Praha přišla o kvalitní a potřebné psychiatrické zařízení, Centrum krizové intervence v pražských Bohnicích. Okamžitě se na jeho podporu zdvihla vlna iniciativ odborné veřejnosti. Byla k ničemu, psychiatři jen ukázali, že se neorientují v tržní realitě.
Nejprve slovníček pojmů. Na jedné straně sporu stojí psychiatrie klasická, na straně druhé pak psychiatrie komunitní. Nejvypjatějším projevem klasické psychiatrie je psychiatrická léčebna, krajním projevem psychiatrie komunitní pak „práce s pacientem v jeho přirozeném prostředí“ - na ulici nebo v doupátku schizofrenika.
VÁLKA PSYCHIATRŮ
Centrum krizové intervence v bohnické léčebně bylo unikátní zařízení především pro psychotiky. Nabízelo pacientům linku důvěry, ambulantní individuální psychoterapii, jinak řečeno pohovory. A také umožňovalo pětidenní hospitalizaci bez uvedení totožnosti.
Což jsou všechno služby mimořádně důležité, snižující práh léčebny, který je pro mnoho pacientů příliš vysoký. Byl jsem proto poněkud překvapen, když mi začali volat různí lidé, že se kolem CKI něco děje.
Pak jsem jako spousta dalších novinářů dostal dopis určený primátorovi, Psychiatrické společnosti, ministru zdravotnictví, prostě všem.
Stálo v něm: „Rozhodnutím ředitele PL Bohnice MUDr. I. Davida došlo od 1. 6. 2007 k radikálnímu omezení provozu tohoto zařízení. ( ) Naprosté nepochopení účelu, ke kterému má toto oddělení PL Bohnice sloužit, prokázal ředitel PL jak ve vymezení provozních hodin (přes den), tak zrušením linky důvěry, která patřila k nejvytíženějším v ČR. ( ) Považujeme za nutné, aby tento typ zařízení fungoval v plném rozsahu.“
Podepsána MUDr. Marcela Antončíková a deset dalších psychiatrů zvučných jmen. Všichni dost komunitní. Když jsem požádal o rozhovor doktora Davida, také něco poslal.
Rukopis svého článku do Zdravotnictví a medicína. Dočetl jsem se, že CKI zrušeno nebylo, jen omezen provoz, už ne anonymní hospitalizace, už ne noční služby, pouze denní krizová psychoterapeutická služba.
Ale omezení jsou jen tam, kde léčebna nabízí alternativu: „Na centrální příjem může přijít kdokoli ve dne i v noci a služba posoudí, zda potřebuje psychiatrickou péči a jakou. Potřebujeli ambulantní péči, dostane se mu jí každý všední den od osmi do 16 hodin, potřebujeli hospitalizaci, bude hospitalizován, a potřebujeli pohovor v noci, může se obrátit na magistrátní RIAPS. V Bohnicích budou chybět jen noční terapeutické pohovory.“
Na konci pak bylo, vedle nějakého negativního vymezování vůči komunitní psychiatrii, psáno: „Organizace doktora Jarolímka si v PL Bohnice pronajala kavárnu, kterou během pár let přeměnila na jakési doupě, pro něž nájemci užívají název ,5. kolona'. Má se totiž podílet na rozvratu léčebny.“
Trochu zvláštní, ne? Odborně se to nazývá paranoidní percepce. Kdyby totiž chtěl opravdu někdo léčebnu rozvracet, určitě si to nenapíše na vrata.
VSUVKA TEORETICKÁ
V klasické psychiatrii je lékař při práci oblečen v bílém plášti a ordinuje v ordinaci moderní léky psychotikovi, který jej oslovuje „pane doktore“. Klasický psychiatr je osobností spíše rigidní, mnohdy až suchar, a obvykle si takového psychiatra dovedete představit, jak vykonává jinou lékařskou specializaci. Třeba ortopedii.
Představitelem této linie pro potřeby našeho článku je - vzhledem k roli, kterou v případě hraje, zcela oprávněně - ředitel pražské psychiatrické léčebny MUDR. Ivan David, CSc.
Představa, že bych se na něj v případě nějakých svých psychických problémů obrátil jako na psychiatra, mi není proti mysli. Budí ve mně jako lékař důvěru. Těžko si však představit posedět s ním v hospodě jinak než pracovně. Nevím, zda bychom našli téma.
V komunitní psychiatrii je psychiatr při práci oblečen v plandavém tričku, džínách a sandálech, válí se se svými pacienty na zahradě či terase nějakého privátního denního psychiatrického zařízení typu stacionář a diskutuje s nimi, zda náhodou v pohledu na svět přece jen nemají pravdu oni se svou schizofrenií, neboť zcela objektivně platí, že svět je fakt divnej. I když to momentálně říká schizofrenik.
Donesouli pacienti marihuanu, kouří s nimi. Představit si komunitního psychiatra v jiné lékařské specializaci, nedejbůh jako chirurga, vyvolává hrubou úzkost. Představitelem linie komunitní psychiatrie budiž v tomto textu MUDr. Martin Jarolímek, druhá klíčová osobnost sporu, zásadně oblečený buď v tričku, nebo v plandavé košili.
Jeho osobnost je sice velmi pragmatická, na stranu druhou je pan doktor skutečně uvolněný romantik, až bohém. V Psychiatrické léčebně v Bohnicích, baště klasické psychiatrie, provozuje kavárnu jménem Pátá kolona, kam rád chodím, ale léčil bych se u něj nerad.
Zato s ním skutečně kdykoliv rád posedím v hospodě, společných témat bude více než dost. Pokud zešílí klasický psychiatr, je třeba aplikovat svěrací kazajku. Pokud zešílí psychiatr komunitní, nikdo si toho ani nevšimne.
Klasická psychiatrie respektuje potřebnost psychiatrie komunitní, byť by ji ráda viděla co nejdál od bran svých léčeben. Psychiatrie komunitní je tvrdší. Ta by druhé straně ty blázince nejradši zrušila.
BLÁZINEC SI ROZVRACET NENECHÁME!
Nejkomunitnější z komunitních psychiatrů, doktor Jarolímek, říká: „Ne, nechci rozvrátit psychiatrickou léčebnu, ale jsem zásadně proti tomu, aby tam zaniklo jediné krizové intervenční centrum pro schizofreniky v Praze.“
A vysvětluje, že centrum bude chybět. Pražský RIAPS je pro neurotické pacienty, a tak lidi s psychotickými stavy, kteří ještě nebyli na akutní hospitalizaci, posílali do CKI. Po několika dnech se buď vrátili do denního stacionáře, nebo byli skutečně hospitalizováni.
Proto by provoz CKI mělo platit ministerstvo zdravotnictví.
Vsuvka verifikační: „Že nemá kam posílat pacienty? Není to pravda a nevím o tom, že by sem pacienty neposílal. Několik jich tu totiž leží,“ říká primářka jednoho z bohnických pavilónů, kde se léčí pacienti se schizofrenií, MUDr. Zdenka Vyhnánková.
„Zrušení CKI rozhodně není krokem vpřed, ale přesto nejde o nic tak tragického. Samozřejmě že nikdy neodmítneme pacienta k hospitalizaci ani nyní. Zavřeno nemáme,“ dodává primář MUDr. Richard Krombholz.
Jasno v celé cause měla přinést tiskovka, na kterou jsem dorazil minutu před zahájením. V deset pan doktor David, sledující pozorně hodinky, zahájil a pak velmi přísně pohledem sledoval opozdilce.
Celý jeho projev byl filipikou proti komunitním psychiatrům a podrobně mapoval jejich útoky na psychiatrii klasickou, a Bohnice zvlášť. Nuda. Přesto se mi nakonec podařilo získat ty klíčové údaje.
Roční náklady na provoz CKI (2006) činí 5,5 miliónu korun. Denní ambulance vydělá ročně 1,3 miliónu korun. K tomu ještě pár dalších čísel: patnáct telefonních kontaktů denně, náklady na lůžkoden 6760 korun, pojišťovna hradila 1049 korun včetně režie. Celková ztráta CKI činila tři a půl miliónu korun ročně.
Nápad doktora Jarolímka, že by centrum mělo platit ministerstvo, je pěkný, ovšem vzhledem k tomu, že bylo součástí větší a samostatně hospodařící organizace, to není úplně možné.
Ztráta je vysoká, tak je manažer, kterého odvolají, bude-li špatně hospodařit, prostě zavřel. Doktoru Davidovi to těžko vyčítat - bez ohledu na to, že je CKI obrovská škoda.
Nakonec jsem se ještě vydal za „vnitřní opozicí“, totiž za těmi, kteří jsou proti uzavření CKI, byť v léčebně pracují. Paní doktorka Hana Karbanová má zrovna ve (zbytcích) CKI službu, je tam na stáži.
Ptám se, kdo by měl CKI platit: „To jste mi připravil těžkou otázku, protože já nejsem specialista na financování. Pokud by se zřizovatel dokázal s někým domluvit, aby poskytl dotaci na poskytování sociálně psychologických služeb. Buď magistrát, nebo ministerstvo práce a sociálních věcí. Snad z rozpočtových položek evropských fondů, ale tohle je státní zařízení, takže nemá na granty nárok.“ To je právě ta potíž.
POHLEDEM PSYCHOLOGA
Lékaři jsou specifická společenská kasta, obdařená dvěma exkluzívními privilegii. Distribuovat omamné a psychotropní látky a beztrestně způsobovat druhým bolest. Z toho plyne magická moc doktorů v očích prostého lidu. Tato moc učinila - což platí pro všechny lékařské profese, ale pro psychiatry vzhledem k povaze jejich práce nejvíc - z lékařů uzavřenou skupinu, u které velmi často vnitřní spory naprosto vytlačí jak celospolečenskou potřebu, tak zdravý rozum.
Nechuť a nenávist „jedněch“ psychiatrů k „druhým“ psychiatrům jsou nesmyslné. V péči o pacienta se neobejdeme bez obou. Pacienti bohnické psychiatrické léčebny mají různé diagnózy. Polovina z toho jsou organická postižení a léčby problémů s návykovými látkami, další čtvrtinu pak tvoří schizofrenici.
U prvních dvou diagnóz je ambulantní léčba zcela nevhodná, ochrannou léčbu provozovat komunitně opravdu nejde. U schizofreniků je komunitní terapie naopak velice vhodná, ale jen u některých a někdy. Když zrovna nejsou ve formě, je pro ně lepší umístění v psychiatrické nemocnici.
I mezi ostatními diagnózami, které se týkají zbylé čtvrtiny bohnických pacientů, se najde celá řada onemocnění, jejichž léčba komunitním způsobem není představitelná. Tradičním argumentem ke zrušení léčeben, který je slyšet od komunitních psychiatrů, je, že například Itálie v sedmdesátých letech minulého století „blázince“ úplně zrušila.
Takže tam žádné nejsou a taky to jde. Ano, ale v Itálii, na rozdíl od Česka, existují v nemocnicích psychiatrická oddělení. Pacienti vyžadující nemocniční léčbu jsou právě tam.
Stejně tak je zřejmé už nejméně padesát let, od vynálezu prvních psychofarmak, že dobře léčený schizofrenik se mnohem lépe uzdravuje a resocializuje, když má kvalitní komunitní péči, která však velmi často navazuje a souvisí s péčí nemocniční.
Proto lze pohledem zvenku tradiční konflikt klasické a komunitní psychiatrie a trochu i zrušení CKI chápat ne jako souboj vědeckých směrů, ale osobní nevraživost vypjatých a často narcistních osobností psychiatrických guruů - ideologů a vůdců obou znepřátelených oborů.
PROSTÉ ŘEŠENÍ
Připomínám, že nejen doktor Jarolímek, ale i řada signatářů otevřených dopisů ve prospěch CKI (například doktorka Fifk ová) jsou mediálně známé vlivné osobnosti. A mají bohatou praxi v privátních psychiatrických institucích.
Nelze předpokládat, že by za současných ekonomických podmínek mohl ztrátové CKI v léčebně provozovat libovolný ředitel. Natožpak doktor David, pro kterého bylo přece jen dost komunitní.
Nikdy by ale - ptal jsem se - nebyl proti existenci takového zařízení v rámci celého systému psychiatrické péče. Kdyby komunitní psychiatři vyvinuli alespoň takovou snahu na získání peněz pro CKI, jakou vynaložili na protesty proti jeho zrušení, mohlo už týden běžet jako privátní a z grantů i dotací placené zařízení v jejich komunitní režii.
Uznávám, bylo by s tím hodně práce - a tak chápu, že na to nedošlo. Byť RIAPS, placený především z magistrátních dotací, tak funguje léta.
Vybudovat CKI kopírující privátní zařízení - třeba i ve stejné budově, kde už působilo - je jediným racionálním řešením. Jenže když se perou psychiatři, kdo by dal na rozum!
Jiří X. Doležal, Reflex