Kouření cigaret je příčinou vzniku řady chorob, zejména aterosklerotických vaskulárních nemocí a zhoubných nádorů. Kuřáci mají často poruchy metabolismu lipidů, endotelovou dysfunkci, vyšší sympatickou nervovou aktivitu, vyšší hladiny fibrinogenu a další projevy potvrzující sklon ke zvýšené koagulaci a snížené fibrinolýze. Kouření může přispívat k rozvoji diabetu 2. typu u nemocných s metabolickým syndromem a inzulínovou rezistencí. Kouření cigaret je nemoc, kterou je třeba cíleně a odborně intervenovat a léčit.
Klíčová slova
kouření • ateroskleróza • léčba závislosti na tabáku
Historie kouření tabáku
Kouření tabáku bylo poprvé zjištěno u amerických indiánů. Indiáni však kouř nevdechovali a kouření nebylo součástí jejich každodenního života, kouřili pouze v rámci svých rituálů. Tabák se dostal do Evropy z Ameriky díky Kolumbovi v roce 1492. Nikotin - důležitá součást tabáku - nese jméno po francouzském vyslanci v Portugalsku Jeanu Nicotovi, který tabák propagoval pro jeho léčivé schopnosti. Nicot však nedoporučoval tabák kouřit, ale používal tabákové listy k léčivým obkladům. Kouření tabáku se po dobu dalších několika století šířilo velmi pomalu, neboť proti kouření vystupovala především církev. V roce 1640 papež Urban VIII. vydal Bulu o zákazu kouření v kostele. Nejvíce se za kouření trestalo ve středověkém Rusku, kde kuřákům uřezali nos a rozřezali horní ret, aby se ke kouření již nemohli vrátit.
Výroba cigaret z tabáku se datuje do 60. let 19. století. Od té doby se šířilo kouření jako společenský návyk. V polovině 20. století kouřil téměř každý druhý člověk, protože společnost měla k tomuto návyku kladný postoj. K šíření kouření přispívala stoupající výroba stále kvalitnějších cigaret a jejich reklamní kampaň. Za 20-30 let po epidemii kouření však nastala epidemie nemocí souvisejících s kouřením, tj. plicní karcinomy, chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, kardiovaskulární nemoci - ischemická choroba srdce, cévní mozkové příhody, ateroskleróza ostatních tepen a jiné nemoci. Epidemiologové prokázali souvislost mezi kouřením a výskytem těchto chorob a kouření bylo označeno za významný rizikový faktor nemocnosti a předčasného úmrtí.
Nikotin jako droga - nikotin jako lék
Nikotin je poměrně jednoduchý alkaloid (C10H14N2), který se nejlépe a nejrychleji uvolňuje při kouření tabáku: z plicních sklípků přes arteriální krev se dostává do mozku během 10-20 vteřin. Nikotin aktivuje nikotinové acetylcholinové receptory v mozku a indukuje vyloučení dopaminu - prekurzoru katecholaminů. Nikotin je tedy sympatomimetikum, které působí jako psychomotorické stimulans. U většiny lidí na něj vzniká rychlá tolerance. Nikotin působí jako droga, jejíž účinek se podobá amfetaminům nebo kokainu.
O rozvoji závislosti na nikotin rozhoduje zřejmě struktura nikotinového receptoru v mozku, jehož kvalitu studuje v současné době M. Picciottová z Pasteurova institutu v Paříži. O závislosti kuřáka na nikotinu rozhoduje také gen pro jaterní enzym CYP2A6, který určuje rychlost metabolizace nikotinu. V časopise Nature v roce 2004 byla publikována studie dr. Tyndalové z Toronta, která objevila, že určitá varianta zmíněného jaterního enzymu chrání proti návyku na kouření (u osob s pomalou metabolizací nikotinu), a naopak jiná varianta enzymu zvyšuje náchylnost k návyku na kouření (u osob s rychlou metabolizací nikotinu).
Je-li kuřák závislý, vyvolává mu vynechání kouření, tj. nedodání nikotinu, různé abstinenční příznaky: podrážděnost, neklid, zhoršenou koncentraci, zvýšenou chuť k jídlu až hlad. Touha po cigaretě je neodolatelná a spolu se zvýšenou chutí k jídlu přetrvává i řadu měsíců. K odvykání kouření u závislého kuřáka je proto vhodné užít nikotin jako lék. Nikotin se vyrábí v podobě žvýkaček, náplastí, sprejů apod. Ze všech těchto lékových forem se nikotin uvolňuje pomaleji, než je tomu při kouření tabáku. Nikotin není kancerogenní, ale jako sympatomimetikum může způsobit v neúměrně vysokých dávkách tachykardii, zvýšení krevního tlaku a při akutní otravě až křeče a zástavu dechu.
Z těchto důvodů je třeba, aby bylo dodržováno doporučené dávkování nikotinových přípravků. Větší pozornost a opatrnost je třeba věnovat těhotným ženám, kojícím matkám, adolescentům do 18 let věku, dále nemocným s nestabilními formami kardiovaskulárních onemocnění (tj. s akutním infarktem myokardu a nestabilní anginou pectoris), nemocným se srdečním selháním a akutní cévní mozkovou příhodou. U nemocných s kardiovaskulárními onemocněními je však třeba si uvědomit, že rychlá absorpce nikotinu z cigarety a současný vliv ostatních látek vznikajících při hoření tabáku je mnohem nebezpečnější než podání čistého nikotinu.
Kouření a riziko vzniku kardiovaskulárních nemocí a diabetu
Na základě výsledků velkých prospektivních epidemiologických studií i výsledků intervenčních studií je potvrzena přímá asociace mezi počtem vykouřených cigaret a nemocností a úmrtností na kardiovaskulární nemoci (KVN).(1) Přestože asociace mezi kouřením a KVN je pozitivní, těsná a opakovaná, tj. kauzální, není zcela objasněn patofyziologický mechanismus, kterým kouření tyto nemoci způsobuje. Studie ukazují, že kuřáci mají často poruchy metabolismu lipidů, endotelovou dysfunkci, vyšší sympatickou nervovou aktivitu (nikotin je sympatomimetická látka), vyšší hladiny fibrinogenu a další projevy potvrzující sklon ke zvýšené koagulaci a snížené fibrinolýze. Existuje také důkaz, že kuřáci mají častěji hyperinzulinémii a jsou více inzulinorezistentní ve srovnání s nekuřáky.(2-8)
Kouření dokonce bezprostředně zvyšuje hladiny glukózy a inzulínu během zátěžového orálního glukózového testu, a tak může kouření přispívat k rozvoji diabetu 2. typu u nemocných s metabolickým syndromem a inzulínovou rezistencí.(9) V poslední době byly publikovány výsledky holandské epidemiologické studie z Kodaně, která prokázala, že jen ti kuřáci, kteří měli typickou inzulinorezistentní dyslipidémii (zvýšené triglyceridy a snížený HDL-cholesterol), měli také vyšší riziko pro KVN oproti kuřákům bez inzulínové rezistence.(10) I když zanechání kouření vede ke zvýšené chuti k jídlu a ke zvýšení hmotnosti, tuk se neukládá abdominálně a inzulínová senzitivita se zlepšuje!(11) Přesto existují studie, které neprokázaly vyšší plazmatickou koncentraci inzulínu u kuřáků oproti nekuřákům.(12)
Epidemiologická studie The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS), ve které byla stanovena inzulínová senzitivita pomocí minimálního modelu, neprokázala souvislost mezi aktivním kouřením a zvýšenou inzulínovou rezistencí, ale byl nalezen vztah mezi pasivním kouřením a inzulínovou rezistencí.(13) I když kouření podle většiny studií zvyšuje inzulínovou rezistenci, ne všichni kuřáci jsou inzulinorezistentní.(2) Výsledky většiny studií se však shodují na tom, že kouření vede k narušení zpracování glukózy prostřednictvím inzulínu, tj. vede ke vzniku inzulínové rezistence a následně k rozvoji diabetu 2. typu. Tento metabolický vliv kouření se dá považovat za nejdůležitější mechanismus, který spojuje kouření s vysokým rizikem aterosklerózy a KVN.
Kouření narušuje funkci inzulínu i u nemocných s diabetem, což prokázala koncem 90. let práce italských autorů, ve které neobézní kouřící diabetici 2. typu měli vyšší hladiny triglyceridů a nižší HDL-cholesterol v lačné plazmě; měli tendenci k vyšším hodnotám systolického krevního tlaku a glykovaného hemoglobinu. V průběhu orálního glukózového testu měli kouřící diabetici 2. typu vyšší hodnoty glykémie (statisticky nevýznamně) a statisticky významně vyšší koncentrace plazmatického inzulínu i C peptidu (p Kouření cigaret je spojeno se vznikem endotelové dysfunkce, pro což svědčí pozitivní asociace kouření s řadou markerů endotelové dysfunkce, např. se zvýšenou koncentrací adhezívních molekul, oxidovaného LDL-cholesterolu a zvýšenou hladinou ADMA (asymmetric dimethylarginine), endogenního inhibitoru NO syntázy.(14) Endotelová dysfunkce se projevuje zhoršenou dilatací cév závislou na endotelu, proliferací hladké svaloviny cévní stěny, sníženou vazodilatační odpovědí na bradykinin aj.(15-17) Velmi důležitým a klinicky snadno zjistitelným markerem endotelové dysfunkce je mikroalbuminurie, která je zároveň prediktorem renálního poškození, kardiovaskulárního rizika i celkové mortality. Vznik mikroalbuminurie vlivem kouření byl prokázán ve studii, ve které u kouřících diabetiků 1. typu byla 2,8krát častější albuminurie než u nekuřáků.(18) Na základě všech poznatků je tedy evidentní, že kouření cigar et vede ke vzniku endotelové dysfunkce malých i velkých artérií, a tedy k rozvoji aterosklerotického procesu. Ve spojení s diabetem, jehož základním příznakem je hyperglykémie, která se podílí mimo jiné také na endotelové dysfunkci, kouření akceleruje aterosklerotický proces a zesiluje sklon diabetiků k trombóze. Kouření a stimulace koagulace
Bylo opakovaně prokázáno, že kouření je v pozitivní asociaci s agregací destiček, vede ke zvýšené tvorbě fibrinogenu, zvyšuje viskozitu krve a počet leukocytů.(19) Kuřáci i bez jakékoli manifestní choroby mají významně vyšší počet leukocytů než nekuřáci.(20) Všechny tyto ukazatele jsou rizikovými faktory KVN a vysvětlují další mechanismy působení kouření na rozvoj aterosklerotických komplikací. Také sama inzulínová rezistence, která je zhoršovaná kouřením a je součástí diabetu 2. typu, je spojena s nižší fibrinolytickou aktivitou, jež se projevuje zvýšenou produkcí plazminogenového aktivátoru inhibitoru 1 (PAI-1).(21) Diabetes je považován za pro-koagulační stav, který je kouřením ještě zhoršován, a tak kouření zvyšuje již vysoké riziko trombózy a vysokou úmrtnost na KVN u diabetiků-kuřáků.
Kouření jako celospolečenský problém
Nikotinismus je v poslední době stále častěji diskutovaným tématem nejen ve známé souvislosti s rozvojem aterosklerotického procesu a jeho komplikací, ale zejména jako závažný celospolečenský problém. Kouření je samostatný patologický stav a jako nemoc a diagnóza má své označení F17 v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO. Závislost na nikotinu má jednak složku behaviorální, tj. psychosociální, kdy si kuřák postupem času fixuje kuřácké stereotypy - zažité prožívání určité situace s cigaretou - a složku fyzickou, což je klasická drogová závislost na nikotinu. Je třeba se věnovat prevenci a cílené edukaci, a to zejména u dětí a mladých lidí, protože věk, kdy lidé s kouřením experimentují a začínají, se stále snižuje.
Není výjimkou, že dítě okusí svoji první cigaretu již kolem devíti let věku a trvale začne kouřit kolem svých čtrnácti let. Je nutno upravit legislativu a zakázat kouření na veřejných místech a zcela zrušit reklamu na tabákové výrobky. První kroky již byly podniknuty zákazem kouření na zastávkách městské hromadné dopravy nebo v nemocnicích, ale zákonný zákaz kouření v restauracích nebyl v našem státě schválen, na rozdíl např. od Itálie nebo Irska, což jsou země, které donedávna patřily mezi „kuřácké velmoci“. Další možnou cestou je zvýšení daní z tabákových výrobků. Tímto směrem bychom se měli ubírat, protože závislost na tabáku je chronické letální a recidivující onemocnění, které zkrátí polovině českých kuřáků život o patnáct let.
V úmrtnosti v souvislosti s kouřením jsme na tom stejně jako ostatní státy Evropy - asi každé páté úmrtí má na svědomí cigareta, a to zejména na kardiovaskulární, plicní nebo onkologické onemocnění.(22) Pokud se kuřáci snaží se svým zlozvykem sami přestat, ve valné většině případů se jim to nezdaří. Počet relapsů je u nemocných, kteří se návyku sami pomocí své vůle a bez odborné rady chtějí zbavit, značně vysoký - úspěšnost je jen asi kolem 2 %.(23) V České republice kouří zhruba 30 % dospělé populace - tedy asi dva milióny osob. Přestat se snaží asi 6070 % z nich, tedy asi 1,5 miliónu osob, což je dosti vysoké číslo. Paradoxně v mnoha zemích, a ani my nejsme výjimkou, není podpora kuřáků, kteří se svým návykem chtějí přestat, standardní součástí zdravotnického systému. Nicméně ve fakultních nemocnicích již vznikla první specializovaná Centra léčby závislosti na tabáku, jejichž aktuální seznam lze najít na internetové adrese www.clzt.cz.
Léčba závislosti na kouření tabáku
Ve snaze zbavit kuřáky jejich návyku existují tři různé a různě účinné možnosti. Krátké intervence zdravotníků v rámci jejich rutinní práce, intenzívnější podpora specialistů ve specializovaných centrech a farmaceutická intervence, při jejímž využití se šance přestat kouřit zdvojnásobuje.
Krátká intervence zdravotníků
Tato intervence by měla být asi 3-5 minut trvající rutinní součást kontaktu každého zdravotnického pracovníka s kuřákem. V českých doporučeních je uvedena česká modifikace „5 A“ vycházející z angličtiny jako „5 P“ - Ask - Ptát se na kouření při každé příležitosti, Advise - Poradit a doporučit všem kuřákům přestat, Asses - Posoudit ochotu přestat, Assist - Pomoci kuřákovi přestat, Arrange follow up - Plánovat kontroly. Obecně se doporučuje kuřákovi pomoci následujícím postupem: určit den D, kdy přestane zcela kouřit, zhodnotit zkušenosti z předešlých pokusů přestat kouřit a poučit se z nich, stanovit osobní individuální plán a snažit se nalézt slabá místa a možné budoucí problémy při snaze přestat, zapojit i okolí kuřáka a doporučit vhodnou farmakoterapii.
Intenzívní podpora specialistů
Na interních a plicních klinikách fakultních nemocnic vznikají od roku 2004 specializovaná Centra léčby závislosti na tabáku podporovaná MZ ČR a Českou kanceláří WHO, kde pracují placení odborníci - minimálně jedna sestra a jeden lékař. Je nabízena individuální konzultace, základní klinické vyšetření a pomoc psychologa s dlouhodobou dispenzarizací kuřáků, kteří chtějí přestat.
Farmakologická léčba
Je vhodná pro kuřáky, kteří si zapálí první cigaretu do hodiny po probuzení a kteří kouří 10 a více cigaret denně. Lékem volby je nikotinová substituční terapie formou žvýkaček, transdermálních náplastí, nosního spreje, pastilek, tablet a inhalátoru. Všechny tyto formy jsou v účinku srovnatelné, volně dostupné v lékárnách bez lékařského receptu. Další možností je na lékařský předpis dostupný bupropion, původně používaný jako antidepresivum. Mechanismem účinku je inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu, což ale nevysvětluje účinnost v odvykání kuřáckého návyku. Je známo, že použití jakéhokoliv typu farmakoterapie zvyšuje pravděpodobnost odvyknutí kouření při současném psychologicko-behaviorálním přístupu na 10-30 %.(24)
Z preventivního hlediska je zanechání kouření nejpřínosnější ke snížení kardiovaskulárního rizika jak v primární, tak v sekundární prevenci aterosklerotických vaskulárních nemocí. Wilsonova metaanalýza z roku 2000 sledovala prognózu nemocných po akutním infarktu myokardu z řady studií. Nejzajímavější výsledek této metaanalýzy ukázal, že standardní léčba infarktu snížila riziko úmrtí nemocných o 12-25 %, zatímco zanechání kouření snížilo toto riziko téměř o 50 %. Léčba kuřáctví by měla být povinná především u nemocných s nejvyšším rizikem kardiovaskulárních nemocí, a to jsou kardiaci s ischemickou chorobou srdeční nebo s jinými aterosklerotickými vaskulárními nemocemi a diabetici. V každodenní lékařské praxi je třeba tyto nemocné více motivovat k odvykání kouření.
Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.e-mail: rosolova@fnplzen.czMUDr. Barbora PetrlováUniverzita Karlova v Praze, LF UK a FN v Plzni, II. interní klinika, Centrum preventivní kardiologie
*
Literatura
1. KANNEL, WB. Update on the role of cigarette smoking in coronary artery disease. Am Heart J, 1981,101, p. 319-328.
2. FACCHINI, FS., HOLLENBECK, CB., JEPPESEN, J., et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet, 1992, 339, p. 1128-1130.
3. ATTVALL, S., FOWELIN, J., LAGER, I., et al. Smoking induces insulin resistance -a potential link with the insulin resistance syndrome. J Intern Med, 1993, 233, p. 327332.
4. RONNEMAA, T., RONNEMAA, EM., PUUKKA, P., et al. Smoking is independently associated with high plasma insulin levels in nondiabetic men. Diabetes Care, 1996, 19, p. 1229-1232.
5. HAUTANEN, A., ADLERCREUTZ, H. Hyperinsulinemia, dyslipidemia and exaggerated adrenal androgen response to adrenocorticotropin in male smokers. Diabetologia, 1993, 36, p. 1275-1281.
6. TARGHER, G., ALBERICHE, M., ZENERE, MB., et al. Cigarette smoking and insulin resistance in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82, p. 3619-3624.
7. KONG, C., NIMMO, L., ELATROZY, T., et al. Smoking is associated with increased hepatic lipase activity, insulin resistance, dyslipidemia and early atherosclerosis in type 2 diabetes. Atherosclerosis, 2001, 156, p. 373-378.
8. REAVEN, G., TSAO, PS. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia. The key player between cigarette smoking and cardiovascular disease? JACC, 2003, 41, p. 1044-1047
9. JANZON, L., BERNTORP, K., HANSON, M., et al. Glucose tolerance and smoking: a population study of oral and intravenous glucose tolerance tests in middle-aged men. Diabetologia, 1983, 25, p. 86-88.
10. JEPPESEN, J., HEIN, OH., SAUDICANI, DD., et al. Low triglycerides-high density lipoprotein cholesterol and risk od ischemic heart disease. Arch Intern Med, 2001,161, p. 361-366.
11. ASSALI, AR., BEIGEL, Y., SCHREIBMAN, R., et al. Weight gain and insulin resistance during nicotine replacement therapy. Clin Cardiol, 1999, 22, p. 357-360.
12. WAREHAM NJ., NESS EM., BYRNE CD., et al. Cigarette smoking is not associated with hyperinsulinemia: avidence against a causal relationship between smoking and insulin resistance. Metabolism, 1996, 45, p. 1551-1556.
13. HENKIN, L., ZACCARO, D., HAFFNER, S., et al. Cigarette smoking, environmental tobacco smoke exposure and insulin sensitivity. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Ann Epidemiol, 1999, 9, p. 290-296.
14. STUEHLINGER, M., ABBASY, F., CHU, JW., et al. Close relationship between insulin resistance and an endogenous nitric oxide inhibitor. JAMA, 2002, 287, p. 14201426.
15. UEDA, S., MATSUOKA, H., MIYAZAKI, H., et al. Tetrahydrobiopterin restores endothelial function in long-term smokers. J Am Coll Cardiol, 2000, 35, p. 71-75.
16. RAIJ, L., DEMASTER, EG., JAIMES, EA. Cigarette smoke-induced endothelium dysfunction: role of superoxide anion. J Hypertens, 2001, 19, p. 891-897.
17. CELERMAJER, DS., MARK, RA., CLARKSON, P., et al. Passive smoking and impaired endothelium-dependent arterial dilatation in healthy young adults. New Engl J Med, 1996, 334, p. 150-154.
18. CHASE, HP., GARG, SK., MARSHALL, G., et al. Cigarette smoking increases the risk of albuminuria amoung subjects with type 1 diabetes. J Amer Med Ass, 1991, 265, p. 614-617.
19. YARNELL, JWG., BAKER, IA., SWEETNAM, PH., et al. Fibrinogen, viscosity and white blood cell count are major risk factors for ischemic heart disease. Circulation, 1991, 83, p. 836-844.
20. ŠIMON, J., HOLEČEK, V., ROSOLOVÁ, H., et al. Validizace údajů o kouření a spotřebě alkoholu v populaci. Čas Lék čes, 1987, 126, p. 1305-1309.
21. ROSOLOVÁ, H. Sympatický nervový systém a kardiovaskulární riziko. Praha : Maxdorf, 2000.
22. PETO, R., POLEZ, AD., BOREHAM, J., et al. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000, 2nd Edition, Oxford University Press, http://www.ctsu.ox.ac. uk/tabacco/
23. ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF LONDON: Nicotine addiction in Britain, Report of the Tabacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London, Royal College of Physicians, 2000.
24. KRÁLÍKOVÁ, E., BÝMA, S., CÍFKOVÁ, R., et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Čas Lék čes, 2005, 144, s. 327-333.
**
