Když se něco udělá vždy, toto se nestane…
Bezpečnostní cíle poskytování zdravotních služeb (ZS) určila WHO. Vznikly tak, že v anglosaských zemích, které shromáždily údaje o bezpečnosti ZS (a snaží se je získávat i o jejich kvalitě), byly zmapovány, popsány a definovány nejrizikovější situace při poskytování ZS v nemocnici.
Principem prevence je teze „když se něco udělá, a to vždy, pak toto se nestane“. K jejímu naplnění vzniklo 6 bezpečnostních cílů, které převzala Joint Comission International (JCI) a zahrnula je do svých standardů: • Správně identifikujeme
pacienty.
• Účinně spolu komunikujeme. • Bezpečně podáváme léky.
• Předcházíme pochybením při
operacích.
• Bráníme přenosu infekcí.
• Předcházíme možným
pádům.
Mezinárodní standard tedy deklaruje cíle, ale následovat musí vlastní postup nemocnice, který si každé zařízení nastaví tak, aby standardům vyhovělo a tím zvýšilo bezpečnost poskytované péče. Mezinárodní certifikát kvality a bezpečnosti JCI drží nejdéle Nemocnice Na Homolce a pyšní se jím i Ústav hematologie a krevní transfuze (ÚHKT), Masarykův onkologický ústav (MOÚ) a FN Ostrava (FNO).
Správně identifikujeme pacienty
Možným řešením jsou identifikační náramky, podle nichž se kontroluje, zda jde skutečně o správnou osobu. Identifikační náramek dostane pacient v NNH při příchodu do nemocnice na centrálním příjmu, nikoli až na oddělení. Totožnost pacienta je ověřena podle dokladů, zároveň je založen chorobopis. Součástí je vygenerování nového, unikátního čísla pacienta (při první hospitalizaci) nebo vytažení stávajícího čísla pacienta ze systému. Štítek s čárovým kodem a datem narození pacienta je přilepen na náramek a ten je pacientovi připevněn na ruku. Kontrola správné identifikace je prováděna nejméně dvěma způsoby, a to dotazem na jméno, kontrolou údajů na náramku a porovnáním s dokumentací. Konkrétní situací je například podání infuze. Správně zdravotník přinášející infuzi osloví pacienta a požádá ho, aby mu sdělil své jméno. Pak nahlédne do dokumentace a zjistí, že infuze je mu skutečně určena. Následně zkontroluje identifikační náramek pacienta a údaje vzájemně porovná. Pouze v případě, že vše vzájemně souhlasí, může zdravotník infuzi nebo transfuzi podat.
Ověření totožnosti pouhým vyslovením příjmení pacienta v tomto případě přináší potenciální riziko jeho poškození podáním infuze jinému nemocnému, v případě transfuze může jít o poškození fatální. Utrpí i dobré jméno nemocnice a zároveň pracovníka jako primárního viníka. Stalo by se to ovšem fakticky proto, že nebyl správně nastaven systém. Sestra by totiž v tomto případě pracovala v souladu s postupy dané nemocnice, ale právní důsledky by nesla sama. Kultura nastavení bezpečnosti spočívá v tom, že postup je správně určený, všichni ho mají zažitý a umí ho používat. Chráníme tím pacienty, nemocnici i sami sebe. Obdobná situace panuje i na ambulancích, tam ale pacienti nemají identifikační náramky s výjimkou onkologického stacionáře. Místo nich slouží doklad o zdravotním pojištění a je třeba je skutečně kontrolovat, aby nedošlo k záměně pacientů shodou jmen. Unikátní údaj je pouze rodné číslo a identifikační číslo pacienta, které mu ve vlastní číselné řadě přidělí nemocnice. Dalším krokem je sledování záměn, které se i přes dobře fungující systém mohou stát.
Účinně spolu komunikujeme
Aby multidisciplinární tým zdravotníků mohl dobře fungovat, musí si správně předávat informace o pacientovi. Neopomenutelnou součástí týmu je pacient sám a často i jeho blízcí. Komunikovat tedy musí všichni účastníci procesu. Aby nedošlo k šumu, zdravotníci mezi sebou i s pacientem komunikují standardizovaným způsobem. Zdravotnická dokumentace musí být vedena tak, aby byla srozumitelná všem, kdo s ní přijdou do styku. Přesný a jednoznačný musí být komunikační jazyk, srozumitelný všem účastníkům komunikace. Nesmí se tedy používat zkratky, které tuto podmínku nesplňují. Jasně je třeba definovat a vědět, co v dokumentaci bude i co je jejím minimálním obsahem a proč tomu tak je. Nutné je tedy porozumění obsahu zdravotnické dokumentace.
Zpětné ověření Ústní pokyn musí být jednoznačný a předem definovaný včetně jazyka, ve kterém se bude hovořit. Co do (ne)jednoznačnosti například vyjádření sdělení „podejte dvacku atropinu“ může stejně dobře znamenat dvacet ampulí jako dvacet miligramů nebo dvacet mililitrů. Nedorozumění tohoto typu nemusí znamenat jen zdržení. Informace tedy musí být přesná, srozumitelná a jednoznačná. Zpětné ověření (read back) spočívá ve zopakování informace jejím příjemcem. Lékař tedy řekne: „Připravte mi 20 miligramů atropinu!“ a sestra mu ho podá se slovy: „Připravuji 20 miligramů atropinu!“ Teprve po této dvojí kontrole informací může postup pokračovat.
Role read back je nezbytná i v komunikaci s laboratoří. Laborant má přesně stanovené kritické hodnoty u některých život ohrožujících výsledků, například hladinu cukru v krvi. Pravidla musejí být nastavena tak, aby takové informace laborant předal okamžitě po jejich zjištění. Většinou se tak děje telefonicky. Telefonáty zpravidla vyřizují sestry. Sestra tedy musí pacienta identifikovat podle jeho dokumentace a údaj do ní zapsat. Tento svůj zápis přečte laborantovi, který zjištěný údaj nahlásil, a ten potvrdí, že rozuměla správně. Teprve potom obě strany hovor ukončí. Následně sestra kontaktuje lékaře a sdělí mu celé jméno pacienta a zjištěný údaj. Lékař jméno a zjištěný údaj zopakuje. Jedině takto se řetězec nenaruší, „tichou poštu“ nepokazí šum, nedojde ke zkreslení informace. Stane se, že dojde k chybě, protože někdo pravidla nedodrží, ale všichni musejí vědět, jak je to správně. Pravděpodobnost vzniku omylu bez standardizace není úplně malá a i jediný případ může mít fatální důsledky.
Informované souhlasy s výkony Jsou důležitou součástí komunikace lékař – pacient. Každý nemocný, který jde na operaci, má právo vědět, jaký operační výkon ho čeká, jaký prospěch bude z operace mít, jakou má po operaci prognózu, jaká jsou rizika ve vztahu právě v porovnání s předpokládaným benefitem, zda existuje nějaká alternativa (například neinvazivní léčba, konzervativní terapie pomocí léků apod.), jestli bude moci po operaci žít stejně jako před ní, nebo jej čekají nějaká omezení v pracovních či osobních aktivitách a podobně. Po zvážení všech těchto okolností má pacient právo se rozhodnout, zda výkon podstoupí, či nikoli.
Legislativa naší země dává pacientům velká práva a prostor rozhodovat o sobě a svém zdraví. Je povinností lékařů trpělivě a opakovaně s pacientem probrat jeho zdravotní stav i navrhovanou léčbu. V případě operací mohou v komunikaci pomoci písemné informované souhlasy. Pokud jde o plánované výkony, je dobré dát pacientovi dokument o informovaném souhlasu s dostatečným předstihem, například při ambulantním vyšetření týden před výkonem. Umožní mu to v klidu si vše přečíst a promyslet si dotazy. S edukací pacienta i v tomto případě může pomoci sestra, ale spolu s pacientem informovaný souhlas vždy svým podpisem stvrzuje spolu s pacientem lékař. Ústní forma souhlasu je možná u méně rizikových výkonů, kdy pacient projeví souhlas tím, že se k výkonu dostaví (například k odběru krve).
Zachování důvěrnosti informací Pro zdravotníky je to povinnost, jejíž porušení nejen znamená porušení zákona, ale může pacientovi způsobit i sociální nebo zdravotní problémy. Zákon nám říká, že na poskytnutí informace o zdravotním stavu má právo pouze pacient sám nebo osoby přímo jím určené. Lze se tedy držet základní linie: Pokud pacient potvrdil informovaný souhlas s hospitalizací, domluví se v rámci něj vždy kontaktní osoby, které mohou získat informace v případě, že pacient je nebude schopen poskytnout sám. Primárně totiž má tyto osoby, zpravidla příbuzné, informovat on.
Problémem zejména při telefonických dotazech je prokázání totožnosti tazatele. Řešením může být komunikační heslo, které pacient určí a je zapsáno do souhlasu s hospitalizací. Každý zdravotník je povinen si u takových telefonátů heslo ověřit.
Zachování důvěrnosti informací o tom, že pacient leží v nemocnici, mohou narušit i jmenovky umístěné na lůžkách. Jejich případné odstranění ovšem na druhou stranu může komplikovat práci personálu, například pokud je pacient na tomto lůžku odvezen do předsálí operačního sálu. Na chirurgii NNH to vyřešili pomocí jmenovky upevněné na kroužku na klíče a umístěné pod matrací. Údaj lze zjistit při nadzdvihnutí rohu matrace, takže nikdo nepovolaný jméno pacienta nezíská. Pokud ale není na lůžku jmenovka, může nastat komunikační problém i pro lékaře na vizitě. Pamatovat si totiž jméno každého pacienta je pro zdravotníky v provozu mnohdy velmi obtížné, ale ne neřešitelné.
Předcházíme pochybením při operacích
Správnému pacientovi musí být proveden správný výkon na správné straně a místě výkonu. Před samotným výkonem musí pro ověření proběhnout série kroků. Záměna strany není častá, ale pokud k ní dojde, je fatální. Procesy musejí být nastaveny tak, aby se to nastalo. Benefitem není jen to, že to bude správně pravá či levá, ale zároveň i to, že každý v týmu ví, co musí k operaci připravit, čili se tím posilují další prvky bezpečnosti. S pacientem jde na sál jako součást dokumentace i protokol, kde potvrdil místo výkonu. U zaměnitelných struktur je místo na těle pacienta označeno. Nejde o označení místa řezu, ale o správnou stranu. Ve finále je před operací proveden time out, čili závěrečná kontrola těsně před začátkem operace. Fakticky si celý operační tým během několika desítek vteřin potvrdí, že z jeho strany je vše v pořádku. Znovu se ověří totožnost pacienta, prováděný operační výkon a připravenost adekvátního instrumentária i dalšího materiálu (například kloubní náhrady), dále zda pacient dostal antibiotika, pokud je měl dostat, zda jsou připraveny krevní deriváty za předpokladu velké krevní ztráty, potvrzení o anesteziologické připravenosti pacienta k operaci apod.