Revmatologický ústav, Praha
Klíčová slova
Osteoartróza • NSA • pomalu působící léky u OA
Souhrn
Autor analyzuje současný stav konzervativní léčby osteoartrózy kolenních a kyčelních kloubů. Opírá se přitom o oficiální návody Americké koleje revmatologů (ACR) a komise Evropské ligy proti revmatizmu, ve které sám pracoval. Je zdůrazněn fakt nutného přístupu ve smyslu „medicíny založené na důkazech“ (evidence based medicine). Přes dostupnost oficiálních „návodů“ je nutný individuální přístup k pacientovi. Terapie by měla být vždy komplexní a sestávat z prostředků léčby nefarmakologické a farmakologické. Z nefarmakologických postupů je nejúčinnější edukace pacienta, režimová opatření (např. redukce váhy), používání vhodné obuvi a dalších protetických pomůcek a především však dlouhodobá cílená rehabilitace. Prostředky farmakologické se dělí na symptomatické a chorobu modifikující. Zatím se doporučuje začínat léčbu bolesti analgetiky a NSA používat v případě jejich nedostatečné účinnosti nebo v případě přítomnosti zánětu. Alternativou léčby NSA jsou nově zavedené koxiby. V případě špatné tolerance NSA a silné bolesti je u OA pro užití validizován též tramadol. Intraartikulárně podávané kortikosteroidy jsou účinné, ale většinou krátkodobě. Existuje nepochybný vědecký důkaz o účinnosti léků z tzv. skupiny SYSADOA (glukosaminsulfát, chondroitinsulfát a kyselina hyaluronová). Nedávno byly dokončeny studie prokazující možný efekt na zpo malení rentgenové progrese OA, především s glukosaminsulfátem.
Osteoartróza (OA) je nejčastějším kloubním onemocněním, které postihuje až 15 % populace (1), ale u skupiny nad 65 let to je až 50 %. Z uvedeného vyplývá, že pacientů s OA je tolik, že pouze část z nich je v péči specialisty (ortoped, revmatolog), většina pak v péči praktického lékaře.
Protože není známa kauzální léčba, terapie by měla směřovat k potlačení bolesti jednotlivých pacientů, udržení nebo zlepšení pohyblivosti kloubů a k omezení funkčního postižení. Americká kolej revmatologů (ACR) a EULAR publikovaly v posledním roce svoje návody na léčbu OA kolenních a kyčelních kloubů (2, 3). Při jejich tvorbě se snažily postupovat ve smyslu „medicíny založené na důkazech“. Akceptovaly především výsledky randomizovaných, kontrolovaných studií, metaanalýz, přehledných článků v důležitých časopisech a eventuálně konsenzuálních prací. Je nutné zdůraznit, že „návody na léčbu“ nemohou být univerzálním, rigidním schématem pro každého pacienta, ale léčba naopak musí být vysoce individuální. Uvádějí však základní principy.
Před zahájením léčby by OA měla být především přesně diagnostikována, určena její lokalizace, stupeň morfologického poškození, přítomnost či nepřítomnost zánětu a zvláště důležité je precizní posouzení subjektivních obtíží nemocného (především bolesti) a rovněž rozsah funkčního poklesu.
Nefarmakologická léčba
Možnosti konzervativní terapie OA (Tab. 1) lze rozdělit na nefarmakologické a farmakologické. Z nefarmakologických postupů je na prvním místě vzdělávání pacienta. Nemocnému je nutné vysvětlit podstatu nemoci a získat ho pro režimová opatření a aktivní rehabilitační program, především tedy pro speciální, dlouhodobé cvičení. Za nesmírně důležitou se považuje redukce váhy.
Rehabilitace
Je zajímavé, že existuje velmi málo randomizovaných studií, které by hodnotily úspěšnost fyzikální léčby (4).
Prakticky všechny provedené studie prokázaly při OA účinnost cvičení, které vede ke snížení bolesti a zlepšení funkce. Jde přitom jak o celkové, aerobní cvičení zlepšující celkovou výkonnost organizmu, tak o cílená cvičení k posílení určitých svalových skupin. Např. ke zmírnění bolesti vede u gonartrózy posílení kvadricepsu nebo u koxartrózy posílení gluteus medius.
Výsledky studií s prostředky fyzikální léčby (ultrazvuk, magnetoterapie, laser, diatermie) nedávají jednoznačný průkaz o jejich účinnosti. Naopak v indikovaných případech doporučujeme používat opěrných pomůcek (hole, berle), kvalitních bot, event. speciálních podpatěnek a v případě instability kloubů i protetické pomůcky k ochraně kloubů.
Nefarmakologická léčba OA by měla být aplikována u všech pacientů s OA a v případě nedostatečného efektu pak kombinována s prostředky farmakologické léčby.
Farmakologická léčba osteoartrózy (OA)
V současné době se pro terapii OA nejčastěji používá dělení farmak na dvě velké skupiny:
symptomy modifikující léky – s rychle nastupujícím účinkem – s pomalu nastupujícím účinkem
strukturu modifikující léky
Tzv. strukturu modifikující léky by měly zabraňovat, zpomalovat nebo dokonce revertovat destrukci kloubní chrupavky zobrazitelné na rentgenovém snímku či pomocí jiné zobrazovací techniky (5).
Symptomy modifikující léky s rychle nastupujícím účinkem
Do této skupiny patří prostá analgetika, opioidy, nesteroidní antirevmatika, prostředky lokální léčby a intraartikulární steroidy.
Analgetika a nesteroidní antirevmatika
Stovky klinických kontrolovaných studií u osteoartrózy potvrdily v léčbě bolesti účinnost nesteroidních antirevmatik (NSA). Při metaanalýze metodologicky kvalitních dvojslepých, randomizovaných studií zjistil Towheed a spol., že v 89 % bylo v léčbě OA NSA účinnější než placebo (6). Ve srovnávacích studiích mezi dvěma NSA byl zjištěn rozdíl v účinnosti pouze v 16 %, zatímco v 84 % byla účinnost identická. Větší rozdíly byly zjištěny v toleranci, protože rozdíly v počtu nežádoucích účinků se vyskytovaly až v 41 %. Více toxický byl v této srovnávací metaanalýze NSA nejčastěji indometacin a aspirin.
Asi až do roku 1990 se NSA považovala za téměř univerzální a nezpochybnitelný lék první volby v symptomatické léčbě OA. Jestliže došlo v dominantní pozici NSA v léčbě OA k určitému váhání, které trvá dodnes, přispěla k tomu následující fakta: bylo zjištěno více epidemiologických dat o tzv. NSA gastropatii, o značně zvýšené morbiditě, ale i mortalitě po užívání NSA. Relativní riziko závažnějších forem NSA gastropatie (krvácení, perforace) se pro NSA pohybuje kolem 4,4 (8). Bylo rovněž zjištěno, že riziko se značně zvyšuje s věkem, přičemž cílová populace nemocných s OA je především nad 60 let (7). Určitou naději do budoucna přináší až nová generace NSA s větší COX-2 selektivitou in vitro a specificitou in vivo, kde je výskyt nežádoucích účinků, především gastrointestinálních, signifikantně nižší než u současně používaných neselektivních NSA (9).
Bylo získáno více experimentálních poznatků o etiopatogeneze OA jako takové a také o vzniku bolesti v rámci tohoto onemocnění. Zanícená synovialis (synovitida) není u OA zdaleka jediným mechanizmem bolesti. Mezi nezánětlivé příčiny bolesti patří např. kostní hypertenze, kostní mikrofraktury, tlak osteofytů na nervy, roztahování periostu a svalový spazmus (10). Zde tedy NSA působí především jako analgetika.
Začalo se proto více uvažovat o aplikaci analgetik, která se i dříve používala, ale spíše jako aditivní léky na empirickém základě, protože až do roku 1990 překvapivě neexistovala jediná kvalitní srovnávací studie mezi NSA a analgetiky. V roce 1991 publikoval Bradley a spol. (11) krátkodobou studii v symptomatické léčbě OA, ve které měl acetaminofen (paracetamol) stejný efekt jako nižší (1200 mg) a vyšší (2400 mg) dávky ibuprofenu, při signifikantně nižším výskytu nežádoucích účinků. Stejně tak nebyl později nalezen rozdíl mezi aplikací NSA flurbiprofenu a analgetika mefopamu (12). Na základě uvedených studií pak pracovní skupina ACR doporučila jako první symptomatický lék při OA analgetika a nasazení NSA až jako krok druhý, který nastává pouze při nedostatečné účinnosti analgetik. Paracetamol je lék velmi levný a i jeho dlouhodobá snášenlivost je velmi dobrá (je jen velmi mírně hepatotoxický, nefropatie jsou raritně vzácné). V letošním roce však byly dokončeny studie, které u bolestivé OA potvrzují vyšší účinnost NSA než paracetamolu (13).
V poslední době se objevují také zprávy o použití opioidů při léčbě bolesti u OA. Jde především o kodein, oxykodon, propoxyfen a tramadol. Většinou jsou doporučovány pro krátkodobou léčbu akutních bolestivých exacerbací. V řadě zemí byl pro léčbu bolesti při OA zaregistrován tramadol. Jde o specificky opioidní lék, který má duální mechanizmus účinku – kromě slabé interakce s m receptorem ovlivňuje i sestupné monoaminergní dráhy bolesti. Protože nevyvolá typické spektrum nežádoucích účinků jako ostatní opiáty a nevzniká na něj závislost, byl uvolněn pro léčbu chronické nemaligní bolesti, jako je např. OA. V dvojslepé studii byl v léčbě bolesti, ale i funkce při OA srovnatelně účinný jako diklofenak (14).
Lokální léčba
Lokální, transdermální léčba má v léčbě bolesti u OA své místo, především u incipientních stadií s nepříliš intenzivní bolestí. Výhodnější je u kloubů nepříliš hluboko uložených jako jsou drobné klouby rukou či kolenní kloub, a méně je vhodná například pro kyčelní kloub nebo klouby páteře. Její zásadní výhodou je minimální výskyt nežádoucích účinků a prakticky nulový výskyt závažnějších nežádoucích reakcí.
Preparáty používané k lokální léčbě lze rozdělit na dvě skupiny – nesteroidní antirevmatika a iritancia (Tab. 2).
Nesteroidní antirevmatika pro lokální léčbu
Používají se taková NSA, která pronikají přes kožní bariéru a dosahují účinných koncentrací v podkožních tkáních (svalech, šlachách, fasciích), ale i v synovii a synoviální tekutině. Lokálně dosahované koncentrace jsou srovnatelné s koncentracemi dosahovanými po perorálním podání. Systémové (plazmatické) koncentrace jsou však nízké (většinou 5 až 10 %, výjimečně do 20 %), takže systémové nežádoucí účinky vázané na inhibici COX-2 (NSA gastropatie) se nevyskytují. Lokálně podávaná NSA se nejvíce osvědčují v léčbě mimokloubního revmatizmu, na druhém místě je osteoartróza a zánětlivá revmatická onemocnění jsou až na místě třetím. Nej výhodnějšími NSA pro lokální aplikaci jsou fenamáty (Rheumon gel®, Etogel®), diklofenak amonná sůl (Voltaren Emulgel®), ibuprofen (Dolgit®, Ibuprofen krém Léčiva®), ketoprofen (Profenid gel®, Fastum gel®) nebo diklofenak epolamin (Flector gel®). Zajímavý je i alkoholický roztok indometacinu (Elmetacin®). Podávání NSA pomocí fyzikální procedury (iontoforézy) se neosvědčilo (15).
Tvrzení, že by topicky aplikované NSA bylo stejně účinné jako perorální léčba (etofenamát topicky v.s. diklofenak perorálně), je zatím nutno považovat za ojedinělé (16).
Kapsaicin
Endogenní neuropeptidy se v patogeneze a modulaci bolesti u OA účastní jako substance P a pravděpodobně potencují i destrukci chrupavky. Proto se začalo uvažovat o aplikaci kapsaicinu, který je inhibitorem substance P u osteoartrózy. Účinnost kapsaicinu krému v koncentraci 0,025 % v léčbě bolestivé OA, prokázal v dvojslepé studii Altman a spol. (17).
Intraartikulární léčba kortikosteroidy
Intraartikulární léčba kortikosteroidy byla u OA zavedena již v roce 1952 a globálně lze říci, že převládá názor o její účinnosti. Účinnost této léčby byla hodnocena i v kontrolovaných klinických studiích oproti placebu, kde byl sice vysoce pozitivní efekt ve smyslu snížení bolesti a zlepšení síly kvadricepsu, nicméně efekt byl poměrně krátkodobý (18, 19).
V zásadě platí, že kortikosteroidy by měly být aplikovány pouze v případě rozvoje synovitidy (otok, výpotek, palpační bolestivost, teplejší kůže nad kloubem, klidová bolest), nikoliv do tzv. suchých kloubů. Potlačení synovitidy je žádoucí přínos, který převyšuje jev negativní – potenciální katabolické působení na chrupavku. Většinou se doporučuje aplikovat kortikosteroidy do jednoho kloubu nejvíce 3 – 4x ročně. Nemocní, kteří vyžadují více aplikací, by měli být konzultováni revmatochirurgem. Kortikosteroidy se nejčastěji aplikují do kolenních kloubů, dále drobných kloubů rukou (rizartróza) a event. ramenních kloubů. Aplikace do kyčelních kloubů se většinou považuje za rizikovou.
U nás se používá nejvíce triamcinolon- -acetomid (Kenalog®) a betametazon (Diprophos®).
Další formy intraartikulární léčby
Jestliže výpotek opakovaně recidivuje a i opakované aplikace kortikosteroidů jsou bez efektu, je možné ještě před chirurgickou intervencí použít nekrvavé synovektomie či tzv. radiační synoviortézy. I když se tento výkon častěji používá u zánětlivých revmatických onemocnění, při opakované synovialitidě a OA je méně účinný (20). Nejčastěji se používá aplikace Ytria90 (5 ml) do kolenních kloubů. Aplikace dalších izotopů, např. do drobných kloubů rukou se u nás v současné době neprovádí.
Některé další preparáty používané pro i. a. léčbu OA mají již jen historický význam (kyselina osmičelá, antilysin, Arteparon®). Naopak novým preparátem zavedeným do léčby v posledních letech je kyselina hyaluronová (viz dále).
Symptomy modifikující léky s pomalým nástupem účinku
(SYSADOA – symptomatic slow acting drugs). Jsou definovány jako léky, které sníží bolest a zlepší funkci kloubu s určitým zpožděním (většinou 1 měsíc), ale jejichž přímý účinek přetrvává i po vysazení a to nejméně 2 měsíce (tzn. carry over effect). Preparáty, které řadíme do této skupiny jsou uvedeny v Tab. 3.
Glukosaminsulfát je výchozím substrátem pro syntézu glykosaminoglykanů. Jeho molekula se skládá ze dvou molekul glukózy, dvou aminoskupin a jedné sulfátové skupiny.
Mechanizmus účinku – glukosaminsulfát (GS) stimuluje in vitro syntézu proteo glykanů, snižuje aktivitu proteolytických a lyzozomálních enzymů, působí protizánětlivě prostřednictvím inhibice tvorby volných kyslíkových radikálů a chrání chrupavku před negativním působením IL-1 a TNF-a.
Klinické zkušenosti – Reichelt a spol. (21) prokázali klinickou účinnost GS v léčbě gonartrózy I. – III. st. ve dvojitě slepé, placebem kontrolované, multicentrické studii. Po aplikaci GS došlo k signifikantnímu poklesu Lequesnova algofunkčního indexu oproti placebu. Efekt GS byl srovnáván i s některými NSA. Muller-Fasbender a spol. (22) provedli dvojitě slepou srovnávací studii GS a ibuprofenu u pacientů s gonartrózou. V prvním týdnu léčby byl úspěšnější ibuprofen, od druhého týdne však již byl efekt obou léků srovnatelný. Výskyt nežádoucích účinků byl ve skupině léčené ibuprofenem téměř šestinásobný oproti skupině léčené GS. Rovatti a spol. (23) ve srovnávací studii GS s piroxikamem prokázal, že efekt GS přetrvává i několik týdnů po ukončení léčby na rozdíl od piroxikamu, jehož účinnost přetrvávala pouze po dobu podávání preparátu. V po sledním roce byly dokončeny dvě nezávislé randomizované, kontrolované, tříleté studie, které prokázaly zpomalení rentgenové progrese OA při léčbě GS (24, 25).
Nežádoucí účinky – tolerance GS je velmi dobrá, případné nežádoucí účinky nejsou časté. Jedná se většinou o mírné zažívací obtíže, vzácně byly popsány kožní reakce. Závažné nežádoucí účinky nebyly nikdy popsány.
Lékové formy a dávkování – GS je na našem trhu dostupný jako preparát Dona plv®. Obsah sáčku (1500 mg) se rozpustí ve sklenici vody a podává se 1x denně. Léčba trvá obvykle 2 až 3 měsíce, léčebná kůra se opakuje 2x ročně. Uvažuje se i o kontinuálním podávání preparátu.
Chondroitinsulfát (CS) je makromolekulární látka, která je fyziologickou součástí kloubní chrupavky.
Mechanizmus účinku – CS příznivě ovlivňuje metabolizmus chondrocytů, stimuluje syntézu proteoglykanů a kolagenu typu II, inhibuje katabolické působení proteolytických enzymů. Má rovněž protizánětlivý efekt, nezávislý na tvorbě prostaglandinů, ovlivňuje funkce leukocytů, jejich migraci a uvolňování lysozomálních enzymů (26).
Klinické zkušenosti – efekt CS byl sledován ve dvojitě slepé studii s placebem u aktivované gonartrózy a koxartrózy. V rámci této studie bylo sledováno celkem 120 pacientů. CS vedl ve srovnání s placebem k signifikantnímu zlepšení subjektivních obtíží OA (klidová bolestivost, algofunkční index, ranní ztuhlost) a efekt přetrvával i po dobu 2 měsíců po ukončení léčby (27). Symptomatický efekt CS byl prokázán v různých lokalizacích OA – mimo kyčle a kolena také OA rukou. Byly provedeny i dvě studie prokazující strukturu modifikující efekt CS. V tříleté prospektivní placebem kontrolované studii Verbruggena docházelo po aplikaci CS méně často k postižení nových kloubů osteoartrózou (28). Ve studii Uebelhardta byla ve skupině léčené CS menší rentgenová progrese než ve skupině placeba (29).
Nežádoucí účinky – tolerance léku je velmi dobrá, v souvislosti s podáváním CS byly popsány jen mírné zažívací obtíže. Závažné nežádoucí účinky popsány nebyly.
Lékové formy a dávkování – CS (Condrosulf®) je u nás k dostání v podobě granulátu nebo kapslí, doporučená denní dávka je 800 mg.
Kyselina hyaluronová je vysokomolekulární látka, která tvoří hlavní součást synoviální tekutiny a mezibuněčné hmoty hyalinní chrupavky. Má unikátní biofyzikální a biochemické vlastnosti (viskozita, elasticita) a za fyziologických okolností vytváří vysokomolekulární komplexy o molekulové hmotnosti až 5 milionů daltonů. Za některých patologických stavů dochází k její depolymerizaci, což se projevuje změnou viskozity, elasticity a reologických vlastností synoviální tekutiny.
Mechanizmus účinku a farmakokinetika – kyselina hyaluronová (KH) zvyšuje tvorbu a agregaci proteoglykanů, má i vlastní protizánětlivé působení, které spočívá především v ovlivnění funkcí leukocytů. Po intraartikulární aplikaci KH dochází k úpravě reologických vlastností synoviální tekutiny, tzv. viskosuplementaci. KH však perzistuje v kloubu 4 až 5 dní a poté je degradována, proto její působení nelze vysvětlit pouhým doplněním KH do kloubní dutiny (princip tzv. krátkodobé viskosuplementace). Princip dlouhodobého působení KH po i. a. aplikaci (tzv. dlouhodobá viskosuplementace) je složitější. KH přímo ovlivňuje buňky synoviální membrány, leukocyty a chondrocyty prostřednictvím vazby na buněčné receptory (např. CD44). Stimuluje anabolizmus chondrocytů – syntézu KH, syntézu a agregaci proteoglykanů a syntézu inhibitorů metaloproteináz. KH působí i protizánětlivě – inhibuje chemotaxi, fagocytózu a proliferaci leukocytů, brání uvolňování prekurzoru prostaglandinů – kyseliny arachidonové (30).
Klinické zkušenosti – s podáváním KH u OA jsou dobré. Účinnost KH v léčbě OA prokázala, při dobré snášenlivosti, v otevřených studiích řada autorů, např. Pavelka a spol. (31) aplikovali pacientům s gonartrózou celkem 5 injekcí KH a prokázali její příznivé působení na subjektivní obtíže, algofunkční index a zánětlivou iritaci. Carraba et al. (32) srovnávali efekt kyseliny hyaluronové ve třech léčebných režimech (1, 3 a 5 injekcí v týdenních intervalech) s placebem a efektem pouhé kloubní punkce v dvojitě slepém uspořádání. Prokázali zlepšení subjektivních obtíží i algofunkčních ukazatelů, efekt léčby se zvyšoval s počtem aplikovaných dávek. Zajímavá je práce V. Listratové a spol. (33), která nalezla i příznivý vliv na strukturální změny chrupavky hodnocené pomocí artroskopie.
Nežádoucí účinky – nejsou časté ani závažné, u 10 – 20 % se popisují lokální reakce – bolestivost nebo přechodná synovitida v místě vpichu. Bezpečnost léčby byla prokázána i při dlouhodobé léčbě (2 roky).
Lékové formy a dávkování – KH je k dostání na našem trhu jako preparát Hyalgan®, určený k intraartikulární léčbě. Obsahuje KH o molekulové hmotnosti 500 – 730 kilodaltonů. Aplikuje se v týdenních intervalech 5 injekcí intraartikulárně, léčba se podle potřeby 1 – 2x ročně opakuje. Synvisc® je KH o molekulové hmotnosti 6 megadaltonů. V jedné sérii se doporučují 3 injekce v týdenních intervalech (34). KH je zatím validizována pro aplikaci do kolenních kloubů. Randomizované studie s aplikací do kyčlí zatím probíhají.
Diacerein je upravený výtažek z rebarbory, který má zajímavé farmakologické vlastnosti.
Mechanizmus účinku – diacerein inhibuje syntézu metaloproteináz, kolagenázy a stromelyzinu, stimuluje syntézu kolagenu a proteoglykanů a má i vlastní protizánětlivé působení. Inhibuje sekreci interleukinu-1, ovlivňuje fagocytózu neutrofilů a tvorbu kyslíkových radikálů. V experimentálních studiích byla prokázána jeho schopnost bránit rozvoji OA.
Klinické zkušenosti – diacerein vede u OA k postupnému zmírnění bolestí. Jeho efekt nastupuje pozvolna během 30 – 45 dní a zvyšuje se dále s délkou podávání preparátu. Účinnost diace reinu byla ověřena u gonartrózy a ko x artrózy v klinických, dvojitě slepých studiích, kde vedl ve srovnání s placebem k signifikantnímu zlepšení bolesti a Lequesnova indexu (35). Efekt léčby přetrvává po ukončení terapie minimálně další 2 měsíce. Vzhledem ke svým zajímavým farmakologickým vlastnostem je i diacerein potencionálním kandidátem na strukturu modifikující lék OA. Morfologické studie prokázaly určitý efekt na zpomalení rentgenové progrese OA, jejich výsledky však zatím nebyly publikovány (36).
Nežádoucí účinky – jsou mírné, v úvodu léčby se mohou vyskytnout zažívací obtíže, řidší stolice až průjem. Většinou je lék tolerován velmi dobře.
Lékové formy a dávkování – diacerein obsahuje preparát Arthrodar®, denní dávka činí 100 mg per os, lék se užívá současně s jídlem, čímž se zvyšuje jeho biologická dostupnost.
SYSADOA – závěr
Symptomaticky pomalu působící léky OA (slow acting drugs of OA – SYSADOA) jsou realitou medikamentózní léčby osteoartrózy devadesátých let. Postupně přibývá in vitro, in vivo i klinických studií, které vyznívají pozitivně. Zvyšuje se i počet zemí, kde jsou registrovány.
Zdá se, že je prokázaný jejich příznivý symptomatický účinek, který se projevuje snížením bolesti a zlepšením funkce. Tento účinek má svoji charakteristiku, tj. přetrvává i po vysazení (long acting) a ne vždy musí být nutně opožděný, jak se původně soudilo (slow acting).
Nelze samozřejmě mluvit o společném mechanizmu účinku všech SYSADOA. Mají však společné rysy:
nesouvisí s útlumem cyklooxygenázy,
protizánětlivé vlastnosti jsou podmíněny jiným mechanizmem – např. inhibicí volných kyslíkových radikálů u glukosaminsulfátu nebo anticytokinovým působením u diacetylreinu,
mohutnost účinku (tzv. effect size) SYSADOA je poměrně malá a oproti placebu snižuje bolest o 20 – 25 %. Jednoznačná definice pacienta, který by byl pro tuto léčbu indikován zatím nebyla podána,
v podstatě všechny SYSADOA jsou vysoce chondrotropní, tzn. jsou vychytávány v chrupavce. Zde příznivě ovlivňují funkce chondrocytů ve smyslu úpravy některých aspektů homeostázy jejich metabolizmu. V tomto aspektu je nutno vidět přímý rozdíl od nesteroidních antirevmatik, jež ovlivňují metabolizmus chondrocytů negativně,
výše uvedený mechanizmus účinku je zodpovědný za to, že SYSADOA prakticky nemají nežádoucí účinky. I zde je nutné se zmínit až o 40% výskytu gastropatie u nemocných s osteoartrózou léčených déle než 6 měsíců nesteroidními antirevmatiky,
protože prakticky všechna SYSADOA ovlivňují metabolizmus chondrocytů, lze předpokládat i tzv. chorobu modifikující účinek (DMOADs) (viz níže),
za lék ze skupiny SYSADOA je možno považovat pouze preparát, jehož účinnost je prokázána objektivně pomocí pravidel navržených komisí Světové ligy proti revmatismu (ILAR),
potenciál možnosti podávat současně SYSADOA a NSA je nutný ověřit v klinickém zkoušení,
kvalitní farmakoekonomické studie zatím se skupinou SYSADOA nebyly provedeny.
Strukturu modifikující léčba
Tzv. strukturu modifikující léky (chorobu modifikující léky OA) si kladou za cíl zabránit rozvoji OA, nebo ji zastavit, případně zpomalit progresi již vzniklé OA (5). Bylo provedeno několik studií, které měly jako primární kriterium hodnocení rentgenové progrese, tedy šířky kloubní štěrbiny. V současné době existuje nejvíce dokladů o strukturu modifikujícím efektu pro glukosaminsulfát (24, 25), méně pro chondroitinsulfát (28, 29), kyselinu hyaluronovou (33) a diacerein (36). V klinickém zkoušení je celá řada dalších látek (Tab. 4).
Strategie léčby OA
Základem úspěšné léčby osteoartrózy je včasná a přesná diagnostika, klasifikace onemocnění a eventuálně určení příčin sekundární OA (a jejich odstranění, je-li to možné). Při posouzení každé OA bychom měli vyhodnotit jak morfologický nález (RTG obraz), tak subjektivní obtíže a funkční postižení. Terapie musí být individuální pro každého pacienta. Liší se samozřejmě podle lokalizace OA a počtu postižených kloubů.
ACR v roce 1995 navrhla terapeutickou pyramidu. Je zde navrženo postupovat od nefarmakologických způsobů léčby přes analgetika, NSA v nižších dávkách přes vyšší dávky až k i. a. aplikaci a chirurgickým metodám. Tyto návody byly publikovány v roce 1995. Inovované návody pak v roce 2000 (2). V těchto nových návodech jsou oproti původním tři zásadní změny: jsou zde již uvedeny koxiby jako nová, bezpečnější skupina NSA, dále je zařazena kyselina hyaluronová a tramadol. Této pyramidě je možné vytknout i nedostatky. Předpokládá lineární progresi obtíží pacienta, což jak víme není pravda. OA většinou běží pod obrazem vlny, s výskytem ex acerbací (dekompenzací, flares) a ob dobí relativně stabilizovaných. Terapie v období vzplanutí je v zásadě odlišná od období klidových a zahrnuje i. a. léčbu, plnou dávku NSA, klidový režim a fyzikální léčbu. Dále je nutno konstatovat, že pyramida nezdůrazňuje fakt, že optimální je léčba komplexní, skládající se z více komponent (např. režimová opatření, rehabilitace, SYSADOA, i. a. aplikace), při exacerbaci NSA nebo steroidy. Pracovní skupina České revmatologické společnosti pod mým vedením vypracovala, oponovala a publikovala svoje „návody“ v odborném časopise společnosti (37).
Léčba OA není tedy tak jednoduchá, jak se běžně myslí. I když je v řadě zemí většina pacientů s OA v rukou praktických lékařů, péče erudovaného revmatologa či ortopeda se zdá v tuto chvíli výhodnější.
Literatura
1. Lawrence R. C., Helmick G. G., Arnett F. C., et al.: Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculosceletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41: 778–799
2. American College of Rheumatology subcommittee on osteoarthritis guidelines. 2000 Update. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905–1915
3. Pendleton A., Arden N., Dougados M., et al.: EULAR recommendations for the management of knee OA. Report of a task force for the Standing Committee of clinical trials and epidemiological studies. Ann Rheum Dis 2000; in print.
4. Puett D. W., Griffin M. R.: Published trials of nonmedicinal and non invasive therapies for the hips and knee osteoarthritis. Ann Int Med 1994; 121: 133–140
5. Lequesne M., Brandt K., Bellamy A., et al.: Guidelines for testing slow acting drugs in OA – J Rheumatol 1994; 21 (Suppl 21): 65–71
6. Towheed T. E., Hochberg C.: A systematic review of randomized controlled trials of pharmacological therapy in osteoarthritis of the knee, with emphasis on trial methodology. Sem. Arthritis Rheum 197; 26 (5): 755–770
7. Brooks P. M., Day R. O.: Nosteroidal anti-inflammatory drugs-differences and similarities. A Engl J Med 1991; 324: 1716–1725
8. Rodriguez L. A., Cattaruzzi C., Troncon M. G., et al.: Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other NSAIDs, calcium antagonists and other antihypertensive drugs. Arch. Intern. Med. 1998; 158: 33–38
9. Langmann M. J., Jensen D. M., Watson W. J., et al.: Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs JAMA 1999; 282: 1929–1933
10. Brandt K. D.: Should be osteoarthritis treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs ? Rheum Dic Clin North Amer 1993; 19: 697–713
11. Bradley J. D., Brandt K., Brandt D., et al.: Comparison of an anti-inflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. The New Engl J Med 1991; 325: 87–91
12. Stamp J., Rhind V., Haslock I.: A comparison of nefopam and flurbiprofen in the treatment of osteoarthritis. Br J Clin Pract 1989; 43: 24–26
13. Geba G., Weaver A. L., Schnitzer I., et al.: A comparison of rofecoxib to celexoxib and acetaminophen in the treatment of OA. Artrhitis Rheum 2000; 43 (Suppl): S 385
14. Pavelka K., Pelíšková Z., Stehlíková H., Repas C.: Srovnání účinnosti tramadolu a diklofenaku v symptomatické léčbě osteoartrózy. Čes. Revmatol. 1995; 3: 180–182
15. Pavelka K., Pavelka K. st., Švarcová J.: Kann man die analgetische Wirkung der Mobilisin – Salbe durch die Iontophorese verstärkern Placebo kontrolierte Dreifach cross over – Doppelblind studie. Z Rheumatol 1988; 47: 233–237
16. Pelster B.: Osteoarthritis of the knee: Percutaneous vs oral treatment. Topics in Arthritis Rheum 1995; 2: 1–12
17. Altmann R. D., Aven A., Holmburg C. H., et al.: Capsaicin Cream 0,025 % as monotherapy for osteoarthritis: a double blind study. Sem Arthritis Rheum 1994; 23 (Suppl. 3): 25–33
18. Neustadt D. H.: Intraarticular steroid therapy. In: Osteoarthritis: Diagnosis and Medical Surgical Management. Edited by Moskowitz R. W., Howel D. S., Goldberg V. M.: Philadelphia, W.B. Saunders, 1992
19. Dieppe P. A., Rentsch H. V., Gerber N. J., et al.: Intraarticular steroids in osteoarthritis. Rheum Rehabil 1980; 19: 212–217
20. Urbanová Z., Gatterová J., Olejárová M., Pavelka K.: Radiační synovektomie 90y – výsledky klinické studie. Čes. Revmatologie 1997; 5: 140–142
21. Reichelt A., Foster K., Fischer M., et al.: Efficacy and safety of intramuscular glucosamine sulfate in osteoarthritis of the knee. A randomised, placebo controlled, double blind study. Arzneimittelforschung 1994; 44: 75–80
22. Müller–Fassbender H., Bach G., Haase W.: Oral glucosamine sulfate vs ibuprofen in active gonarthrosis. A randomised, double blind clinical study. Osteoarthritis Cart 1994; 2: 51–59
23. Rovatti L. C., Setnikar I., Förster K. J., et al.: Glucosamine sulfate vs ibuprofen in OA of the knee. Rev ESP Rheumatol 1993; 20: 20
24. Reginster Y., Deroisy R., Rovati L. C., et al.: Long-term effects of glucosamine sulfate in osteoarthritis progression. Lancet, in print.
25. Pavelka K., Gatterová J., Olejárová M., a spol.: Glucosamine sulfate decreases progression of knee OA in a long-term, placebo controlled, confirmatory trial. Arthritis Rheum 2000; 43: (Suppl.): S 385
26. Ronca F., Palmieri L., Paninenea P., et al.: Anti-inflammatory activity of chondroitin sulfate. Osteoarthritis Cart. 1998; 6 (Suppl A): 14–21
27. Mazieres B., Loyau G., Menkes C. J., et al.: Chondroitin sulfate in the treatment of gonarthrosis and coxarthrosis. 5 months result of a multicenter double-blind controlled prospective study using placebo. Rev Rheum Mal Osteoartic. 1992; 59: 466–472
28. Verbruggen G., Goemaere S., Veys E.: Chondroitin sulfate: S/DMOAD (structure disease modifying anti-osteoarthritis drug) in the treatment of finger joint OA. Osteoarthritis Cart 1998; 6 (Suppl A): 37–38
29. Uebelhardt D., Thonar E. J., Delmas P., et al.: Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee OA: a pilot study. Osteoarthritis Cart 1998; 6 (Suppl A): 39–46
30. Balazs E. A., Denlinger J. L.: Viscosupplementations: A new concept in the treatment of OA. J Rheumatol 1993; 20 (Suppl. 9): 3–8
31. Pavelka V., Vlasáková V., Slánský J., a spol.: Kyselina hyaluronová (Hyalgan) v léčbě gonartrózy. Rheumatologia 1996; 10: 17–21
32. Carrabba M., Parisce E., Angelini M., et al.: The intraarticular treatment of OA of the knee: a comparative study between hyaluronic acid and orgotein. Europ J Rheum 1992; 12 (3): 47–57
33. Listraat V., Aycal X., Patainello F., et al.: Arthroscopic evaluation of potential structure modifying activity of hyaluronan (Hyalgan®) in OA of the knee. Osteoarthritis Cart. 1997; 5: 153–160
34. Lussier A., Cividino A., McFarlane C. A., et al.: Viscosupplementation with Hyalgan for the treatment of osteoarthritis. Findings from clinical practice in Canada. J Rheumatol 1996; 23: 1579–1585
35. Nguyen M., Dougados M., Berdah I., et al.: Diacerhein in the treatment of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1994; 37: 529–536
36. Dougados M., Nguyen M. D., Berdak L.: Evaluation of structure modifying effects of diacerhein in hip OA: a 3 year placebo controlled study. In print.
37. Pavelka K., Bečvář R., Olejárová M., a spol.: Diagnostika a léčba osteoartrózy váhonosných kloubů. Česká revmatologie 1999; (Suppl.) 7: 12–16
e-mail: pavelka@revma.cz