Pacient, 59 let, přijatý v prosinci 2000 na naši kliniku k implantaci totální endoprotézy (TEP) pro artrózu 4. stupně vlevo. Má pět let trvající bolesti. (obr. 1) V anamnéze: hypertenze, ICHS, st. p. bypassu na tenkém střevě, st. p. plastikách ilické (kyčelní) tepny vpravo, nefroskleróza, silný kuřák. Pro dekompenzaci hypertenze byl výkon odložen.
V březnu 2001 pacient opět přijat. Byla mu implantována TEP Biomet necementovaná. Ke stabilizaci stavu přeložen na JIP. Druhý pooperační den na standardním oddělení nastala komplikace - bolesti a parestezie PDK. Po aplikaci infuze s Agapurinem, Mesocainem a Algifenem byl oběh PDK stabilizován. Pacient byl propuštěn v dobrém stavu.
V listopadu 2002 pacient přichází pro velké bolesti v pravém kyčelním kloubu. Přistoupeno ke stejnému operačnímu řešení jako vlevo. Průběh hospitalizace bez komplikací. (obr. 2) V září 2003 pacient přichází pro velké bolesti v levém kyčelním kloubu (tzn. 2 roky po operaci). Na rtg protruze jamky do pánve. Je indikován k reoperaci, výměně jamky.
V říjnu 2003 implantovaná jamka ovál ř xovaná čtyřmi šrouby. Průběh hospitalizace bez komplikací.
V září 2004 (1 rok po reimplantaci) má pacient opět velké bolesti. Na rtg snímku jamka uvolněná a protruduje do malé pánve. Fixační šrouby volné.
Naplánovaná další reimplantace na leden 2005. Při operaci zjištěno, že jamka je výrazně zanořena a při manipulaci s ní dochází k masivnímu krvácení z malé pánve. Je volán chirurg, který zjišťuje masivní krvácení z vena iliaca. Ta byla perforovaná o hranu jamky. Byla provedena plastika štěpem, pouze extrakce jamky a zavedena extenze. Operace vzhledem ke stavu pacienta ukončena bez implantace, překlad na oddělení ARO.
Druhý den byl pacient přeložen na náš JIP. Je ve velmi špatném psychickém stavu. Volán psychiatr. Pacient stále apeluje na lékaře a dožaduje se implantace TEP. Dlouhodobé ležení na extenzi odmítá. V únoru 2005 bylo přistoupeno k revizní operaci. Původní acetabulum výrazně defektní, z toho důvodu byla použita augmentace BurchSchneiderovou dlahou, kostní štěpy. Jamka je ř xovaná cementem. Implantace dříku (obr. 3). Pacient přeložen na anesteziologickoresuscitační odddělení a druhý den zpět na JIP v dobrém zdravotním stavu. Tentýž den dochází k akutní ischemii operované končetiny - je chladná, bledá, necitlivá. Okamžitě provedena angiografie, která potvrdila kompletní uzávěr femoropopliteálního bypassu. Katétrem bylo odstraněno množství trombů a obnoven průtok. Po přeložení na ARO ale dochází k zástavě a je zahájena resuscitace - bez úspěchu. Dochází k exitu.
Závěr
Publikování této kazuistiky by mělo působit do jisté míry také jako varování. Operace totálních endoprotéz patří v současné době mezi běžné operace a velká část pacientů je přesvědčena, že „přece o nic nejde“. Neuvědomují si však, že tomu tak rozhodně není. Pacient musí být této operace po zdravotní stránce schopen. Bohužel jsou indikováni také pacienti s nadváhou, interně velmi nemocní a o to horší mohou být následné pooperační komplikace.
SOUHRN
Bolest je nepříjemný subjektivní, smyslový a emoční prožitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně. Může být natolik intenzivní, že kompletně zaujme myšlení pacienta a může změnit celý jeho život. Operace totálních endoprotéz jsou běžnou operací a téměř každý pacient, který trpí bolestí kloubů, přichází přesvědčen, že dostane umělý kloub a „bude to v pořádku“. Není tomu tak. Pacient musí být této operace schopen.
SUMMARY
Pain is an unpleasant, subjective, sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage. Pain can be so severe that it will fully absorb the patient’s mind and change his life. Total replacement surgeries are common procedures and almost every patient with joint pain thinks that he will get the artificial joint and “will be OK“. This doesn’t hold truth. The patient has to be able to have the operation.
O autorovi: Helena Hlásková, Ortopedická klinika 2. LF UK a FN Motol (Hlaskova. H@seznam.cz)