Doc. MUDr. Vít Krupař, CSc.
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Klinika gerontologická a metabolická
Klíčová slova
krystaly • zánět • léčba
Výskyt a léčba
Krystalické artropatie tvoří skupinu nemocí, která se zformovala v 50. letech 20. století. Tehdy se ke dně, známé po tisíciletí, přidružily další typy artropatií, jejichž nejnápadnějším rysem z hlediska klinického byly opakované artritidy, z hlediska morfologického pak různé krystaly, které mají potenciál zánět vyvolávat. K přesné diagnóze je tedy potřebný průkaz a rozbor mikrokrystalů, v klinické praxi však většinou postačuje rentgenologické či ultrazvukové vyšetření, doplněné vyšetřením laboratorním.
I. Nejčastějším onemocněním celé skupiny je dna, jejímž jednoznačným průkazem je nález jehlicovitých krystalů mononatriumurátu, které jsou v polarizovaném světle negativně dvojlomné. Její prevalence ve střední Evropě bývá uváděna mezi 1–2 %.
Základní podmínkou pro rozvoj dny je zvýšená koncentrace kyseliny močové (dále KM) v tělesných tekutinách, především v séru a synoviální tekutině. Urikémie stoupá s věkem, což je nejmarkantněji vyjádřeno u mužů vzestupem po pubertě, u žen pak po menopauze. Kromě věku se jistě uplatňují i vlivy endokrinní.
Dna se nejčastěji vyskytuje ve své primární či idiopatické formě. Ta je výslednicí spolupůsobení faktorů genetických (asi u 40 % nemocných se dna objevuje v okruhu rodinných příslušníků a blízkých příbuzných); genetické vlivy dokládá i nedostatek enzymu hypoxantin-guanin-fosforibozyltransferázy, jenž vede k rozvoji Leschova-Nyhanova syndromu, který je autosomálně recesívní, vázaný na muže a charakterizovaný neurologicko-psychickou symptomatologií; rovněž tak deficit glukózo-6-fosfatázy, jenž je příčinou glykogenózy I. typu, tzv. Gierkeho nemoci, při níž porucha glycidů vede k tvorbě kyseliny mléčné a ketolátek, které vlivem na ledviny snižují vylučování KM, a vlivů zevních, mezi nimiž je nutno uvést především nadměrnou konzumaci jídla (především masa), jež zpravidla vede k obezitě (koncentrace urikémie koreluje s nadváhou), dále pak spotřebu alkoholu, ale i trvalejší fyzickou zátěž.
Primární či idiopatická forma se může projevovat několika formami. Zpočátku jde o období asymptomatické hyperurikémie (její prevalence bývá ve střední Evropě uváděna mezi 10–20 %), které bývá různě dlouhé a někdy trvá až 20 let, než se objeví první akutní dnavá artritida. Pak následuje různě dlouhé období, označované jako interkritické stadium. Mezi první a druhou atakou může uplynout interval i 10–12 let (mnohdy se už další ataka v celém životě neobjeví). Při opakování dnavých atak se intervaly zpravidla zkracují a nemoc může přejít do chronického stadia, charakterizovaného tvorbou tofů a urolitiázou.
Od primární či idiopatické dny je třeba odlišit dnu sekundární. Jde o stav, kdy kromě dny je přítomno onemocnění, v jehož průběhu se vyvine hyperurikémie. Dochází k tomu nejčastěji u lymfoproliferativních a myeloproliferativních onemocnění (nejčastěji polycythaemia vera, leukémie, mnohočetný myelom), u karcinomů – v obou případech zvláště tehdy, jsou-li léčeny cytostatiky. Další příčinou mohou být hemolytické anémie, chronická renální insufience, chronická otrava olovem, vliv některých léků (hydrochlorothiazid, chlortalidon, furosemid, pyrazinamid, malé dávky salicylátů). Výrazně zvýšené hodnoty urikémie jsou i u psoriázy, těhotenské eklampsie, myxedému. Za těchto situací je samozřejmě nutná kauzální léčba základního onemocnění příslušnými specialisty.
U starších nemocných mívá dna mnohdy odlišný obraz, a proto mohou vzniknout relativně často diagnostické rozpaky. Dna zde totiž může často začínat nenápadně, bez bolesti i zduření. Mnohdy bývá postiženo několik drobných kloubů rukou, takže záměna s revmatoidní artritidou je možná, a to zvláště u žen, neboť u nich se po klimaxu frekvence dny zvyšuje. Je i vyšší tendence k chronickému průběhu, který nemá příliš nápadnou symptomatologii, a dna tak může být zaměněna s artrózou a případné tofy s revmatoidními uzly. Ve vyšším věku už nebývá tak časté postižení palců nohou. Častěji postihuje proximálnější partie nohou, tj. oblast tarzu, Chopartova kloubu, projeví se i výpotkem v kloubu kolenním. To vše znesnadňuje diagnózu, neboť příznaky bývají přičítány jiným příčinám (např. iritaci při artróze, plochonoží, osteoporóze). Ještě „zdrženlivější“ býváme s diagnózou dny při postižení horních končetin, zvláště, jsou-li postiženy struktury mimokloubní – burzy, šlachy, úpony(1).
Diferenciálně diagnosticky je nutno vzít obvykle v úvahu pseudodnavý záchvat při chondrokalcinóze (při ní však prakticky nikdy nejde o postižení metatarzofalangeálního kloubu palce nohy, ale převážně o klouby velké – koleno, zápěstí, hlezna – a záchvaty bývají mírnější).
Nutno vyloučit i septickou artritidu (ta je však obvykle spojena s vysokými teplotami a výraznou leukocytózou, i když ve vyšším věku ani tyto příznaky nemusí být zřetelně vyjádřeny).
Revmatická horečka (dnes už poměrně řídká) postihuje stěhovavě spíše větší klouby, má vysokou krevní sedimentaci a sérologické a kultivační znaky streptokokové infekce.
Revmatoidní artritida může někdy začínat jako akutní monoartritida, zpravidla však chybí typické dnavé zarudnutí.
Traumatická synovitida má zpravidla zřetelný anamnestický údaj, je však nutno pamatovat, že úraz může dnavou ataku vyvolat.
Léčba: na rozdíl od mnoha jiných revmatologických onemocnění by dna mohla být označena za chorobu dobře kontrolovatelnou, kdyby byla dodržována v podstatě nekomplikovaná pravidla léčby(2, 3). Především je třeba mít na paměti, že léčba dny nekončí zvládnutím dnavého záchvatu. Tak jako u nemocných s úplavicí cukrovou je třeba po zjištění diagnózy doživotní dohled či léčba (ať již dietní nebo farmakologická). Zpravidla je nutné po první atace pokračovat v profylaktické léčbě, a to nejen proto, aby se neopakovaly další ataky, ale především proto, aby se zabránilo poškození tkání a orgánů tvořícími se tofy. V každém případě máme k dispozici léčbu dietní a medikamentózní.
Při akutním záchvatu zůstává stále zlatým standardem použití kolchicinu. Ten tlumí chemotaktický účinek glykopeptidu na neutrofily, a tím redukuje příliv nových leukocytů do místa zánětu, dále pak tím, že potlačuje polymeraci mikrotubulů v buňkách, narušuje jejich schopnost fagocytózy. Dříve bývalo doporučováno podávání kolchicinu v dávce 0,5 mg za hodinu či 1 mg za 2 hodiny, zpravidla do denní dávky prvého dne mezi 8–10 mg, s postupným snižováním v dalších dnech. To však bývá až v 90 % spojeno s výraznými trávicími potížemi (především s průjmem), takže je pro nemocné výrazně obtěžující. Podle našich zkušeností postačuje ke ztlumení zánětu podávání dávek podstatně nižších, a to 1.den 3krát 1 mg při jídle, 2. a 3. den 2krát 1 mg a dále pak 1 mg denně. Mnohdy však postačuje jen 0,5 mg. Je však třeba, aby léčba kolchicinem byla zahájena co nejdříve, nejlépe do 12 hodin. Jeho nasazení až po 24 hodinách zřetelně snižuje efekt léčby. Samozřejmým doplňkem léčby akutního záchvatu je dostatečný příjem alkalických tekutin (u nás např. minerálka Bílinská kyselka nebo mariánskolázeňský Rudolfův pramen, resp. voda alkalizovaná preparátem Alkalit tak, aby se pH moče udržovalo lehce pod 7), dále pak klid postiženého kloubu.
V období akutního záchvatu nikdy nenasazujeme hypourikemizující léčbu (ať již jde o inhibitory xantinoxidázy nebo urikosurika, protože rozkolísají koncentraci urátů v séru i v synoviální tekutině, což stav ještě zhorší). Rovněž tak ke ztlumení aktivity nenasazujeme celkově kortikoidy, i když někteří autoři tuto možnost připouštějí, zvláště u starších, polymorbidních osob, kde kolchicin či nesteroidní antirevmatika jsou kontraindikována a záchvat je těžký a prolongovaný. Je však nutno vyloučit riziko infekce, resp. zhoršení diabetu. Lokální instilace kortikoidů do kloubu je však účelná a přináší rychlou úlevu. Dříve doporučovaná alternativa intravenózního podání kolchicinu byla opuštěna vzhledem k možným nežádoucím účinkům. Lokálně může způsobit nekrózu tkání při paravenózním úniku, celkově pak dřeňovou aplazii, septikémii i diseminovanou intravaskulární koagulaci.
Alternativou k podávání kolchicinu je podávání nesteroidních antirevmatik. Není velký rozdíl v podaném druhu, nejúčinnějším se však zdá indometacin. Je však zpravidla potřebné podat v prvních 2–3 dnech maximální denní dávku. Ke zlepšení tolerance lze kombinovat cestu perorální s podáním např. čípků.
Po odeznění akutního záchvatu je účelné podávat kolchicin ještě několik týdnů, resp. měsíců v profylaktické dávce 0,5–1 mg denně, což účinně brání recidivě záchvatů a umožní nasadit hypourikemizující léky bez rizika vyvolání dnavé ataky, k čemuž jinak může dojít, zvláště, nasadíme-li je brzy po záchvatu.
Zdá se logické, že po prvním dnavém záchvatu by měl nemocný trvale užívat léky, které udrží urikémii ve fyziologických mezích, a to tím spíše, že např. Pascuale(4) v nedávné době ukázal, že i u asymptomatických nemocných obsahuje synoviální tekutina krystaly urátu a v synoviální tkáni jsou přítomny známky mírného zánětu. To může vést k nenápadné destrukci chrupavky i subchondrální kosti. Zvláště však by léčba měla být prováděna u nemocných, jejichž denní exkrece urátů přesáhne 5 mmol. Posuzování sérových koncentrací není již tak validní, neboť není jednotné a doporučované limity k zahájení léčby se pohybují mezi 540–800 mmol/l.
K léčbě dnes používáme prakticky jen inhibitory xantinoxidázy, tj. allopurinol, neboť je možno jej podávat vždy, tj. při jakékoliv hodnotě exkrece urátů, při přítomnosti urolitiázy a dokonce i při snížené funkci ledvin – zde přirozeně za současné redukce dávky. I při této léčbě je však nutno pamatovat na možnost vedlejších účinků – dřeňové aplazie, alergické kožní reakce. Urikosurika se dnes používají zřídka, většinou benzbromaron nebo probenecid. Působí útlumem tubulární reabsorpce, je však možno je podávat u nemocných, jejichž denní exkrece urátů je nižší než 5 mmol a u nichž nejsou přítomny ledvinové kameny. Jejich podání však může vznik kamenů vyvolat. Je samozřejmým požadavkem dodržovat i určitá dietní opatření – vyvarovat se nemírné konzumace masa (především červeného, tj. hovězího a zvěřiny), vnitřností, sardinek, ančoviček, kvasnic, slanečků, ale i sladkostí. Je nutné redukovat konzumaci alkoholu (většina dnavých nemocných jsou obézní gurmáni, kteří spotřebovávají i dosti alkoholu), dbát na dostatečný přívod čistých nebo alkalických tekutin. Samozřejmým požadavkem je postupná redukce váhy. Riziko alkoholu nespočívá zřejmě v tom, že by stimuloval syntézu purinů de novo, ale jeho požívání je obvykle spojeno i s nadměrnou konzumací jídla, a tedy obezitou, při níž urikémie stoupá. Možné riziko spočívá i v tom, že při odbourávání etanolu vzniká kyselina mléčná, která dočasně blokuje renální vylučování kyseliny močové. To vede k hyperurikémii, která je výraznější, než jakou způsobí bohatší jídlo. S dodržováním dietních opatření jsou samozřejmě potíže. Příprava jídla s nízkým obsahem purinů je jednak obtížná, jednak je toto jídlo těžko poživatelné, protože je prakticky bez chuti. Navíc má svůj význam jen u těch nemocných, kteří nejsou konstitučními hyperproduktory. Je však známou epidemiologickou skutečností, že v období obou světových válek a po nich ve 20. století výskyt dny výrazně poklesl vlivem výživové karence a minimální spotřeby alkoholu, takže dietní omezení jistě svůj smysl mají a u obézních nemocných redukce váhy vede ke zřetelnému snížení urikémie.
Při nasazení chronické farmakologické léčby je potřebné dodržení několika pravidel: nasadit léčbu až po dokonalém zklidnění akutního záchvatu. Vzhledem k možnému rozkolísání hladin urikémie po nasazení léčby, a tím zvýšené pohotovosti k dalším záchvatům, je třeba dávkování vést od nízkých dávek k vyšším pomalu. V prvním týdnu podáváme zpravidla 100 mg allopurinolu 1krát denně, ve druhém týdnu 2krát 100 mg denně, od třetího týdne 3krát 100 mg denně, což je dávka, která u většiny nemocných postačuje k vytvoření normourikémie (mnohdy vystačíme i s dávkováním 2krát 100 mg denně). Ze stejných důvodů je na počátku léčby výhodné preventivní podávání kolchicinu v dávce 0,5–1 mg denně, nebo obden po dobu 3–6 měsíců. Toxické účinky těchto dávek na kostní dřeň, renální parenchym a krevní elementy jsou v této dávce řídké.
Kloubní komplikace dny však v dnešní době nepředstavují hlavní problém a k tvorbě např. tofů, dokonce s deformitami kloubními, by při současných léčebných možnostech nemělo vůbec docházet. Mnohem závažnějšími se zdají mimokloubní dopady dny, resp. hyperurikémie. Zatímco izolovaně se vyskytující hyperurikémie jsou poměrně řídké a nepředstavují výraznější riziko (a zpravidla se ani nedoporučuje jejich léčba, pokud urikémie nepřesáhne 800 mmol/l), mnohem závažnější jsou hyperurikémie, jež přicházejí jako sekundární projevy jiných onemocnění (ledviny, hematologická onemocnění, vlivem léčby, chemoterapeutika, cytostatika). Zde je ovšem na prvním místě léčba základní příčiny, symptomatická léčba hyperurikémie příliš nepomůže.
V současné době však porucha metabolismu kyseliny močové nabývá na závažnosti proto, že v převážné části případů je spojena s dalšími metabolickými poruchami, jako jsou obezita, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie a arteriální hypertenze. Představuje tak další rizikový faktor v rozvoji aterosklerózy a doplňuje „galopující kvarteto“ Reavenova syndromu. Zvýšená urikémie bývá spojena především se IV. typem hyperlipoproteinémie podle Fredricksona nebo typem IIb, tedy se stavy zvýšené triglyceridémie. S tím souvisí i odpověď na dosud stále diskutovanou otázku, zda a kdy léčit hyperurikémii. Zatímco při izolované hyperurikémii je na místě určitá zdrženlivost (s výjimkou osob, které jsou hyperproduktory a vylučují více než 5 mmol kyseliny močové za 24 h), protože vedlejší účinky léků snižujících urikémii nejsou zanedbatelné, pak v kontextu dalších rizikových faktorů aterosklerózy je nasazení těchto léků jistě oprávněné.
II. Další krystalickou artropatii představují stavy spojené s ukládáním hydroxyapatitu (Ca5(PO4)3OH, dále HA). Jeho krystaly tvoří většinou okrouhlé, nestejně velké chomáčky bez schopnosti dvojlomnosti a lze je prokázat nikoliv světelným, ale elektronovým mikroskopem. Je hlavním minerálem kostry vázaným na kolagen a je zárukou pevnosti skeletu. Za určitých okolností se mohou kalcium i fosfát vysrážet z přesyceného roztoku plazmy na různých místech těla. Dochází k tomu tehdy, když jejich koncentrace prolomí protisrážlivé ochranné mechanismy plazmy a tkání (dané např. koncentrací bílkovin, magnézia atd.) a jejich precipitací se vytvoří tzv. metastatické kalcifikace; zpravidla při hyperparatyreóze či předávkování vitamínem D, u chronicky dialyzovaných nemocných. Podstatně častější jsou kalcifikace dystrofické, které se mohou vytvořit jako následek úrazů, v okolí kloubních endoprotéz, u kolagenóz, u Pagetovy choroby. Jde o onemocnění, které se vyskytuje především ve vyšším věku, nejčastěji mezi 65–75 lety.
HA se ukládá většinou v periartikulárních tkáních, především v oblasti ramen a trochanteru, hlavně ve šlachách a burzách. Jakýmsi „predilekčním“ místem je zadní manžeta rotátorů(5), méně často jde o postižení kyčlí, kolen, zápěstí a metakarpofalangeálních kloubů. Zvláštní je vývoj těchto kalcifikací, s čímž souvisí jednak změny v rtg obrazu, jednak klinická symptomatologie. Uhthoff a spol.(6) se domnívá, že předpokladem pro vznik této artropatie je metaplazie šlachové tkáně v chrupavčitou, což představuje první fázi celého procesu. Ve druhé fázi, tzv. formativní, která může trvat i několik let, se tvoří homogenní, ohraničená ložiska. Ta jsou prokazatelná při rtg nebo ultrazvukovém vyšetření ve formě okrouhlých či oválných útvarů. Klinicky v této fázi bývají mírné, dobře snášené příznaky spíše ve formě lehčího funkčního omezení než ve formě bolestivých příznaků. Ve třetí, tzv. resorptivní fázi dojde k výrazné zánětlivé iritaci, při které se vápenatá ložiska na rtg stávají obláčkovitými, neohraničenými, mohou se zmenšit či dokonce se zcela vstřebat a vymizet. Klinicky se stav projeví lokálními příznaky prudkého zánětu a funkčním omezením.
Onemocnění postihuje častěji ženy, nejčastěji ve věku kolem 40 let, někdy bývá i familiární nakupení. Většinou jde o idiopatickou formu, někdy však bývá spojeno s hyperparatyreózou, renální insuficiencí a chronickou dialýzou, ochronózou, předávkováním vitamínem D, hemochromatózou. Poměrně často bývají krystaly HA nalezeny při zánětlivé iritaci osteoartrózy, především v kolenních a kyčelních kloubech. Ta mívá v těchto případech větší tendenci k rychlejšímu průběhu a destrukci. Uvádí se, že krystaly HA lze prokázat v synoviální tekutině u osteoartrózy až ve 30–50 %.
Diferenciální diagnostika není obtížná. V období akutního vzplanutí sice přichází do úvahy např. ataka dnavé artritidy nebo chondrokalcinózy, ale výrazně nám pomůže právě lokalizace v ramenní oblasti a rtg či ultrazvukové vyšetření. U dny je pak téměř konstantním znakem zvýšená urikémie. Je vhodné rozlišovat lokalizovanou formu, postihující převážně ramenní oblast, od generalizované formy s postižením většího počtu kloubů, která bývá označována jako hydroxyapatitová choroba. Jako zvláštní varianta bývá uváděn tzv. Milwaukee syndrom, kdy se kromě masívních kalcifikací ve šlachách objevují i trhliny rotátorové manžety a stav bývá doplněn destruktivními změnami kostěných tkání, glenohumerální a akromioklavikulární artritidou. Synoviální tekutina současně vykazuje výraznou aktivitu enzymů, především kolagenázy.
Léčba: klíčem k úspěšné léčbě je plné porozumění patofyziologii choroby, jež probíhá ve shora popsaných fázích. Největším problémem zůstává zvládnutí bolestivého akutního stadia. Na jedné straně stojí názory zastánců konzervativní léčby, kteří používají analgetika, nesteroidní antirevmatika, ledové obklady a jsou přesvědčeni, že samohojivá tendence vede během několika dnů až dvou týdnů k ústupu obtíží současně s resorpcí vápenatých usazenin. Naproti tomu zastánci radikálního přístupu doporučují chirurgickou intervenci jednak proto, že jde o zákrok relativně jednoduchý, jednak proto, že přináší okamžitou úlevu. Mezi těmito druhy léčby je tzv. „needling“ (z anglického needle = jehla), jehož principem je provedení 5–10 vpichů do místa kalcifikace (pod ultrazvukovou kontrolou). Tím se jednak uvolní napětí v postižené tkáni, jednak se aspirací měkkých hmot zmenší ložisko, což rovněž vede k úlevě. Navíc výkon sám mechanickým drážděním zvýší heperémii, a to napomáhá rozpouštění a absorpci uložené hmoty. V některých případech lze zavést i dvě jehly k usnadnění laváže. Výkon se provádí v lokální anestézii, na závěr se podává kortikoid (samozřejmě nikoliv do šlachy). Po výkonu má nemocný dodržet 1–2 dny klidu a pak začít opatrně rehabilitovat.
U nemocných v chronickém stadiu je základem konzervativní léčba, především šetrná rehabilitace, která je nutná k zábraně ztuhnutí ramenního kloubu. Určitou možností v chronickém stadiu je léčba extrakorporální rázovou vlnou, což přináší úlevu a v některých případech částečnou či dokonce úplnou resorpci ložisek. Velmi dobré subjektivní úlevy se dá asi u 2/3 nemocných dosáhnout analgetickými dávkami rtg ozáření. I v této fázi je často vhodné konzultovat ortopeda ohledně chirurgického zákroku, jímž může být výplach vápenatých hmot či odstranění subakromiální burzy s kalcifikovaným obsahem (vápenaté hmoty ze šlachy m. supraspinatus se často provalí do této burzy).
V období tzv. formativní fáze nebo chronického, stabilizovaného období s nevelkými příznaky je možné stav zvládat nesteroidními antirevmatiky, při větší intenzitě lokálním podáním kortikoidů. Pokud to bolest dovolí, je na místě rehabilitace k udržení rozsahu pohybů.
III. Chondrokalcinóza (chondrocalcinosis articularis – CCA) je onemocnění charakterizované ukládáním krystalů kalciumpyrofosfátdihydrátu (dále CPPD) především do vazivové a hyalinní chrupavky, někdy i do měkkých tkání. Krystaly CPPD jsou tyčkovité nebo romboidní, v polarizovaném světle lehce pozitivně dvojlomné. Jako samostatná klinická jednotka byla poprvé na světě popsána slovenskými revmatology Žitňanem a Siťajem v r. 1958 a uvedena pod názvem chondrocalcinosis artricularis(7). V r. 1962 byly krystaly identifikovány McCartym a spol.(8, 9) jako kalciumfosfátdihydrát a klinické projevy označeny jako „pseudogout“, tedy pseudodna. V dalším průběhu došlo k upřesnění typů, kterými se nemoc může projevovat.
Rozeznáváme jednak formu familiární (což je ona forma původně popsaná slovenskými autory a zjištěná na jižním Slovensku), s autosomálně dominantním přenosem, dále pak formu sporadickou, která se manifestuje až ve vyšším věku a s přibývajícími lety její výskyt stoupá. Její průběh a klinické příznaky kloubního postižení jsou u ní mírnější. Další formou je forma sekundární, která je spojena s jinými onemocněními, především metabolického charakteru. Nejčastěji se vyskytuje u hyperparatyreózy (asi ve 20 %), hemochromatózy, hemosiderózy, hypotyreózy, hypomagnezémie, amyloidózy, familiární hypokalciurické hyperkalcémie, ochronózy, Wilsonovy choroby, dny, renální insuficience, úplavice cukrové či u intoxikace vitamínem D. Zřetelná je též asociace s věkem – zatímco u padesátníků jsou rtg projevy přítomny asi v 5 %, u devadesátníků až v 50 %. Někdy její vznik může souviset i s úrazem či chirurgickým výkonem. Průběh bývá až v 85 % asymptomatický.
Na rozdíl od dny nelze u CCA celkovou metabolickou poruchu prokázat a lze proto spíše předpokládat lokální poruchu v chrupavce. Zájem se soustřeďuje na metabolismus pyrofosfátů v chondrocytech. Nejasné však je, jaké okolnosti vedou k jeho krystalizaci. McCarty však upozorňuje, že u nemocných se vyskytují snížené sérové koncentrace magnézia, které je důležité pro udržení solubility pyrofosfátu a snížení koncentrace alkalické fosfatázy, takže nemůže dojít k odbourávání anorganického pyrofosfátu, který tvoří substrát pro alkalickou fosfatázu. Tím dochází k jeho zvyšování v plazmě i moči(9).
Krystaly se nalézají především ve vazivové chrupavce, proto se nejčastěji prokáží v meniscích kolenních kloubů a meziobratlových ploténkách. Způsobují tu různý stupeň změn, od nenápadných až po těžké destrukce kloubní. Jinou lokalizaci představují okraje acetabula, glenoidální jamky a symphysis pubis.
Klinický průběh: Mnozí nemocní s depozity krystalů CPPD zůstávají asymptomatičtí, mohou však jevit známky rychlejšího vývoje degenerativních kloubních změn. U mladších nemocných s familiární formou se stav projeví často akutní artritidou, která připomíná dnavý záchvat, někdy je i polyartikulární. Přichází nejčastěji v období mezi 20.–40. rokem. Postiženy bývají převážně velké klouby (kolenní, hlezenné, zápěstní). Opakují se v nepravidelných intervalech, zpravidla pod vlivem mechanického přetěžování, a vedou rychle k destruující osteoartróze. U osob, u nichž se onemocnění objeví v 5.–6. dekádě, nebývají už příznaky tak plně vyjádřeny. Asi u 5 % nemocných se onemocnění projeví postižením zápěstí a metakarpofalangeálních kloubů a flekčními kontrakturami prstů, zápěstí i loketních kloubů, takže připomíná revmatoidní artritidu. Ve věku nad 70 let, tedy nejčastěji u nemocných se sporadickou formou nemoci, bývá postižen obvykle jen jeden kloub, obraz připomíná osteoartrózu. Příznaky nejsou tak bouřlivé a i vývoj kloubních změn je pomalejší. Tato forma postihuje převážně kolenní klouby. Protože projevy nemoci nejsou tak vyhraněny a jde o kombinaci zánětlivých a degenerativních změn, může tato forma působit diagnostické těžkosti.
Laboratorní nálezy jsou zcela nespecifické a jen v akutním stadiu zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze ukazují na zánětlivou aktivitu. Situace je však rozhodnuta jednoznačně, podaří-li se získat výpotek a v něm prokázat typické, pozitivně světlolomné krystaly tyčkovitého nebo romboidního tvaru. Radiografický nález se mění v závislosti na věku nemocného a době trvání nemoci. Od počátečních jemných kalcifikací, které lemují povrch epifýz, se kalcifikace rozšiřují do kloubního pouzdra a s postupem nemoci a času se vyvinou i výrazné změny artrotické v kombinaci s destrukcemi subchondrální kosti, vedoucí někdy až k ankylóze. Nejtypičtější změny bývají zachyceny v kolenních meniscích a meziobratlových ploténkách.
Z diferenciálně diagnostického hlediska může být akutní epizoda artritidy zaměněna za revmatickou horečku (zde však bývá údaj o předchozí streptokokové infekci, artritida je migrující, laboratorně jsou vysoké titry streptokokových protilátek). U dnavé artritidy jsou nejčastěji postiženy drobné klouby nohou, zvláště metatarzofalangeální kloub palce, téměř vždy je přítomna hyperurikémie, negativně dvojlomné, jehlicovité krystaly mononatriumurátu ve výpotku. Při bolestech v zádech, podmíněných postižením disků, je nutno vyloučit ankylozující spondylitidu. Řešení zpravidla přinese rentgenologický nález, nález syndezmofytů u Bechtěrevovy choroby (a naopak průkaz kalcifikací v ploténkách u chondrokalcinózy) a ve většině případů i pozitivita antigenu HLA-B27. U polyartikulární formy nutno pomyslet i na možnost revmatoidní artritidy(10, 11).
Léčba může být jen symptomatická, protože není znám patogenetický mechanismus ukládání krystalů do kloubní chrupavky ani u formy familiární, ani u forem druhotných. Léčba se u akutní fáze v podstatě neliší od léčby dnavého záchvatu. I zde je možno použít kolchicin (a to i v případě preventivního podávání). Jeho účinek je však poněkud slabší než u dny. Proto bývá dávána přednost nesteroidním antirevmatikům. U chronických potíží postupujeme obdobně jako u degenerativních kloubních onemocnění.
IV. U nemocných chronicky dialyzovaných pro renální insuficienci se můžeme setkat s kalcifikacemi, které jsou podmíněny krystaly kalciumoxalátu. K jejich vzniku dochází při nadbytku kyseliny šťavelové, která vzniká při metabolismu aminokyselin a kyseliny askorbové. Oxaláty z potravy (ve značné míře např. ve špenátu či rebarboře) se vylučují ledvinami, při jejich poruchách dochází k hyperoxalémii s následnou tvorbou kamenů. Krystaly oxalátu či oxalátové kalcifikace se tvoří nejčastěji v měkkých tkáních periartikulárních, méně v kloubech. Většinou jde o drobné kalcifikace v oblasti proximálních interfalangeálních a metatarzofalangeálních kloubů. Jejími klinickými projevy mohou být jak artritidy, tak tendovaginitidy. Protože u chronicky dialyzovaných nemocných dochází k mnohočetným metabolickým změnám (hyperurikémie, hyperfosfatémie), bývají tato ložiska vytvořena krystaly nejrůznějšího složení(12).
V. Méně významnou skupinu krystalických artropatií tvoří situace, kdy se v kloubních výpotcích objeví krystaly různých látek, které zpravidla nevedou ke vzniku tak výrazných zánětlivých příznaků jako krystaly předchozích chorob. Navíc jsou velmi vzácné. Občas mohou být v kloubních výpotcích prokázány krystaly cholesterolu (prokazatelné v polarizačním mikroskopu). Zpravidla je to u osob s homozygotní formou familiární hypercholesterolémie.
Z hlediska praktického je třeba se zmínit o iatrogenně vyvolané artropatii, podmíněné instilací depotních kortikoidů. Krystaly této látky mohou v prvních hodinách po podání zhoršit stav, pro který byly podány.
Někdy je artritida vyvolána částečkami, které se do kloubu uvolní otěrem z endoprotéz či cementu.
1. PULLAR, T., WRIGHT, V. Diseases of the joints. In PATHY, MSJ. Principles and Practice of Geriatric Medicine. Chicester : John Wiley and Sons Ltd., 2nd edit, p. 1237–1252.
2. PAWLOTSKY, Y. Treatment of gout. Rheumatology in Europe, 1996, 25, p. 142–144.
3. ROTT, KT., AGUDELO, CA. Gout. JAMA, 2003, 289, p. 2857–2860.
4. PASCUALE, E. Persistance of monosodium urate crystals and low grade inflammation in the synovial fluid of patients with unheated gout. Arthritis Rheum, 1991, 34, p. 141–145.
5. SCHILLING, F. Calcific periarthritis (peritendinitis, periarthropathy), and its generalized form (hydroxyapatite disease) in the context of the crystal deposition diaseases. Eular Bulletin, 1989, 1, p. 11–20.
6. UHTHOFF, HK., SANKAR, K., KAYNARD, JA. Calcifying tendinitis (a new concept of its pathogenesis). Clin Orthop, 1976, 118, p. 164–168.
7. ŽITŇAN, D., SIŤAJ, Š. Chondrocalcinosis articularis. Acta rheumatologica et balneologica Pistiniana, 1966, 2, p. 1–71.
8. McCARTY, DJ., KOHN, NN., FAIRES, JS. The significance of calcium phosphate crystals in the synovial fluid of arthritics patients: the pseudogout syndrome I. Clinical aspects. Ann Intern Med, 1962, 56, p. 717–737.
9. McCARTY, DJ. Arthritis associated with crystal containing Calcium. Med Clin North Am, 1986, 70, p. 437–454.
10. JENSEN, PS. Chondrocalcinosis ang other Calcifications. Rad Clin North Am, 1988, 26, p. 1315–1325.
11. ŽITŇAN, D., PAVELKA, K. Artropatie indukované krystaly. In PAVELKA, K., ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie, Praha : Galén, 2003.
12. HOFFMAN, GS., SCHUMACHER, HR., PAUL, H., et al. Calcium oxalate microcrystalline – associated arthritis in end-stage renal disease. Ann Intern Med, 1982, 97, p. 36 –42.
e-mail: metabol@lfhk.cuni.cz