Kde nastává to hluché místo v péči o terminálního pacienta?
Víme, že více než polovina lidí, kteří mají vypsaný tzv. signální kód, tedy označení, jež praktický lékař nebo agentura domácí péče dává pacientovi v terminálním stadiu, zemře za hospitalizace. Péči o relativně stabilizovaného pacienta v terminálním stadiu praktik nebo agentura zvládá. Jakmile se ale pacient zhorší, a protože praktik ani agentury nefungují v noci a o víkendu, rodině nezbude nic jiného než zavolat záchranku. Pak pacient v terminálním stadiu umírá na interně, na JIP nebo ARO.
Máte zkušenost s praktickým lékařem, který by se přesto terminálním pacientům věnoval až do konce?
Víme o jednom praktickém lékaři, který byl u nás na dvouměsíční stáži a nyní se plánovaně těmto pacientům ve své ordinaci věnuje, specializuje se na seniory a nevyléčitelně nemocné. Ale to je jedna světlá výjimka. Velmi nerad bych ovšem vyvolal dojem, že tento typ péče nefunguje proto, že někdo zanedbává své povinnosti. Tak to není. Praktici mají v ordinaci v průměru 1400 pacientů, z nichž asi sedm ročně zemře. Dejme tomu, že čtyři z nich by mohli být pravděpodobně doma, protože zemřou očekávanou smrtí. Pojišťovna lékaři sice nasmlouvá návštěvní povinnost, ale s dodatkem „pokud vám to dovolí kapacita a návštěvy neohrozí běžnou ordinační praxi“. Z toho plyne, že pokud lékař nechce, na návštěvy nemusí. Navíc je stanovená úhrada řádově ve výši desetikorun za návštěvu. Pokud lékař za tuto hodinu namísto péče o terminálně nemocného objedná a vyšetří šest pacientů, za což mu pojišťovna zaplatí 200 korun, je zde úplně odlišný finanční dopad. Pojišťovna sama vytváří prostředí, kde odměňuje určitý typ práce praktika, domácí návštěva to rozhodně není.
Mluvíte o tom se zástupci pojišťoven?
Od května díky tlaku z ministerstva zdravotnictví sedáme s pojišťovnami u jednacího stolu. Výsledkem je mimo jiné i to, že pojišťovna konstatovala, že jde o typ péče, který chybí. A je zapotřebí jej v pilotním programu vyzkoušet. Pro skupinu pacientů, kteří potřebují specializovanou paliativní péči, není v současné době žádná infrastruktura. Na tom my stavíme – jsme tu právě pro tyto klienty, proto nepřipravujeme o pacienty ani praktické lékaře, ani agentury domácí péče. Pečujeme o ty nemocné, kteří by neměli jinou možnost než zemřít na interním lůžku nebo lůžku intenzivní péče v nemocnici.
O čem jednáte konkrétně?
Scházíme se každých 14 dní, jsou to intenzivní jednání. Pojišťovně dokládáme například výkony, které oproti číselníku agentur domácí péče děláme navíc. To je například pohovor s rodinou. Pokud s nimi probíráte stav pacienta pro příští čtyři dny a víte, že je to skutečně konečné stadium, nemůže rozhovor trvat 10 minut. Patří sem i péče o tělo zemřelého. Když člověk v péči agentury domácí péče zemře, ta za ním nepřijede, my ano. Dále je tu manipu lace sestry s lineárním dávkovačem. Když člověk přestane jíst a převádí se z polykacích tablet na li neární dávkovač, musí sem sestra pro něj dojet, zapsat do knihy, odvézt k pacientovi, převést jej na lineár ní dávkovač – tohle jsou postupy, které sestra home care agentury nedělá. Musíme nejdřív tuto péči zmapovat, kdyby nám pojišťovna nasmlouvala domácí péči nyní, třetinu naší práce nebudeme mít jak vykázat. To se daří posouvat, dobře to běží.
Co si od pilotu slibujete?
Mobilní hospic, který zaměstnává lékaře a sestry, bude mít práci těchto zdravotníků hrazenou pomocí paušálu, zároveň vedle toho bude vykazovat výkonové body, tzn. návštěvy, kilometry, telefonáty a další podle sazebníku. Pomocí kódů se bude porovnávat náročnost paliativní péče s péčí, kterou by pacient čerpal v jiném zařízení, a sice podle zadání ministerstva – tedy ověření nejen nákladovosti, ale také bezpečnosti a přínosu pro pacienta i pro systém. Jedním z výstupů by mělo být porovnání výše ceny za péči o umírajícího v nemocnici a ceny za umírání doma. Míváme v péči pacienty, kteří byli léčeni v Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT), se kterým máme nastavenou dobrou spolupráci na předávání pacientů. Víme, že za posledních 30 dní, než přijdou k nám do péče, spotřebovali péči za miliony, bývají po transplantaci kostní dřeně a samotné lůžko v ÚHKT stojí až sto tisíc korun za pacienta a den. My léčíme přibližně za 1900 korun denně. Navíc se u takto nákladně léčených pacientů dostáváme do paradoxní situace, protože část z nich potřebuje transfuzi. Pojišťovna jim ji uhradí, ale jen v ÚHKT, kde je nasmlouvaná a kde bude zároveň hradit i ono nákladné lůžko. Když mobilní hospic bude mít takového pacienta v péči, pojišťovna požaduje, aby hospic transfuzi sám zaplatil.
Odhadnete, jaký rozdíl v cenách se může ukázat?
Máme za posledních 13 let k dispozici rodná čísla všech lidí, které jsme z kapacitních důvodů nemohli přijmout do péče. Na nich by bylo možné spočítat, kolik skutečně stálo posledních 30 dnů péče o tyto námi nepřijaté pacienty v porovnání s cenou léčby, za kterou léčíme u nás. Rozdíl odhaduji na polovinu sumy v neprospěch akutní péče. Ilustrujme si to na pacientovi z Prahy 5, který umírá bez podpory mobilního hospice. Když se zhorší, rodina zavolá záchranku, ta vyjde na 7 tisíc korun. Pokud ho převezou na urgentní příjem, konkrétně do Fakultní nemocnice Motol, tam je průměrný náklad na pacienta 14 tisíc korun, to se dostáváme na 21 tisíc, aniž by pacient ještě ležel na lůžku. Pokud bude umístěn na internu, je to 3400 na den. Když skončí na JIP, je to 14 tisíc za den, na ARO už 40 tisíc. My jsme schopni starat se o pacienta celý měsíc za stejné prostředky, jaké pojišťovna vynaloží u pacienta v nemocnici na intenzivním lůžku za jediný den. A to počítáme pořád jen peníze – připočtěme všestrannou frustraci, kterou způsobuje terminální hospitalizace pacienta: pacientovi, který umírá někde, kde nechtěl; zdravotníkům v nemocnici, kteří by akutní lůžko raději dopřáli někomu, kdo může z akutní medicíny profitovat; rodině, která si vyčítá selhání v poslední chvíli.
Jak budou do pilotního projektu pacienti vstupovat?
Pojišťovny nemají rády situaci, kdy si nás pacient sám najde. To už teď tak není, protože většinou nám pacienta referuje do péče jeho ošetřující lékař. Pilotní program počítá s tím, že jinak než referencí od ošetřujícího lékaře pacient vůbec vstoupit nemůže. Pokud onkolog nepředepíše domácí hospic, rodina nebude moci naši službu čerpat. Bude to těžké vysvětlování, ale ve výsledku jsme za to rádi už jen proto, abychom vyvrátili domněnku, že zde poskytujeme luxusní službu a sami si aktivně hledáme pacienty.