V první kazuistice se jedná o jednasedmdesátiletou ženu s diabetem, od roku 2003 na inzulinoterapii a se souběhem několika dalších diagnóz. V druhém případě jde o šestasedmdesátiletého muže na perorální antidiabetické léčbě. Také on se kromě cukrovky léčí kvůli dalším onemocněním. Od listopadu 2004 se u něj rozvíjela gangréna palce LDK.
KAZUISTIKA 1
Žena (71 let) s diabetem mellitem, od roku 2003 na inzulinoterapii a se souběhem diagnóz: obezita, ICHS, stav po infarktu myokardu, s permanentními ř brilacemi síní, hypertenzní chorobou III. stupně a ICHDK. Od září 2004 léčena pro gangrénu 2. prstu LDK (suchá). V říjnu jí byla provedena angiografie tepen DK a následně PTA ve FN HK. Podařilo se zprůchodnit stehenní a podkolenní tepnu a arterii tibialis anterior. Pro stávající vlhkou gangrénu 2. a 3. prstu a flegmonu LDK, podle Wagnera 3. stupeň syndromu diabetické nohy (hluboký ulkus, spojený se závažnou infekcí), se po zvládnutí infekce podrobila minoritní amputaci (transmetatarzální amputace pedis l. sin.) Hojení probíhalo per secundam pro dehiscenci levého pólu sutury.
V prosinci byla propuštěna z chirurgického oddělení v Jičíně k doléčení defektu v domácím prostředí. Dne 27. 12. 2004 jsme u ní zavedli domácí péči, stanovili jsme ošetřovatelský plán:
* Zavedení dokumentace rány – defekt byl 8 × 2 cm velký, hluboký 1 cm, měl štěrbinovitý tvar, středně secernující, s krvavě serózní sekrecí. Okraje rány byly navalité, okolí edematózní. * Stanovení fáze hojení – defekt ve fázi čištění. Převazy zpočátku obden, bylinné koupele, výplach fyziologickým roztokem, lokální terapie podle chirurgické ambulance. Zpočátku krytí Suprasorb A, následně Inadine, dále tylexol. * Edukace rodiny v nácviku soběstačnosti klientky. * Pravidelné kontroly v chirurgické ambulanci. Hojení pokračuje bez komplikací, asi po měsíci spodina rány granuluje, defekt se zužuje, sekrece ustává. Kontroly glykemií 5, 7 a 6,1. Od února 2005 převazujeme 2krát týdně, defekt nyní o velikosti 5 × 1 × 1 cm. Hyperkeratózní okraje ošetřovány chirurgicky při kontrolách. Klientka rehabilituje chůzi po patě. V březnu 2005 okraje defektu rychle epitelizují, zmenšení rány. Dne 4. 5. 2005 byla rána zhojena jizvou.
Hodnocení: Během domácí péče klientka aktivně spolupracovala, s amputací se psychicky vyrovnala, budoucnost viděla pozitivně. Dobré bylo propojení péče praktického lékaře a chirurgů.
KAZUISTIKA 2
Muž (76 let) s diabetem na perorální antidiabetické léčbě. Diabetes diagnostikován od roku 1994. Léčí se také pro městnavou formu hypertenze, ICHS a dnu. Od listopadu 2004 se u něj rozvíjela gangréna palce LDK. Za hospitalizace mu byla provedena angiografie tepen DK a podle výsledku PTA na interním oddělení v Pardubicích. Úspěšně se podařilo rekanalizovat 2 ze 3 bércových tepen. Zadní holenní tepnu a lýtkovou tepnu. Uzávěr na arterii tibialis anterior se zprůchodnit nepodařilo. Podle Wagnera byl u pacienta syndrom diabetické nohy ohodnocen stupněm 4 (ohraničená nekróza na prstech nebo na patě). Pro febrilie a osteomyelitidu mu byl 31. 1. 2005 amputován palec LDK a kvůli kompenzaci diabetu a zlepšení hojení byl převeden na inzulinoterapii. Defekt se i přes léčbu ATB nehojil, a tak mu byla 27. 4. 2005 pro nekrózu s rozbředlou spodinou provedena transmetatarzální amputace LDK.
Hojení se zkomplikovalo dehiscencí operační rány. Dne 24. 5. 2005 byl propuštěn z chirurgického oddělení do domácího ošetřování, stanovili jsme ošetřovatelský plán:
* Zavedení domácí péče 26. 5. 2005. * Založení dokumentace rány – defekt velikosti 8 × 4 cm, hloubka 2 cm, tvar štěrbinovitý, s povleklou spodinou, na malíkové straně nekrotické tkáně. Rána silně secernovala a zapáchala, okolí s edémem, okraje se rozvíraly. Stanovení fáze hojení – defekt ve fázi čištění. Převazy defektu denně včetně sobot a nedělí, bylinné koupele, sprchování defektu k odplavování nekrotických tkání. Lokálně aplikován Peru balzám. * Pravidelné nekrektomie na chirurgické ambulanci. * Pro nechutenství a stavy hypoglykemie vrácen diabetologem Maninil a Siofor. * Polohování DK pro edém lýtka. * Po opakovaných nekrektomiích se rána zvětšila až na 10 × 2 × 1 cm, hojení pokročilo do fáze granulace, lokální terapii jsme kombinovali přikládáním nepřilnavého krytí Atrauman Ag. V červenci frekvence převazů postačovala 3krát týdně a od září byla chirurgická léčba ukončena. Sekrece z defektu se zmírnila, okraje se přiblížily, defekt epitelizoval. Frekvence převazů byla snížena na 2krát týdně a začátkem listopadu byl klient zcela zhojen. Průběžné glykemie byly 6,4 – 8,1 – 10,9. TK 125/80.
Hodnocení: Pacient byl velmi nedůvěřivý, nesnažil se o návrat k sebeobsluze, měl negativní postoj ke svému uzdravení. Spolupráce s rodinou byla velmi dobrá.
Závěr
Je třeba podtrhnout význam předcházení syndromu diabetické nohy. Léčba je nákladná pro opětovné dlouhodobé hospitalizace. Za nejvýznamnější pokládám osvětu v péči o nohy každého diabetika, která je v silách už v ordinaci praktických lékařů i sester domácí péče.
| LITERATURA |