Komentář MUDr. Miroslava Durily, Ph. D., k článku, který vyšel v časopise Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (Schöchl et al.: Early and individualized goal-directed therapy for trauma-induced coagulopathy. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012 20:15).
Pacienti s těžkým traumatickým poraněním jsou ohroženi rozvojem život ohrožujícího krvácení, které je v praxi závažným problémem z mnoha důvodů. Jelikož tito pacienti ztrácejí cirkulující krevní objem z cévního řečiště, je nutno k zachování dobré perfuze a dodávky kyslíku tkáním nahradit tento objem jiným cirkulujícím objemem, např. krystaloidními roztoky, koloidními roztoky nebo transfuzními přípravky. V praxi je těžké takto léčeného pacienta udržet v normotermii; častým nežádoucím vlivem terapie je hypotermie pacienta a diluční efekt náhradních roztoků. Tyto dva faktory zhoršují koagulopatii navozenou traumatickým poraněním (dochází k poškození endotelu cév a konzumpci koagulačních faktorů), a proto je důležité zahájit léčbu celkového stavu co nejdříve a adekvátním způsobem.
Nevýhody běžných koagulačních testů
Terapie koagulopatie na základě běžně používaných laboratorních testů, jako je protrombinový čas (PT) či aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT), je sice teoreticky možná, ale v praxi z časových důvodů nevyhovující. Výsledky jsou k dispozici obvykle ne dříve než za 30 minut a za tuto dobu se může situace u pacienta významně změnit. Další nevýhodou těchto testů je, že se k vyšetření používá plasma centrifugací zbavená buněčných elementů, jako jsou trombocyty, které in vivo hrají důležitou roli v aktivaci srážecích faktorů. Třetí nevýhodou běžných koagulačních laboratorních testů je, že ačkoli nás informují o absolutní hladině fibrinogenu či trombocytů, neříkají nám nic o jejich funkčním stavu. Z výše popsaných důvodů je vedení terapie krvácení na základě těchto testů nepraktické. Proto se v praxi dává přednost spíše časnému zahájení masivního transfuzního protokolu, který spočívá v podávání optimálního poměru čerstvé mražené plasmy (ČMP) a erytrocytů (RBC), a to v poměru 1,5 : 1 či 1 : 1. Ideální poměr je neustále diskutován a doporučuje se i současné podávání trombocytů s cílem udržet hladinu trombocytů v hodnotě 50–100 000/mikrol (poměr 1 : 1 : 1). Tento koncept masivního transfuzního protokolu sice zlepšuje přežívání pacientů, je ale spojen s mnoha riziky (infekce, syndrom akutní dechové tísně – ARDS -apod.). Dalším nedostatkem tohoto protokolu je i fakt, že u pacienta s těžkým traumatickým poraněním nelze koagulopatii zvládnout pouze podáváním transfuzních přípravků, ale často je nutné podání dalších srážecích faktorů (jak uvádíme v naší kazuistice „Rotational thromboelastometry along with thromboelastography plays a critical role in the management of traumatic bleeding“, Durila M, Malošek M, Am J Emerg Med. 2014 Mar; 32(3):288.).
Metoda ROTEM
Autoři Schöchl a spol. nám nabízejí nový přístup k managementu traumatického krvácení. Tento přístup využívá k diagnostice koagulopatie metodu rotační tromboelastometrie (ROTEM). Jde o viskoelastickou metodu, která je schválena pro klinické používaní americkým Úřadem pro kontrolu léků a potravin (Food and Drug Administration, FDA) a je součástí evropských doporučených postupů pro management život ohrožujícího krvácení z roku 2013. Výhodou této metody je, že pro vyšetření používá plnou krev, a jelikož jde o „bedside“ metodu, výsledky vyšetření jsou k dispozici do několika málo minut od aktivace vzorku (již po 80 sekundách lze zjistit poruchu iniciace srážení a reagovat promptně podáním např. protrombinového komplexu). Pomocí ROTEM lze díky různým reagencím získat informace o vnitřní cestě srážení ( INTEM – porucha vlivem heparinu či u těžkých hemofilických pacientů), informaci o vnější cestě srážení (EXTEM – tento typ je běžně v praxi preferován jako základní test). Použitím blokátorů trombocytů lze zjistit informaci o funkční hladině fibrinogenu (FIBTEM), který při krvácení dosahuje kritických hodnot jako první. Použitím testu APTEM je možné detekovat přítomnou fibrinolýzu. Dle výsledku ROTEM je možno terapeuticky zasáhnout do poškozené fáze koagulace, a to podáním fibrinogenu, protrombinového komplexu, antifibrinolytik či trombocytů.
Na naší klinice metodu ROTEM s oblibou používáme v denní praxi jak u krvácejících pacientů (trauma atd.), tak i předoperačně u pacientů s laboratorně zjištěnou patologicky prodlouženou hodnotou PT či APTT. Častým nálezem je normální křivka ROTEM i přes patologii v PT či APTT – v takových případech se řídíme, po posouzení klinického stavu pacienta, spíše výsledkem ROTEM.
O autorovi| MUDr. Miroslav Durila, Ph. D., Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče 2. LF UK a FN Motol, Praha