PhDr. Iva Málková
STOB, Praha
Klíčová slova
kognitivně-behaviorální terapie • teorie učení • systémové pojetí obézního • základní techniky • skupinová psychoterapie • kursy snižování nadváhy
Souhrn
Kognitivně-behaviorální terapie (dále jen KBT) představuje jeden ze základních směrů současné psychoterapie a patří k nejefektivnějším při zvládání návykových problémů, jako je obezita, kouření, drogy apod.
Jednotlivé psychoterapeutické směry se liší především v tom, co pokládají za rozhodující příčinu vzniku a udržování problému. KBT vychází z teorie, že příčinou obezity je nevhodné chování (chybné stravovací a pohybové návyky) a myšlení, které je naučené, napodmiňované na určité podněty a udržované a posilované vnějšími a vnitřními faktory. KBT na základě teorií učení, z kterých vychází (klasické podmiňování, operantní podmiňování a kognitivní teorie), navozuje u obézních žádoucí změny v nevhodném chování, myšlení a emocích.
Mezi nejčastěji používané techniky KBT obezity patří: techniky sebekontroly, kognitivní techniky, relaxační techniky a modelování. Většinou jednotlivé techniky kombinujeme s upřednostněním techniky, která ovlivňuje tu složku osobnosti, kterou chceme měnit (chování – behaviorální techniky, kognice – kognitivní techniky, emoce – relaxační techniky).
Metodika KBT je aplikována nejvíce skupinově v kursech snižování nadváhy, které organizuje společnost STOB v 70 městech České republiky.
Obecný úvod
Kognitivně-behaviorální terapie představuje jeden ze základních směrů současné psychoterapie. Dnes neexistuje psychoterapie jako jednotná věda, která by měla jednotnou teorii. Souběžně existuje mnoho rozdílných psychoterapeutických směrů, v současnosti se hovoří až o 400 systémech psychoterapie(1). Jednotlivé psychoterapeutické směry mohou dojít odlišnou filozofií a odlišnými metodami ke stejnému cíli. Druh vybrané terapie závisí na zaměření terapeuta, na osobnosti klienta a samozřejmě na daném problému. V případě návykových problémů, jako je obezita, kouření, drogy apod., se ukazuje, že směr kognitivně-behaviorální patří mezi nejefektivnější.
Jednotlivé směry se liší především v tom, co pokládají za rozhodující příčinu vzniku a udržování problému. KBT vychází z teorie, že příčinou obezity je nevhodné chování (chybné stravovací a pohybové návyky) a myšlení, které je naučené, napodmiňované na určité podněty a udržované a posilované vnějšími a vnitřními faktory. V terapii se může klient toto chybné chování a myšlení odnaučit, přeučit nebo se může naučit novým, vhodnějším způsobům řešení problému.
Teorie učení
Kognitivně-behaviorální terapie vychází z teorií učení(2, 3, 4). Učení se zde chápe šířeji, než tomu bylo dříve. Není to pouhé osvojování si vědomostí, ale výsledkem procesu učení jsou změny v chování, myšlení a emocích. Reakce vznikající učením nemusí být samozřejmě vždy pozitivní, ale mohou být i negativní, např. vytváření zlozvyků, v našem případě učení se nevhodným stravovacím a pohybovým návykům. Cílem KBT terapie je vypracování programu, jímž na základě teorií učení navodíme žádoucí změny v nevhodném chování, myšlení a emocích.
Tři základní modely učení,
z nichž vycházejí metody KBT
1. Klasické podmiňování
Z tohoto modelu vycházejí metody, které jsou založeny na učení a odnaučování se vztahů mezi podnětem a reakcí.
Klasické podmiňování: podnět (hlad) ® reakce (najím se)
Pokud by fungovaly jako spouštěče k jídlu přirozené signály hladu a žízně a za jiných okolností bychom nejedli, nenastal by problém obezity. Tyto signály bohužel v průběhu života u obézních vymizely. Nelze se už spolehnout na pocity hladu, obézní nedokážou odhadnout, co je normální, přirozená porce. Nejí na základě fyziologické potřeby, ale jídlo je napodmiňováno, spouštěno řadou vnějších a vnitřních podnětů. Tak jako se Pavlovovi psi naučili slinit nejen na jídlo, ale i na světlo, obézní si napodmiňují jídlo na určité vnější či vnitřní podněty.
Příklady vnějších podnětů spouštějících jídlo
Enviromentální – přítomnost jídla, vůně pokrmu, míjení obchodu s oblíbeným jídlem, televize, kniha, káva apod.
Společenské – svátky, recepce, oslavy, pozorování druhých, jak jedí apod.
Příklady vnitřních podnětů spouštějících jídlo
Fyziologické – hlad, vyčerpání, tělesné nepohodlí, hormonální změny.
Kognitivní – nevhodné myšlenky (po porušení diety – jsem k ničemu, nemá to smysl, začnu od zítřka, vliv reklamy apod.)
Emoce – deprese, úzkost, sociální izolace, stresové situace, konflikty, umocnění pohody, klidu apod.
2. Operantní podmiňování
Z tohoto modelu vycházejí metody, které jsou založeny na vztahu mezi reakcí a následkem. Cílem je plánovitá modifikace chování pomocí manipulace s následky – odměnami či tresty, které chování vyvolává. Druhý zákon teorie učení praví, že jen ta změna, která je nějak pozitivně posílena, odměněna, se udrží, a ta, jež je trestána, vymizí.
Operantní podmiňování: podnět ® reakce ® následek (odměna nebo trest)
V nejranějším vztahu matka – dítě je v popředí pozornosti krmení. Když dítě zapláče, může to být z mnoha důvodů. Může mít opravdu hlad, ale může být také pomočené nebo vyžaduje pozornost matky. Pokud matka reaguje na nespokojenost dítěte nevhodně, např. když je pomočené, nabídne mu potravu, oba se uklidní. Dítě se však nenaučí odlišovat hlad od ostatních tělesných pocitů a potřeb, ale naopak se naučí, že zátěžové situace lze řešit jídlem. To se fixuje v průběhu dalšího života, při překonávání útrap je dítě odměňováno sladkostmi apod., což potom přetrvává do dospělosti. A tak vždy, když obézní řeší stres jídlem, jeho napětí poklesne, čímž je nevhodné chování posíleno. A naopak pokud drží přísnou dietu, zvolí nevhodný pohyb, vytkne si nereálná předsevzetí, následují nelibé pocity, tresty a nově budované chování vyhasne. Cílem terapie tedy je, aby změna stravovacích a pohybových návyků byla pro obézního příjemná, aby se důsledky této změny odrazily ve zvýšené kvalitě života. Jen tak se nové návyky mohou udržet dlouhodobě a váhové úbytky mohou být trvalé.
3. Kognitivní teorie
Třetí model bere v úvahu procesy vnímání a mentální aktivitu hubnoucího.
Kognitivní teorie předpokládají, že kognitivní procesy mají zprostředkující funkci mezi podnětem a reakcí. Není to tedy podnět sám, který vyvolává určité chování, ale význam, který osoba tomuto podnětu přisoudí. Učení může probíhat i bez přímého zpevnění, může probíhat pouze pomocí kognitivních procesů.
Kognitivní teorie: podnět ® reakce ® organismus ® následek
Např. v reklamě je spojena nějaká sladkost – sušenky apod. – s libými pocity a obéznímu se v obchodě, aniž ví, jak sušenka chutná, vybaví televizí napodmiňovaný libý pocit a zakoupí ji.
Systémové pojetí obézního
Většina pokynů k redukci nadváhy se týká pouze změny v jídelníčku, což je častým důvodem neúspěchu v udržení váhových úbytků. Při hubnutí je však důležitější hlava a emoce než žaludek, nestačí tedy zaměřit se na změnu jídelníčku – chování, ale je nutné ovlivňovat i myšlení a emoce, které k nežádoucímu chování vedou. Terapie obezity by měla být komplexnější a dotýkat se všech složek osobnosti.
Komplexní přístup předpokládá, že každá z uvedených složek osobnosti ovlivňuje oblasti ostatní a zároveň je změnami těchto oblastí sama ovlivňována. Určité myšlenky a představy mohou tedy navodit změnu nálady, chování i biochemických dějů a naopak. U obézních hrají v úspěšné terapii velkou roli právě kognice. Prvním krokem k častému neúspěchu je vytyčení si nereálných cílů a volba nevhodných způsobů redukce nadváhy. Po přirozeném a zákonitém porušení nepříjemného způsobu redukce nadváhy, jako jsou např. přísné diety či nevhodná fyzická aktivita, naskočí tzv. automatické negativní myšlenky „zase jsem nedodržel svá předsevzetí, jsem člověk bez vůle, k ničemu…“. Negativní myšlenky ovlivní emoce, obézní se dostane do deprese, což vede k ovlivnění chování – obézní se přestane zcela kontrolovat, hledá útěchu v jídle a sbírá síly na další hubnutí. Tento bludný kruh se v různě dlouhých cyklech opakuje a odčerpává obézním zbytečně mnoho energie, kterou by mohli investovat daleko smysluplněji. Pokud tedy hrají podstatnou roli při vzniku a udržení obezity nevhodné kognice, pak je nutné se soustředit na kognitivní terapii. Pokud hrají roli zejména emoce – jedení jako reakce na stres apod., využijeme relaxačních technik. Behaviorálních technik využíváme ke změně stravovacích a pohybových návyků. Ať začneme se změnou na jakékoliv úrovni, ovlivníme tím i ostatní složky osobnosti. Nejlépe je ovlivňovat všechny složky osobnosti komplexně.
Celkově lze shrnout, že chování, myšlení a emoce je možné předvídat, usměrňovat a kontrolovat systematickým ovlivňováním podnětů spouštějících nevhodné chování. Je třeba též systematicky pracovat s důsledky chování. Díky dosaženým úspěchům, což nejsou pouhé váhové úbytky, ale lepší pocit ze sebe sama, zvýšení sebevědomí, zlepšení tělesné i psychické kondice, a vůbec zlepšení kvality života, se jeho nové chování posiluje a udrží se dlouhodobě. Na konci terapie by měl vědět obézní o svém problému a způsobech, jak je zvládat. Po úspěšné terapii se tedy jedinec stává svým vlastním terapeutem a v případě recidivy ví, jak se postavit ke zvládnutí svého problémového chování.
Základní techniky kognitivně-
-behaviorální terapie obezity(5, 6)
Aplikace kognitivně-behaviorální terapie na problematiku obezity spadá do roku 1967.
V kognitivně-behaviorální terapii se užívá mnoho technik, které se navzájem prolínají, a proto se lze v odborných publikacích setkat s jejich různým tříděním. Mezi nejčastěji používané techniky patří:
n techniky sebekontroly
n kognitivní techniky
n relaxační techniky
n modelování
Techniky sebekontroly
Techniky sebekontroly jsou vhodné zejména tam, kde je rozpor mezi bezprostředními a dlouhodobými důsledky.Vložení jídla do úst je bezprostředně posilováno kladnými důsledky, zatímco negativní důsledky (přibrání na hmotnosti) jsou odloženy do blíže neurčené budoucnosti. Dodržování diety se většinou nese nelibě (bezprostřední negativní dopad), zatímco zhubnutí (pozitivní efekt) je opět odloženo do budoucnosti. K překonání tohoto časového úseku tedy slouží sebekontrola, pomocí které je obézní schopen získat kontrolu nad podněty ovlivňujícími významně jeho chování při jídle i v období, kdy úbytek hmotnosti nemůže působit ještě jako zpevňující činitel.
Techniky sebekontroly
n techniky sebepozorování
n techniky aktivní kontroly podnětů
n techniky sebeposilování
n techniky kontrolující samotný akt jedení
Techniky sebepozorování
Sebepozorování je základní technikou KBT. Klient si vede záznamy stravovacích a pohybových návyků. Tyto záznamy zahrnují především dobu, množství, druh a okolnosti příjmu potravy a pití. Doba jídla je důležitá k poznání režimu příjmu potravy obézních, rychlosti jedení a ke kontrole průběhu naplánovaného chování. Druh, množství a způsob přípravy jídla slouží ke zjištění energetické hodnoty a ke zjištění návyků při jídle. Dále se identifikují spouštěče, které usnadňují přejídání, včetně chování, které interferuje s nadměrným příjmem potravy (klienti zaznamenávají, kde jedli, co při jídle dělali, své pocity apod.). Zaznamenávají se též osoby, které mají vliv na stravovací návyky obézního. Tyto záznamy jsou důležité nejen pro zmapování problémového chování a pro následnou kontrolu, ale též proto, že samotný záznam prospěje již tím, že si obézní uvědomí své návyky při jídle a význam psychologické a zevní situace spojené s aktem jídla. Důležitým posilujícím faktorem je též pravidelný záznam hmotnosti.
Techniky aktivní kontroly podnětů
Hlad je dnes daleko více regulován jinými podněty než fyziologickou potřebou v pravém slova smyslu. Podněty, jako je chuť, vzhled a vůně jídla, společenská úloha jídla, doba jídla, ale také kognitivní informace o jídle, rychlost jedení, emoce apod., mají vliv na způsob příjmu potravy ve větší míře u obézních jedinců než u neobézních.
Klient se učí identifikovat podněty, které spouštějí chování, a poté aktivně přetváří prostředí a modifikuje podmínky, které vedou k nevhodným návykům a postojům k jídlu vůbec. Učí se na tyto podněty reagovat vhodnějším způsobem než jídlem.
Techniky sebeposilování
Pro mnoho obézních je v jejich hodnotové hierarchii jídlo na předním místě. Do té doby, než začnou zisky z hubnutí fungovat jako posilující faktor nových návyků, je potřeba zpevňovat žádoucí chování jinak. Jako odměny mohou sloužit materiální hodnoty – konkrétní věci či aktivity, symbolické odměny – body, pochvala, ocenění lektorem, spoluhubnoucími, rodinnými příslušníky, kamarády apod. – nebo odměny v představách. Vhodný druh, intenzitu, frekvenci a dávkování odměn je nutné určit individuálně podle hodnotové hierarchie jedince a dalších faktorů. V případě, že až do současné doby zastávalo funkci zpevňujícího činitele pouze jídlo, je nutné již na počátku terapie vyvinout u klienta nové zájmy, které potom tuto funkci převezmou.
Techniky kontrolující samotný akt jedení
Různé studie ukazují, že obézní se chovají již při samotném jídle odlišně od lidí s normální hmotností. Jedí celkově rychleji, dávají si do úst najednou větší sousta, která žvýkají rychleji, ale kratší dobu, rychleji polykají, méně váhají mezi uchopením sousta pomocí příboru a vložením sousta do úst, méně si pohrávají s příborem, pijí častěji, a to i s potravou v ústech, méně často odsouvají po posledním soustu talíř od sebe, tráví po jídle u stolu více času. Ke kontrolování aktu jedení se používají techniky, které pomáhají obézním uvědomit si jednotlivé části procesu jídla, získat nad nimi kontrolu a přiblížit jejich způsob příjmu potravy chování neobézních. Např. nácvik pomalého jedení a uvědomění si aktu jídla vede ke snížení nadměrného množství přijímané potravy.
Shrneme, že pomocí technik sebekontroly klient zmapuje nevhodné stravovací a pohybové návyky, dále identifikuje vlivy ovlivňující stravovací návyky, vyvíjí techniky, které kontrolují samotný akt jedení, a určuje důsledky chování. Obézní pomocí těchto technik získává správné návyky při jídle, jejichž důsledkem je pomalý, ale vcelku trvalý úbytek hmotnosti bez nežádoucích vedlejších účinků. Důležitým momentem je postupné zvládání dílčích problémů. Obézní si uvědomí při zvládání jednotlivých kroků, že je schopen sebeovládání, což je motivací pro dodržování dalšího programu.
Kognitivní techniky
Kognitivní terapie je při léčbě obezity velmi důležitá a její zanedbávání je častou příčinou neúspěchu udržení váhových úbytků. Lidská osobnost se neskládá pouze z chování, ale též z myšlení a emocí a všechny tyto složky se navzájem ovlivňují. V kognitivních technikách se počítá i s vnitřními obsahy člověka (s jeho myšlenkami, názory, postoji apod.). Pokud pomocí kognitivních technik ovlivníme nevhodné myšlenky, ovlivníme jejich prostřednictvím i chování a emoce.
Během kognitivní terapie se klient naučí:
n identifikovat nevhodné automatické, emočně nabité myšlenky, které souvisí s jeho potížemi (např. jestliže neodolám a vezmu si čtvereček čokolády, je to důkazem toho, že jsem zase selhal, nemá smysl se pokoušet o hubnutí);
n pochopit souvislost mezi myšlením, emocemi a chováním (např. chování snězení čokolády vyvolá negativní myšlenku pocitu neschopnosti, což má za následek emoční stav deprese, která vyvolá chování – dojedení celé čokolády, aby se mohlo začít hubnout znovu od nějakého data);
n nahradit dysfunkční myšlenky reálnějšími myšlenkami(klienti se učí nahradit negativní myšlenky konstruktivními – např. jedna čokoláda mě neučiní tlustou, nikdo není dokonalý, když sním neplánovaně čokoládu, vykompenzuji to pohybem a vrátím se ke správným návykům apod.). Změna nevhodných myšlenek se děje pomocí různých psychoterapeutických technik – jako např. identifikace nevhodných chyb v myšlení podle A. Becka, sokratovským dotazováním, škálováním apod.
Jedinec se tedy naučí za pomoci terapeuta identifikovat nevhodné myšlenky, snížit intenzitu těchto myšlenek a najít k nim protiargumenty. Vhodnější myšlenky navodí pocit, že klient situaci zvládne, je emočně vyrovnaný a snáze se vrátí ke správnému stravování.
Relaxační techniky
Zatímco pomocí kognitivních technik se obézní učí ovládat svoje kognice, pomocí relaxačních technik se učí ovládat především svoje emoce. Podstatou relaxačních technik je naučit se uvolnit napětí, které často vzniká v nejrůznějších zátěžových situacích tak, aby se toto napětí nemuselo odreagovávat jiným způsobem, např. jídlem. Relaxace lze také využít k nácviku správného chování, pokud není možné ho cvičit v reálu. Mezi relaxační techniky řadíme např. autogenní trénink, Jacobsonovu progresívní relaxaci (je založena na napínání a uvolňování jednotlivých svalových skupin), biofeedback (zprostředkovává klientovi informace o jeho fyziologických pochodech formou zvukového nebo vizuálního signálu).
Modelování
Modelování je efektivní při vytváření nového žádoucího chování či při zvyšování frekvence chování již existujícího. Funguje zde princip nápodoby. Klient je konfrontován s modelem, který předvádí to chování, které má být zvládnuto. Technika modelování se využívá zejména u nácviku sociálních dovedností ve spojení s nácvikem asertivního chování – např. odmítání nadměrného pohoštění u tchyně apod.
Závěrem lze říci, že v terapii obezity je v prvé řadě nutné jasně a konkrétně diagnostikovat problém. Po indikaci KBT vhodně zvolíme techniku podle osobnosti obézního a charakteru obezity. Zejména pomocí technik sebekontroly se u obézních vyvíjejí správné a trvalé vzorce chování při jídle a správný postoj k jídlu a pohybu vůbec. To je neustále posilováno a zpevňováno odezvou terapeuta, případně terapeutické skupiny, či jinými osobami.
V mnoha případech hrají podstatnou roli při vzniku a udržení obezity nevhodné myšlenky, pak je nutné se soustředit na kognitivní terapii. Pokud hrají roli především emoce – jedení ve stresových situacích apod. – neopomeneme relaxační techniky. Většinou kombinujeme jednotlivé techniky s upřednostněním techniky, která ovlivňuje tu složku osobnosti, již chceme měnit (chování – behaviorální techniky, kognice – kognitivní techniky, emoce – relaxační techniky).
Aplikace kognitivně-
-behaviorálního přístupu ve skupině
V naší zemi je několik miliónů obézních. I proto je výhodné řešit problematiku obezity pomocí KBT, která, zvláště je-li aplikována skupinově, postihne při menší časové zátěži daleko více lidí, než by postihly jiné psychoterapeutické přístupy, a přitom je efektivní, nejen co do zhubnutí, ale zejména co do udržení váhových úbytků. Výhody skupinové terapie jsou tedy jednak ekonomické – informace mohou být sděleny více osobám najednou – a dále soustředění pacientů se stejnou problematikou posiluje motivaci jednotlivých členů skupiny. Obecně podobné překážky se překonávají společně. Všechny problémy tedy neřeší sám terapeut, ale klient za pomoci ostatních. Jednotliví účastníci si předávají navzájem své zkušenosti. Při terapii obezity jsou účinné všechny faktory skupinové terapie – členství ve skupině, emoční podpora, pomáhání jiným, zpětná vazba, zkoušení a nácvik nového chování a získání nových informací a sociálních dovedností. Velkou motivací pro redukci hmotnosti nových účastníků je setkání se s již zhublými absolventy kursu, případně ukázání fotografií úspěšně zhublých před redukcí hmotnosti a po ní.
Podrobnější informace získávají zájemci na internetové adrese www.stob.cz.
Literatura
1. PROCHASKA, JO., NORCROSS, JC. Psychoterapeutické systémy. Praha : Grada Publishing, 1999.
2. DOBSON, KS. Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. New York : The Guildford Press, 1988, 426 p.
3. MOŽNÝ, P., PRAŠKO, J. Kognitivně-behaviorální terapie. Praha : Triton, 1999, 299 s.
4. MÁLKOVÁ, I. Teoretický nástin behaviorálního přístupu k terapii obezity. Československá psychiatrie, 1987, 3, s. 159–165.
5. GARROW, J., et al. Obesity. Blackwell Science, 1999, p.176–181.
6. BROWNELL, KD. The LEARN program for weight control. American Health Pub Co,1990.
7. MÁLKOVÁ, I. Jak hubnout pomalu, ale jistě. Praha : Avicenum,1992,194 s.
8. MÁLKOVÁ, I. Hubnutí – zázrak nebo reálná naděje? Remedia Populi, 1997, 11, s. 4–15.
9. MÁLKOVÁ, I. Srovnání efektivity behaviorální terapie obezity s dalšími přístupy k redukci nadváhy. Bulletin NCPZ, 1994, 3, č. 2, s. 23–32.
10. McGUIRE, MT., WING, RZ, KLEM, ML. Behavioral Strategies of Individuals Who Have Mantained Long-term Weight Losses. Obesity Research, 1999, vol. 7, no. 4, p. 334–341.
11. PERRI, MC., NEZU, AM., VIEGENER, BJ. Improving the Long-Term Management of Obesity. New York : John Wiley & Sons, 1992.
e-mail: malkova@stob.cz