Základní známé informace
Shrňme si krátce, co je o viru Ebola dosud známo. Jedná se o virus ze skupiny virových hemoragických horeček (VHH). Široce rozmanitou skupinu těchto onemocnění způsobují viry z celkem čtyř čeledí – filoviry, flaviviry, bunyaviry a arenaviry. Konkrétně Ebolu vyvolávají tzv. filoviry, jejichž genom je tvořen ribonukleovou kyselinou (RNA), a do této skupiny patří mimo jiné například virus Marburg.
Geograficky jsou zástupci VHH rozšířeni po všech osídlených kontinentech. Jejich přírodním rezervoárem jsou hlodavci, netopýři, kaloni, kopytnatá africká zvěř, primáti. Člověk je slepým článkem přírodního řetězce šíření.
Dosud známé přenosy se dějí v počátcích epidemií kontaktem s infikovaným zvířetem, ať už v rámci poškrábání či pokousání nebo požitím infikovaného masa či kontaminovaného ovoce. Konkrétně Ebolu přenášejí velmi často infikovaní kaloni, kteří se živí tropickým ovocem. A to velmi specificky, ovoce pouze nakousnou, infikují slinami s virem a to se pak může sekundárně stát zdrojem potravy místního obyvatele. Africkou oblíbenou pochoutkou pak jsou i sami kaloni – jak v čerstvém, tak sušeném stavu (jen v Ghaně se za účelem konzumace prodá na tržištích na 100 tisíc těchto zvířat za rok). Následně se virus šíří mezi lidmi kontaktem s tělními tekutinami. Virus Ebola byl detekován v krvi, mateřském mléce, slinách, slzách, zvratcích, moči, výkalech a pohlavních sekretech.
Příčiny epidemie Eboly
Dosud nejsme schopni předvídat jednotlivé případy infekce či epidemie. Panuje názor, že současná epidemie může být mimo jiné zapříčiněna i ekologickými faktory. Země, jako jsou Guinea či Sierra Leone, v důsledku hornické činnosti po desetiletí devastují tisíce hektarů tropického pralesa na svých územích. To přibližuje domorodce divokým zvířatům, která loví za účelem získání potravy, a zároveň mění klimatické podmínky zemí. Mění se také poměr délek období dešťů a sucha, stejně jako jejich charakter. Právě změněné klimatické podmínky pravděpodobně nahrávají šíření viru Ebola.
Podle jedné z nových analýz na základě ekologických a demografických faktorů je z hlediska možnosti infekce virem Ebola teoreticky ohroženo 15 afrických zemí, ve kterých povětšinou tento virus nebyl detekován (Nigérie, Kamerun, Centrální africká republika, Ghana, Libérie, Sierra Leone, Angola, Tanzanie, Togo, Etiopie, Mozambik, Burundi, rovníková Afrika, Madagaskar, Malawi).
Nepopiratelný zásadní vliv na šíření nákazy má také chování obyvatelstva v místech epidemie. Jedině cílená a detailní osvěta může v tomto případě účinně zasáhnout spolu s preventivně represivními opatřeními, která jsou postupně zaváděna. Soubor těchto opatření je důležitý proto, že zatím neexistuje cílená medikamentózní léčba ani očkovací látka, byť probíhá několik experimentálních studií.
Nebezpečné rituální pohřby
Na příkladu pravděpodobného začátku současné epidemie je vidět, že velkým problémem, souvisejícím s šířením nemoci, jsou místní zvyky jako rituální pohřby a další úkony, při nichž dochází ke kontaktu s tělními tekutinami nemocného nebo zemřelého. V prosinci 2013 onemocněl dvouletý chlapec ve vesnici Meliandou ve státě Guinea. Trpěl horečkou, silně zvracel, měl černou stolici a po dvou dnech zemřel. Následovalo 14 úmrtí jeho příbuzných a dalších lidí, kteří připravovali jeho pohřeb. V dané oblasti v té době působila organizace Lékaři bez hranic, která se právě potýkala s infekcí cholery. V březnu 2014 byly klinické vzorky na podnět zástupců této organizace odeslány k testování na Pasteurův institut v Paříži. Výsledky potvrdily podezření – první dosud známý výskyt viru Ebola na území západní Afriky.
Sierra Leone, kde se epidemii také stále nedaří dostat pod kontrolu, zvládla svůj první případ dobře. Jednalo se o potrácející těhotnou ženu, kterou ale správně izolovali ve vládní nemocnici ve městě Kailahunu (květen 2014). Tím, co bohužel spustilo nekontrolovatelný řetězec epidemie, bylo úmrtí vysoce respektované léčitelky v příhraniční oblasti. Jejího rituálního pohřbu (omývání mrtvého těla, objímaní a líbání na rozloučenou) se zúčastnily stovky lidí ze Sierra Leone a sousedních států, kteří návratem do svých i hodně vzdálených domovů virus úspěšně rozšířili. Jen v souvislosti s tímto pohřbem je do přímé souvislosti dáváno 365 úmrtí. Statistiky ze západní Afriky pak přičítají 60% podíl na šíření infekce právě rituálním pohřbům.
Léčba nemocných
Podstatou onemocnění virem Ebola je multisystémové selhání lidského organismu. Z důvodu neexistující antivirotické léčby či vakcíny je nutné zajistit pacientovi vysoce kvalitní zdravotní péči, což je v podmínkách těchto chudých afrických zemí velmi obtížné. Pro porovnání – o jednoho pacienta nemocného Ebolou se například v nemocnici Emory University v Atlantě, USA, staralo včetně laboratorního personálu kolem 70 zdravotníků. Tři sestry se na izolační jednotce střídaly v osmihodinových intervalech (původní představa byla dvanáctihodinová služba, což se ukázalo nereálné, a nemocnice na přímou žádost personálu provedla zkrácení délky služby). První zkušenosti úspěšné léčby prozatím tří pa cientů na Emory ukazují na zásadní důležitost detailní symptomatické léčby pa cienta i jeho zdravotního stavu před onemocněním (stav imunitního systému, kvalita výživy). Symptomatická léčba zahrnuje rehydrataci roztoky s glukózou a elektrolyty (podávané orálně), analgetika, antipyretika, antiemetika, antidiarhotika, sedativa, antipsychotika, 24hodinovou kontrolu krevního tlaku a kyslíku.
Na základě molekulárně-genetických analýz víme, že v západní Africe koluje kmen viru Ebola svou sekvencí velmi blízký kmenu Zaire (byť nese několik desítek mutačních změn). Zaire je kmen viru, který vyvolal první známou epidemii v Zairu (dnes Demokratické republice Kongo) v roce 1976. Při této epidemii zemřelo 431 lidí z celkového počtu 602 nemocných. Právě mutační změny v sekvenci viru Ebola cirkulujícím v západní Africe zřejmě mohou za nižší počet hemoragických případů, a tím i za nižší smrtnost, než byla pozorována u kmenu Zaire (až 90 %). Nízký počet hemoragií, podobné symptomy a masivní výskyt malárie, tyfové horečky a cholery spolu s tím, že problém nastal na území dosud nedotčeném Ebolou, to vše vedlo k pozdní detekci této epidemie.
Připravenost amerických nemocnic
Podívejme se, jak se k otázce Eboly staví Spojené státy americké. Současný ředitel Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) v Atlantě Tom Frieden řekl, že americký zdravotnický systém musí být aktivován pro možnou léčbu Eboly tak dlouho, dokud se virus bude západní Afrikou šířit. Tomu odpovídají i nejnovější opatření, která vstoupila v platnost na začátku prosince 2014.
Nemocnice Kaiser Oakland, UC San Francisco, Emory Atlanta, Rush Chicago, Johns Hopkins Baltimore, Bellevue New York City a dalších 29 nemocničních center po celých Spojených státech je od počátku prosince 2014 vybaveno a připraveno na možné přijetí pacienta s diagnózou virové hemoragické horečky Ebola. Výše jmenované nemocnice se staly tzv. Ebola Treatment Centers, a to na základě vyhodnocení demografických dat týkajících se potenciálních pacientů. Ví se, že 80 % cestovatelů ze západní Afriky žije v okruhu do 160 km kolem vybraných nemocnic nebo v oblastech kolem 5 mezinárodních amerických letišť (tj. JF Kennedy v New Yorku, New Jersey Newark Liberty, Washington Dulles, Chicago O´Hara a Hartsfield-Jackson v Atlantě), na kterých smějí nyní přistávat lety z epidemií zasažených afrických oblastí jen kontrolovaně. Aktivovaný nemocniční personál a laboratorní kompartment je v tuto chvíli ve všech vybraných nemocnicích schopen diagnostikovat nákazu do několika hodin po přijetí a poskytnout nemocným potřebné ošetření.
Mimo území USA mají Američané celkem 2 450 vojenských virologických či mikrobiologických specialistů, kteří slouží na území západní Afriky a bojují s epidemií v sedmi velkých nemocničních základnách. Postavení těchto mobilních diagnostických laboratoří zásadně napomohlo zkrátit čas od odběru vzorku pacienta k jeho vyhodnocení. Na samém počátku epidemie trvalo týdny, než byl vzorek krve vyhodnocen. Nahrávaly tomu dvě skutečnosti – velká vzdálenost laboratoří od místa odběru a jejich nedostatečný počet. Nyní jsou výsledky známy v řádu hodin od odběru, což je fakt, který ve svém důsledku zachraňuje životy.
Psychická zátěž zdravotníků
Laboratorní pracovníci hovoří o nemalém psychickém tlaku, kterému jsou při své práci každodenně vystavováni. Jednotlivé zkumavky popsané kódy pro ně nejsou jen čísly a vzorky, ale skrývají v sobě konkrétní lidské osudy. Patří sem vyšetření vzorku krve devítiletého chlapce v Guinei. Jeho vzorek byl extrémně „horký“ – obsahoval dosud neviděné a nepřekonané množství virové nálože, za hranicí obvyklé stupnice 1–10. V takovém případě není pochybností o dalším, fatálním vývoji onemocnění. Smutné příběhy naštěstí střídají i optimističtější zprávy. Zdravotníci spolu s místními lidmi vyvinuli rituál loučení pro uzdravené pacienty, který pomáhá oběma stranám. Každý uzdravený pacient prochází koridorem ošetřovatelů. Loučí se objetím, dávají si drobné dárky. V neposlední řadě pacient obdrží certifikát o tom, že se z infekce virem Ebola uzdravil, a dostane také nové oblečení a ložní prádlo. Kromě neustálého bezpečnostního drilu, který zdravotníci provádějí (aplikace zdravotnických pomůcek, vzájemná kontrola při oblékání ochranných oděvů ve dvaceti kontrolních krocích, dezinfekce veškerého materiálu), si lidé pomáhají na první pohled jednoduchými věcmi, jako je pojmenovávání laboratorních přístrojů. V jedné mobilní laboratoři si analyzátor vzorků pojmenovali jako Rambo, druhý překřtili na Chucka Norrise. Uvedené instrumenty analyzují odebraný klinický materiál na přítomnost či nepřítomnost nukleové kyseliny viru Ebola a stanovují množství virových kopií v daném vzorku. Pokud se na obrazovce počítače objeví rovná zelená čára, je pacient negativní. Pokud ovšem křivka stoupá, pak je pacient pozitivní. Čím rychlejší nástup zakřivení křivky vidíme, tím vyšší množství viru v pacientovi koluje. Všichni pracují na těchto pracovištích (ať už v Africe nebo na domácí půdě v USA) dobrovolně. Navíc zjistili, že je nesmírně důležité akceptovat veškeré kritické připomínky a že vzájemná kontrola může zabránit fatální chybě.
Důsledky epidemie
Co se týká afrického kontinentu, úspěšným vyléčením bohužel problémy místního obyvatelstva nekončí. Pacienti často po období stráveném v léčebném centru zjistí, že se nemají kam vrátit. Jejich rodina na infekci Ebolou vymřela nebo přežilo jen pár jejích členů. Majetek, který měli, musel být v mnoha případech spálen z důvodu hygienických opatření. Mnoho lidí, kteří přežili, je navíc svou komunitou stigmatizováno, obzvláště pak ženy (často jsou považovány za čarodějnice). Velké množství přeživších není schopno se navrátit ke své dřívější manuální práci. Rekonvalescenti trpí úpornými bolestmi hlavy, stěžují si na poruchy vidění, jsou velmi zesláblí a mají silné bolesti zad a svalů. Vymření 170 farmářských rodin v potravinové pokladnici Libérie, Lofa County, vedlo k ohrožení důležité potravinové produkce celé země. V neposlední řadě pak zapojení veškerých lokálních kapacit a mezinárodní pomoci na boj s Ebolou zastavilo běžící programy pro každoroční boj s malárií a průběžný boj s HIV. To vyvolává velkou obavu před nástupem a důsledky těchto nemocí.
O autorovi| doc. RNDr. Vanda Boštíková, Ph. D., prof. MUDr. Pavel Boštík, Ph. D., katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví UO, Hradec Králové
Stoupající křivka absolutního počtu případů Eboly ve třech afrických státech – Guinei, Libérii a Sierra Leone, v období od března 2014 do poloviny ledna 2015. Zdroj: www.cdc.gov
Schéma kliniky pro léčbu pacientů s Ebolou Zdroj: Lékaři bez hranic
Schéma viru Eboly
Oblíbená pochoutka na africkém stole – kaloň