý rozpočet.
Provoz zdravotnických soustav po celém světě je stále nákladnější a odčerpává stále vyšší procento hrubého domácího produktu. Důvodů pro to je několik – zavádění nových, moderních, nicméně stále nákladnějších diagnostických a léčebných postupů a vyšší než průměrný růst platů zdravotníků, zejména lékařů.
Výdaje nezadržitelně stoupají
Již dlouho se mluví o nutnosti reformy zdravotnictví. Od návrhů na reformu systému se očekává, že budou racionálně, věcně a nezávisle řešit nedostatky a nabídnou nestrannou, objektivní, či dokonce vědeckou alternativu.
Málokdo se bohužel zamýšlí nad tím, proč zdravotnictví funguje špatně prakticky všude na světě a proč se reformy často míjejí účinkem; proč se ještě nikde na světě taková reforma nepovedla a neslouží jako zářný příklad ostatním; a proč žádný z českých ministrů nikdy neprosadil nic účinného. Pro pozitivní analýzu veřejného zdravotnictví je obzvláště vhodné aplikovat nástroje teorie veřejné volby – tedy prozkoumat zájmy jednotlivých skupin a možnosti jejich prosazení.
V posledních deseti letech výdaje na zdravotnictví ve všech vyspělých zemích rostou rychleji než domácí ekonomika. V členských zemích OECD růst výdajů na zdravotnictví činil v průměru přes 4 % ročně. V Česku výdaje na zdravotní péči stouply ze 147 miliard (v roce 2000) na 265 miliard (v roce 2008), jak uvádí nová publikace Českého statistického úřadu (ČSÚ). Výdaje domácností vzrostly téměř trojnásobně, výdaje zdravotních pojišťoven až o 70 %.
Plýtvání prostředky
Zvyšovat zdravotní pojištění v Česku příliš nelze. Odvody na zdravotním pojištění u nás činí 13,5 % z hrubé mzdy zaměstnance (9 % odvádí zaměstnavatel a 4,5 % zaměstnanec). Zdravotní pojištění je poměrně vysoké, prostor pro zvyšování odvodů tedy není velký. Velmi vysoké je zdravotní pojištění v Německu (14,9 %) a na Slovensku (14,0 %). Ve většině vyspělých zemí je však zdravotní pojištění nižší než v Česku (např. v Rakousku 7,5 %, v Polsku 9 %).
Na jednoho obyvatele ČR připadá průměrně 13 návštěv u lékaře za rok, tj. více než jedna návštěva měsíčně (zdroj: OECD Health Data). Důsledkem je plýtvání s prostředky veřejného zdravotního pojištění a následná finanční nerovnováha systému. Takto vysoká frekvence kontaktů má nepříznivý dopad i na samotný způsob poskytování zdravotní péče (lékař má na vyšetření pacienta jen velmi krátký čas).
Výdaje domácností za zdraví stouply z necelých 14 miliard v roce 2000 na více než 41 miliard v roce 2008. Z toho jen vydání domácností za léky celkově stoupla ze 7,881 miliardy na 20,556 miliardy korun. Z plateb domácností za zdravotní péči šlo téměř 45 % na léčiva, skoro 27 % na ambulantní péči a necelých 14 % na zdravotnické prostředky.
Na prevenci domácnosti vydaly jen 2 % peněz na zdraví. Za regulační poplatky domácnosti v roce 2008 vydaly celkem 5,57 miliardy korun, z toho za poplatky za recept 2,4 miliardy, za návštěvu u lékaře 1,8 miliardy, za hospitalizaci 1,17 miliardy a za pohotovost 178 milionů korun. Regulační poplatky přinesly celkovou úsporu 10 miliard korun, která se investovala do dříve omezeně dostupné a nákladné péče vážně nemocných.
Ministerstvo pro léčení nemocných
Vysoké sociální a zdravotní pojištění placené zaměstnavatelem v Česku znamená, že zvýšení hrubé mzdy o 1000 Kč ve svém důsledku znamená o 1340 Kč vyšší mzdové náklady. Větší nárůst mzdových nákladů při zvýšení hrubé mzdy zaměstnance mají firmy pouze v Brazílii, Francii a Itálii.
Na prevenci nemocí vynakládáme v České republice pouhý zlomek celkových nákladů na zdravotní péči, většinu prostředků spolyká léčba nemocí a jejich komplikací. Celých 60 % všech nemocí je přitom způsobeno sedmi rizikovými faktory, které se navzájem negativně ovlivňují a lze je velmi dobře ovlivnit preventivními opatřeními. Jedná se o nadváhu a obezitu, kouření, nadměrný příjem alkoholu, nezdravé dietní návyky, vysoký cholesterol v krvi, vysoký krevní tlak a nedostatek pohybu.
Ministerstvo zdravotnictví se zabývá zejména organizací léčby nemocných. Na „aktivní tvorbě zdraví populace“ se podílí málo. Jeho název je proto matoucí. Bylo by přesnější, pokud by se jmenovalo ministerstvo pro léčení nemocných. Prevence je výrazně podhodnocována a slabě podporována, což vede k situaci, kdy je 90 % prostředků na zdravotní péči vynakládáno na léčbu a odstraňování komplikací, ke kterým by při efektivní prevenci nikdy nemuselo dojít. Česko je „na špici“ ve výskytu nemocí srdce a cév, některých nádorů atd.
V nemocnicích se zdraví nevytváří ani nekupuje. Tam se většinou léčí nemocní – ti zpravidla nemocnými zůstávají a berou prášky. Zdraví se ovšem zlepší pouze změnou životního stylu populace. Pro to, aby lidé byli zdraví a nemuseli se léčit, se nedělá téměř nic.
Proč je nutná reforma systému
A. Populace stárne, přičemž výdaje na zdravotní zabezpečení starších lidí jsou řádově vyšší než výdaje na osobu ve středním věku. Toto je ještě kombinováno stále rostoucí finanční náročností nových léků a léčebných postupů. Od listopadové revoluce se průměrný věk prodloužil o několik let, to však vyvolalo rostoucí finanční nároky. Jinými slovy, náklady na lékařskou péči rostou exponenciálně a rychleji než příjmy do systému. Toto se ovlivnit nedá.
B. Neefektivita současného systému se ovšem změnit dá. Ve zdravotnictví totiž funguje velmi pokřivený a netržní systém, který přímo pobízí k plýtvání. Neefektivita je způsobena těmito faktory:
a) Asymetrické informace. Pacient obvykle příliš dobře nerozumí danému lékařskému problému, a je proto odkázán pouze na lékaře. Není schopen zjistit, zda ho lékař vyšetřuje, aby „nasbíral body“, zda jsou různá lékařská vyšetření účelná, či nikoli. Pokud jsou příjmy lékařů odvozeny od počtu úkonů, mnozí toho zneužívají, aniž by pacient mohl cokoli ovlivnit. V praxi se stává, že náklady na léčbu stejné nemoci se stejnou závažností jsou v jednom zdravotnickém zařízení až několikanásobně vyšší než ve druhém. V přeregulovaném a prolobbovaném zdravotnictví nemají zdravotní pojišťovny dostatečné pravomoci, aby mohly kontrolovat lékaře, a ti by se takové kontrole přirozeně bránili.
b) Zájmy lékařské a farmaceutické lobby, která má prospěch z co největšího utrácení. Pokud by se vláda přesto rozhodla k razantním opatřením, lékařská lobby může vždy použít řady účinných prostředků, pomocí nichž se umí bránit. Především může rozpoutat mediální kampaň, v níž bude hrozit nedostatečnou zdravotní péčí, jednoduše „strašit lidi“. Tento problém bude ještě zvýrazněn tím, že většina obyvatel bude považovat lékaře za odborníky, kteří přece musí vědět, co je pro zdravotnictví správné. Farmaceutická lobby má největší zájem na maximální spotřebě léků. Pokud by zdravotní pojišťovny měly takové pravomoci, jaké by správně mít měly, tedy určovat, které léky se budou proplácet a které nikoli, nikdy a za žádných okolností by neproplácely dražší léky, pokud by byly k dispozici levnější. Plýtvání je způsobeno státními zásahy, respektive regulacemi ministerstva zdravotnictví.
c) Státním nemocnicím chybí pobídky, aby se jejich vedení chovalo efektivně. Potom záleží jen na konkrétních podmínkách, zda se nemocnice topí v dluzích, nebo ne. Státní vlastnictví je neefektivní samo o sobě a o tom, zda se dá reformovat, či ne, jsme se přesvědčili nejen u nás za čtyřicet let komunismu, ale i při reformách socialismu v Polsku, Maďarsku a Jugoslávii v 80. letech a také na příkladu znárodněných podniků ve Velké Británii a Francii. Bude tedy nutné zprivatizovat nemocnice, jež se budou nadále živit poskytováním služeb buď za přímo hrazenou úplatu, nebo především ze systému zdravotního pojištění.
d) Postavení zdravotních pojišťoven. Státní regulace brání zdravotním pojišťovnám efektivně vykonávat svoji funkci. Jedině soukromé zdravotní pojišťovny, které jsou schopny kontrolovat finanční toky ve zdravotnictví, zároveň mají na takové efektivní kontrole zájem. Například MZ je sice teoreticky schopno finanční toky kontrolovat, avšak nachází se příliš pod vlivem zájmových skupin a vždy pod ním také bude.
Siločáry zájmových skupin
Stav zdravotní soustavy je výslednicí tlaků a zájmů (přání) základních skupin, tedy těch, které služby konzumují, které je poskytují, které je financují a které o nich rozhodují. Hlavními zájmovýmiskupinami jsou lékaři, odbory, komory a sdružení, farmaceutické společnosti, vládní byrokracie (ministerstvo zdravotnictví), zdravotní pojišťovny, politici a konečně pacienti (daňoví poplatníci).
Každá z těchto skupin má své přirozené zájmy, které se promítají do celého systému. Kdo má zájem na dobrém zdravotním stavu populace? Farmaceutické firmy, lékaři, stát, lidé samotní? Zdá se, že nikdo. Při rostoucí specializaci oborů je racionální rozumně koordinovat rostoucí počet nabízených služeb i rostoucí objem jejich potřeb.
1. Lékařská lobby nemá zájem na efektivitě systému z hlediska hospodárnosti. Lidé věří lékařům více než politikům, neboť zdravotníci přece zdravotnictví rozumějí nejlépe a politici jsou navíc nepopulární. Zdravotníci mohou vyhrožovat nejen stávkou – paradoxně mohou velmi dobře strašit veřejnost kolapsem systému lékařské péče v případě prosazení reformy. Kdo by pak chtěl reformu, po které se veřejná péče zhroutí? Zde tedy leží hlavní problém reforem – lékařská lobby se svými partikulárními zájmy. Každý reformátor byl, je a bude postaven před otázku, do jaké míry se střetnout s tímto mocným protivníkem a do jaké míry mu ustoupit.
2. Farmaceutická lobby má podobné zájmy jako lékaři, tj. co nejvyšší ceny své práce a k tomu co nejvíce výkonů a co největší spotřeba léčiv. Na rozdíl od lékařů však nemá své komory ani vlivné odbory, zato však má více peněz na lobbistické tlaky. Politik, který začne opravdovou reformu, tedy musí počítat s opozicí i z této strany.
3. Byrokracie na ministerstvu rovněž může svému ministrovi bránit v reformě. Cílem úředníků je vedle platu také moc, rozsah kompetencí a potažmo přerozdělovaných financí. Proč by úředníci měli podporovat vznik komerčních pojišťoven? Nelze se pak divit, že většina dosavadních koncepcí počítala s omezením role zdravotních pojišťoven ve prospěch moci úřadů. Otázka, proč existující úřady, včetně ministerstva zdravotnictví, fungují špatně a proč by to tentokrát mělo být jinak, zodpovězena není. Jisté však je, že koncepce předkládané byrokracií nemohou být nestranné. Opravdová reforma tedy musí vycházet z neutrálních zdrojů.
4. Zdravotní pojišťovny mají stát na straně svých klientů, respektive pacientů. Protože však nemají ani takové členské a mediální zázemí jako lékaři, ani finanční zázemí jako farmaceutické společnosti, je jejich síla malá, takže jsou stále více zatlačovány do pozadí, přestože se jedná o stěžejní systémotvorný prvek.
5. Politici. Jelikož je jejich volební horizont krátkodobý (rozhodně kratší než doba, kdy se projeví negativní účinky ne-reformy), raději řešení odkládají. Navíc je na straně voličů velká informační neznalost, a tak jsou ovlivněni hlavně krátkodobými efekty reformních opatření. Při úvahách o reformě zdravotnictví přirozeně nesmíme zapomenout na princip politicko–ekonomického cyklu, který říká, že razantní změny lze učinit jen po volbách. Tehdy je totiž vláda nejsilnější a zájmové skupiny nejslabší. Podmínkou dobré reformy by tak měla být její připravenost již před volbami.
6. Pacienty a daňové poplatníky můžeme sloučit v jednu skupinu, jejímž hlavním rysem je neorganizovanost a racionální neznalost. Zcela v souladu s teorií veřejné volby tak má deset milionů lidí minimální vliv ve srovnání s malou, ale dobře organizovanou skupinou lékařů a farmaceutických firem. Současná doba je však přesto výjimkou z pravidla, neboť mnoho lidí problémy zdravotnictví vnímá a budou případná negativa reformy chápat.
Nevyužitá šance?
Prakticky veškeré problémy sektoru jsou způsobeny existencí zájmových skupin, a každá skutečná koncepce reformy proto musí být sepisována především s ohledem na ně. Kvalitu a upřímnost reformy podstatně ovlivňuje to, kdo ji píše – zda lékaři, úředníci či nezávislý vnější subjekt.
Hlavním důvodem pro rostoucí náklady na zdravotnictví je neudržitelný růst na straně nabídky i poptávky. Na straně nabídky vývoj nových lékařských technologií, přístrojů a léků rozšiřuje možnosti léčby. Nové možnosti léčby však s sebou často nesou vyšší náklady. Na straně poptávky se zvyšují potřeby a náklady na léčení průměrného jedince především proto, že populace stárne a přibývá chronických onemocnění.
Ministr Heger dostal neočekávanou, zato však o to mimořádnější šanci konečně s molochem českého zdravotnictví provést něco smysluplného. To, o čem jeho předchůdci jen planě diskutovali a prováděli různá nesystémová opatření, mohl elegantně, za vydatné pomoci LOK a ČLK, vyřešit ve prospěch těch, kterých se to nejvíc týká, tedy pacientů. Pokud by chtěl zavádět reformu z vlastního rozhodnutí, měl by problém.
Vyhodit 3800 lékařů není tak snadné. Mediální ryk by ho rozcupoval a donutil k rezignaci. Mohl být prvním ministrem vlády, který v tomto smyslu skutečně něco učinil, měl k tomu ideální podmínky. Hlavně podporu veřejnosti, navzdory mediálnímu humbuku, jak budou umírat novorozeňata a s nimi i mladé matky, jak se nebude operovat, protože nejsou anesteziologové, jak se omezí péče…
Co bylo příčinou toho, že Leoš Heger ustoupil LOKu, tlakům z vlády, parlamentu, ze strany hejtmanů či farmaceutických firem?
Závěrem
Zdravotní péče je neefektivní, protože:
- I když se diagnostika a léčba nemocí zlepšuje, v posledních letech stále stoupá výskyt tzv. civilizačních chorob. V řadě z nich se čeští pacienti drží na „špici“.
- Trvale stoupá výskyt dlouhodobých a chronických nemocí, zejména onkologických. Tím narůstá počet nemocných, které je třeba léčit, často pomocí finančně velmi náročné terapie.
- Velká část populace není v dobrém zdravotním stavu. Většina lidí nad 50 let užívá nějaké léky, které kromě toho, že nevedou k vyléčení, mají i řadu nepříznivých účinků.
- Unitární veřejné pojištění nemá schopnost ovlivnit životní styl veškerých sociálních skupin, jež zastřešuje.
- Systém nemotivuje lidi k péči o své zdraví. Mnozí jsou přesvědčeni, že jejich vlastní zdraví není jejich starost, ale starost jiných.
- Systém „zdravotní péče“ a přístup poskytovatelů této péče je zaměřený na léčbu nemocných. Je to pouze řešení stávajícího stavu.
Jakákoli reforma, která není zaměřena na změnu životního stylu, je neúčinná. Taková reforma nemůže vést ke zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva. Zásadní chybou řady koncepcí, jež doposud byly předkládány, bylo, že ignorovaly důležitost „determinant zdraví“, tedy faktorů, které ovlivňují zdravotní stav obyvatelstva. Prevence je podhodnocována a slabě podporována.
Nejvíce své zdraví ovlivňujeme svým vlastním životním stylem. Celkově životní styl určuje naše zdraví (dlouhodobě a v průměru) z 80 %! Cesta ke zdraví tak nevede pouze přes „přilévání“ peněz do zdravotnických služeb, ale vyžaduje účast celé společnosti, všech odvětví, všech úrovní veřejné správy, na zlepšení zdraví populace.