Ministerstvo zdravotnictví spustilo akci „univerzitní nemocnice“. Média se následně stala dějištěm řady názorových přestřelek a vyjádření k budoucí koncepci českých nemocničních titánů. Co jsme se tedy dozvěděli?
Především se vyjasňují ministrovy záměry, pokud jde o status univerzitních nemocnic. Dosud se spíše soudilo, že půjde o veřejnoprávní korporace. Tomáš Julínek však obohatil možnosti řešení o překvapivou variantu – státní akciové společnosti.
Držiteli akcií by vedle státu byly právě univerzity, samy jsouce veřejnoprávními korporacemi. Jak by podobný propletenec právních subjektivit fungoval v praxi a jaké jsou jeho výhody či rizika, to asi budou muset objasnit právní a ekonomičtí experti. Běžnému čtenáři se zatím žádného pořádného vysvětlení nedostalo.
| DÁLE ČTĚTE: DALŠÍ KOMENTÁŘE ČTĚTE V AKTUÁLNÍM ČÍSLE TIŠTĚNÝCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN |
Zato je již známo, že má jít o organizace neziskové (non-profit) či – jak je dnes modernější – „non for profit“. Nejsou určeny ke generování zisku, ale pokud se zadaří, je okamžitě reinvestován do zlepšení kvality instituce. Je to logické. Fungování superspecializované zdravotní péče je navíc klasickým příkladem, kde to bez větší či menší úlohy státu nejde. Trh rozhodně není schopen tuto oblast regulovat sám o sobě. „Mávání akciemi“ tudíž vzbuzuje minimálně pozdvižené obočí, i když mají patřit státu. Ostatně to není žádná záruka, že si je ponechá a neprodá v rámci vylepšení rozpočtu (podobně jako jiné údajně „neprivatizovatelné“ firmy). A dodejme také, že při sousloví „akciová společnost“ naskakuje části zdravotnické veřejnosti kopřivka.
Státní akciový kočkopes
Jistě, ideální právní a ekonomická forma, která by byla vhodná pro takto rozsáhlé „neziskovky“, v našem systému zřejmě dosud nefunguje. Možná by však bylo lepší nejprve ji vytvořit (dle vhodného zahraničního vzoru) a pak začít s transformací. Jinak budou univerzitní nemocnice asi působit dojmem kočkopsa, jakési „akciovky-neakciovky“. Emitované akcie totiž samozřejmě nebudou obchodovatelné. Vzhledem k neziskovému charakteru také nebudou vypláceny žádné dividendy (i když představa dát část akcií do rukou zaměstnancům a pak je motivovat na chodu nemocnice touto možností vylepšení platu je docela hezká). A navíc postavení a povinnosti jednotlivých akcionářů (stát, univerzity, případně kraje) těžko může být rovnocenné. Pokud nastane potřeba větší finanční injekce (jako tomu bylo nedávno v případě rekonstrukce téměř vybydleného Motola), stejně půjde o státní dotaci. Těžko také čekat, že univerzity, které bojují o každou miliardu, budou ručit za případné ztráty a jiné potíže do výše svého akcionářského podílu (například třetinového) – to by byla opravdu směšná představa.
Ze všech těchto argumentů tedy vyvstává neodbytná úvaha, zda akciová forma univerzitních nemocnic není v rámci transformace jakýmsi krokem navíc. Pokud má být podíl v „akciích“ pouhým symbolickým vyjádřením podílu na rozhodování o chodu instituce, šlo by jistě tyto náležitosti upravit i jinak, na základě smluv mezi ministerstvy a univerzitami.
Zajímavá bude rovněž podoba vztahů mezi sférou školství a zdravotnictví stran univerzitních nemocnic, ať už jde o ekonomickou či právní stránku věci. Ostatně právě například kvůli nevyjasněnému statutu zaměstnanců fakultních nemocnic, kteří ve zvláštním klubku vztahů podléhali oběma sférám, se ke změnám přistupuje. Jak si mezi sebou oba resorty dohodnou pravomoci a vládu nad nemocnicemi, aby nadále nedocházelo ke dvojkolejnostem a schizofrenii jako dosud, bude zřejmě klíčové pro úspěch celé přeměny.
| DÁLE ČTĚTE: Julínek: z fakultních nemocnic akciovky I v Německu existují neplacené přesčasy Praha chce mít metropolitní nemocnici. Na Bulovce Julínek navrhuje FN, a. s., ředitelka to kvituje |
Kdo sáhne na Prahu, dostane přes prsty
Obecné diskuse o statutu či formě univerzitních nemocnic jsou však slabým čajíčkem oproti ministerskému mlžení u konkrétních zařízení. Vše začíná otázkou, kolik univerzitních nemocnic má vlastně vzniknout. Nabízí se „papírově“ logické řešení: jedna fakulta = jedna nemocnice s kompletním zázemím pro činnost pedagogickou, vědeckou, výzkumnou i superspecializovanou klinickou v celé šíři oborů, s nimiž se studenti v rámci pregraduálního i postgraduálního studia mají setkat. V praxi to ovšem z mnoha důvodů tak jednoduché není.
Vezměme si za příklad dosti složitou situaci v Praze. Kritici často poukazují na fakt, že ve městě, které má něco přes milion lidí, je trochu přenemocnicováno. Fakulty jsou zde tři, fakultních nemocnic pět. A nastává ono nerudovské „kam s nimi“. Pokud by se bralo v potaz pouze geografické hledisko, vychází rovnice jednoduše: 1. LF UK + VFN, 2. LF UK + Motol, 3 LF UK + Vinohrady.
U Bulovky se z vyjádření řady politiků zdá, že v klubu „fakultek“ pomalu, ale jistě končí a stane se běžnou městskou nemocnicí. Také ľahké to ale také nebude. I Bulovka má svá specifika, za všechna jmenujme superspecializované infekční kliniky (kde působí všechny pražské fakulty) včetně centra léčby HIV. Navíc nemocnice díky své poloze prakticky zajišťuje specializovanou péči pro celý sever Prahy, a pokud se odtud univerzita (se svými odborníky) odstěhuje, existuje riziko, že tato péče pro slušnou spádovou oblast bude značně zredukována. Proslýchá se však šalamounské řešení – přestěhovat celou VFN do jakéhosi moderního areálu právě na severu Prahy i s fakultním kampusem. Pěkné, dokonce by se tím zabily dvě mouchy jednou ranou (státu by spadly do klína lukrativní pozemky okolo Karlova náměstí, univerzita a nemocnice by dostala „krásné nové vyhovující budovy“). Pak nám ale uprostřed Prahy „kráter“ místo lokality, která byla dostupná pro širší centrum.
Hnětení chlebového těsta
Menší počet fakult než nemocnic by zdánlivě nahrával spojování do větších celků. Tendence sloučit například Institut klinické a experimentální medicíny (se svým transplantačním a dalšími unikátními programy) a Thomayerovu nemocnici už tu párkrát byly. Krom toho, že obě pracoviště sousedí, však zřejmě neexistuje jednoznačný argument pro tak nesourodé řešení. Obdobné nápady krouží i okolo aglomerace Motol-Homolka. Bylo by však s podivem, kdyby si Homolka nechtěla ponechat autonomii (jakožto menší výkonné pracoviště pro určité typy péče, s patřičným komplementem) místo vidiny začlenění do jakéhosi molochu. Pokusy o centralizaci pražského zdravotnictví (VFN+Bulovka+Thomayerka) tu už jednou byly, a pokud se nemýlím, zúčastnění se nakonec shodli, že tudy cesta nevede.
Ne že by situace v Brně byla přehlednější. Pouhá jedna fakulta, k tomu FN Brno, FN u svaté Anny, Masarykův onkologický ústav, ICRC ve výstavbě, Úrazová nemocnice v likvidaci… Představa, že se toto vše slepí a prohněte jako těsto, je katastrofickým sci-fi. Cirkus okolo úrazovky byl jen takovou malou ochutnávkou.
Zvířit vodu v debatách o slučování však dokáží i mnohem menší přímo řízená pracoviště. V Ústavu hematologie a krevní transfuze již pacienti podepisují petice za zachování jeho samostatnosti. Přitom organizační začlenění pod VFN není úplně proti logice. Ústav sídlí prakticky v areálu nemocnice a bezesporu spolupracuje s jejími klinikami a ústavy na péči o pacienty. Navíc jeho ředitel je zároveň i přednostou podobně zaměřené kliniky VFN.
Nemocnice jako Lego
Vzniknou tedy s univerzitními nemocnicemi obrovské „konurbace“, nebo se podaří jednotlivým přímo řízeným pracovištím obhájit svou autonomii a budou jakousi složitou sítí vztahů vázána na systém univerzitních nemocnic? Jakou formu tyto vztahy budou mít –partnerskou, či závislostní? Otázky se vrší a odpovědí příliš nepřibývá.
Kdesi v pozadí prý pracuje expertní analytická skupina. Zajímavé budou nejen její výsledky (zatím prý dle informací k jednoznačným závěrům nedospěla), ale i jejich odůvodnění a dále samotné složení tajemné skupiny. Pozitivní na celé věci je, že se problém otevřel a že se snad stane předmětem odborné i politické diskuse napříč spektrem. Pokud si ovšem ministr a jeho tým slibují, že nehomogenní systém, který se vyvíjí minimálně desítky let (doprovázen mnoha historicky podmíněnými proměnnými, specifiky a neobvyklostmi), lze během chvilky „narovnat“ a standardizovat jedním chirurgickým řezem, je to představa naivní. Fakultní nemocnice nejsou Lego, kde se dají všechny kostičky rozmetat a sestavit dle potřeby „znovu a lépe“.
Martin Čermák, Zdravotnictví a medicína