Právě na nás je, abychom porozuměli neverbálnímu projevu těchto pacientů. Postižení vedoucí k narušení verbální komunikace může být dočasné i trvalé. Každý člověk, který se nemůže dorozumívat verbálně, potřebuje jinou kombinaci komunikačních prostředků. O jaké pacienty se jedná? Na našem oddělení ORL se setkáváme nejen s nemocnými s dočasným nebo trvalým poškozením sluchu, ale i s pacienty, kteří mají v důsledku své nemoci vážně poškozen řečový aparát (hrtan, hlasivky).
K narušení schopnosti verbální komunikace může docházet na základě některých onemocnění a úrazů (onemocnění štítné žlázy, CMP, nádorová onemocnění atd.).
Řeč je pro lidi bezpochyby dominantním způsobem komunikace. Tento dorozumívací prostředek je pro nás natolik typický, že jej většina považuje za naprostou samozřejmost a s jeho ztrátou se jen těžko vyrovnává. Při narušení schopnosti verbální komunikace jsme nuceni hledat alternativní dorozumívací prostředky, které dostatečně nahradí mluvené slovo. Týká-li se ztráta řeči pacienta odkázaného na pomoc členů ošetřujícího týmu, je situace o to vážnější. Sestry a lékaři se při péči o nemocné neřídí pouze svými konvenčními postupy a výsledky vyšetření, ale reagují i na sdělení samotného pacienta. Informace získané od pacienta, kterými nám sděluje své potřeby, starosti a pocity, jsou pro nás mnohdy stejně, ne-li více, důležité jako výsledky vyšetření.
Jak už jsme zmínily v úvodu, pracujeme na oddělení, kam přicházejí pacienti s podezřením na zhoubné onemocnění hrtanu – hlasivek. Zde jsou jim provedena potřebná diagnostická vyšetření, a potvrdí-li se původní podezření, je naplánován další postup léčby. Častým způsobem řešení bývá totální laryngektomie, při které se pacientovi odstraní celý hrtan včetně hlasivek, čímž dochází ke ztrátě řeči. Ztráta tohoto orgánu je pacienty velmi špatně snášena. U nemocných dochází k narušení sociálních vazeb a vyřazení z běžného způsobu života. Důvodem nebývá ani tak netolerance okolí jako zábrany samotného pacienta. Nemocní si moc dobře uvědomují všechny potenciální komplikace, ke kterým v důsledku tracheostomie může docházet. Kromě změny vzhledu a ztížené komunikace je to i samotné stoma, vylučující sekret, který znečišťuje tracheostoma a může se dostat i do okolí.
Lékař pacienta ještě před operací informuje o jeho onemocnění a vysvětlí mu všechny důvody a postup léčby. Sestra s nemocným nacvičí způsoby neverbální komunikace, pomocí kterých se bude po operaci dorozumívat se svým okolím. Pacient je informován o možnosti nácviku jícnové řeči na foniatrii, s nímž může začít po zhojení operační rány. Jícnový hlas spočívá v nácviku naplnění jícnu vzduchem a jeho postupném uvolňování (říhání) za současně probíhající artikulace. Nemocný by měl znát všechny své možnosti komunikace po odstranění hrtanu. Ještě před operací dostává k lůžku signalizační zařízení, pomocí kterého si může přivolat sestru. Na stolku má připraveny psací potřeby a blok, kam může psát vše, co potřebuje sdělit sestře, lékařům nebo svým návštěvám.
To, že člověk nemůže mluvit, ještě zdaleka neznamená, že ztratil i potřebu komunikovat se svým okolím. Zejména nezkušené sestry nejčastěji chybují v tom, že se při péči o tyto pacienty omezují pouze na mechanické provádění nejnutnějších úkonů a na pokusy o komunikaci s němým pacientem zbytečně rezignují – je to přece příliš složité. Avšak právě sestra je ta, která by v této situaci měla být tím iniciátorem „rozhovoru“. Nemocný čeká, až ho sestra osloví, a uvítá každé slůvko či radu. Sestra se musí na komunikaci aktivně podílet a na všechno se pacienta ptát. Z pohledu nemocného se samozřejmě jedná o velmi složitou situaci, není zvyklý se vyjadřovat nonverbálně. O to více aktivity a trpělivosti musejí projevit ošetřující osoby.
Sestra si musí uvědomit, že komunikuje již ve chvíli, kdy vchází na pokoj – měla by být k pacientovi laskavá a neponechat jej samotného ve strachu a obavách z budoucnosti. Mnohdy těžkým, ale o to důležitějším, úkolem sestry je získání si pacientovy důvěry. Nemocný důvěřuje tomu člověku, který se k němu chová s respektem a pochopením pro jeho situaci. Sestra, která se chová arogantně, přezíravě a každým svým slovem či gestem dává pacientovi najevo svou nadřazenou pozici, snižuje tím jeho lidskou hodnotu. Taková sestra pak nemůže očekávat jeho důvěru a ochotu ke spolupráci.
Právě snaha získat si pacientovu důvěru je nejdůležitější již při prvním rozhovoru s nemocným. Podaří-li se nám s pacientem navázat pozitivní profesionální vztah ještě před operací, usnadní nám to v budoucnu práci, neboť spolupráce pacienta je při léčebných i ošetřovatelských úkonech klíčovým faktorem. Navíc po operaci tohoto druhu bývají pacienti (ne všichni) spíše apatičtí a jejich postoj k ostatním se mění. Před zákrokem je nutné si na rozhovor vyhradit dostatečný čas, a pokud je to možné, vyčerpávajícím způsobem zodpovědět dotazy nemocného.
Pacient, kterému byly odňaty hlasivky, může sice dobře artikulovat, ale vydává pouze těžce srozumitelný šepot. Zkušená sestra však může odezírat. Měla by počítat s tím, že pacient bude zpočátku netrpělivý, nespokojený a někdy může reagovat i podrážděně. Ztráta možnosti verbálního projevu je pro laryngektomovaného pochopitelně velmi frustrující. Adaptace na novou situaci trvá u každého nemocného různě dlouhou dobu, a proto by měl být ošetřující personál maximálně trpělivý. Pro tuto chvíli je důležité, aby sestra věnovala pacientovi pozornost, aby byla citlivá k signálům, které nemocný vysílá – musí chtít pochopit, co se jí nemocný snaží sdělit. Z výrazu jeho tváře, hry očí, úsměvů a gest lze vyčíst mnohé: bolest, radost, smutek, pozitivní náladu, zlost, strach, zájem o okolí, zvědavost atd.
Sestře by rozhodně neměla být cizí slova jako „děkuji“ či „prosím“ – tedy prostá zdvořilost. Jsou situace, kdy je vhodné navázat s nemocným i drobný fyzický kontakt (např. pohlazení či chycení za ruku) – i pouhý dotek může mít někdy léčivý účinek. Při naslouchání je důležitý i oční kontakt. Váš pohled pro něj představuje důležitou zpětnou vazbu. Pacient by neměl mít pocit, že vám nestojí za to, abyste se mu dívali při rozhovoru do očí, ale ani že se ho snažíte „zhypnotizovat“ – dlouhý pohled do očí nemusí působit příjemně. Naslouchání má i svá pravidla. Rozhodně bychom neměli nemocného v jeho snaze něco sdělit přerušovat. Nerozptylujeme se věcmi v okolí a soustředíme se pouze na pacienta, kterému musíme věnovat dostatek času a prostoru na to, aby nám mohl sdělit vše, co ho trápí. Respektujeme ho jako člověka a zaměřujeme se na obsah jeho sdělení. Nabízíme pochopení a empatii.
Závěr
Mnozí si jistě pomyslí, že není jednoduché udržet si takový přístup ke komunikaci s pacientem v situaci, kdy je na našich pracovištích chronický nedostatek personálu. Mají bezpochyby pravdu, ale rozhovor s nemocným je třeba vnímat i jako určitou formu investice, která se nám může v péči o pacienta velmi vyplatit. Díky dobře vedenému rozhovoru můžeme získat pacientovu důvěru, což je hlavní předpoklad pro to, aby s námi pacient spolupracoval. Práce s nespolupracujícím pacientem, který odmítá léčebné či ošetřovatelské postupy, je samozřejmě mnohem náročnější. Pokud s námi pacient nespolupracuje, nemusí být chyba pouze na jeho straně. Často je to naopak výsledek našich chyb v komunikaci.
Závěrem bychom rády parafrázovaly slova Elisabeth Kübler-Ross (1926–2004), významné švýcarské psychiatričky, která je známa především svými pracemi z oblasti smrti a umírání: „Pacient v nemocnici občas zatouží po obyčejné lidské pozornosti – aby se ho třeba jen někdo upřímně zeptal na to, jak se má. Místo toho se však kolem něj točí množství lidí, kteří se zajímají o jeho tep, tlak, elektrokardiogram, činnost plic, jeho stolici a množství moči – jen o něj samotného se nezajímá nikdo.“
Terminologie
Neverbální znamená „beze slov“. Tedy vše, co druhému říkáme, sdělujeme způsoby, při kterých nepoužíváme slov.
Neverbální projev skýtá i jistá rizika. Především se jedná o možnou záměnu významu toho, co sdělujeme, např. smích může být stejně dobře projevem radosti jako úzkosti.
Proxemika – vzdálenost mezi komunikujícími může vypovídat o jejich vztahu. Rozlišujeme sféru intimní, osobní, sociální, veřejnou. Zdravotník je mnohdy nucen vstupovat jak do osobní, tak také intimní sféry pacienta. Proto je nutné přistupovat k pacientovi citlivě a s taktem.
Posturologie – věda o významech poloh a držení těla. Člověk sděluje svému okolí cenné informace i prostřednictvím celého těla. Z jeho polohy či postoje lze vyčíst např. dominanci (ruce v bok), úzkost či nejistotu (sklopená hlava), soustředění (mírný předklon), netrpělivost (např. sed na kraji židle), plachost a nejistotu (ruce na kolenou), zlost (ruce v pěst), drzost (ruce v kapsách) atd.
Kinezika – sdělování pohybem těla. Hodnotí se koordinovanost a harmonie pohybů.
Haptika – komunikace prostřednictvím doteků. Doteky přes oděv, profesionální doteky (kadeřníci, maséři, sestry, lékaři atd.). Doteky mohou být přátelské, nepřátelské, společenské (podávání ruky). Sestra se při své profesi často dostává do haptického kontaktu s nemocným, musí proto rozlišovat osobní a profesionální dotek. Gestika – sdělování nejčastěji prostřednictvím hlavy a rukou.
Mimika – pohyby obličejových svalů a orgánů (oči, uši, nos, jazyk, rty). Projevujeme tak radost/smutek, strach/ jistotu, zájem/nezájem, klid/hněv.
O autorovi: Bc. Monika Bostlová, Bc. Jana Jarošová, Marta Lencová, Oddělení ORL, Nemocnice České Budějovice, a. s. (bostlova@seznam.cz)