BEZPEČNĚ PODÁVÁME LÉKY
Pro bezpečné podávání léků je potřeba naplňovat pětici pravidel: správnému pacientovi správný lék i dávku, správnou cestou podání a ve správný čas. Jde jen o „maličkost“ – dělat to tak. Báječné by bylo, kdyby do nemocnic přicházeli pacienti jen s jedinou nozologickou jednotkou. Opak ovšem bývá pravdou. Například k plánovaným operačním výkonům z velké části přicházejí polymorbidní pacienti: podle zkušeností NNH podstupují výkony cévní chirurgie pacienti s průměrně 10 léky, předepsanými různými specialisty, případně si sami přidají některé volně prodejné. V rámci přijetí k operačnímu výkonu se jejich ošetřujícím lékařem stává chirurg a po dobu hospitalizace mu ordinuje veškerou medikaci.
Spektrum léčivých přípravků (LP) se na trhu neustále mění, mění se názvy léků a navíc se nemocnice při jejich nákupu orientuje i podle ceny. Edukován o tom, co a proč užívá, nebývá z terénu často ani sám pacient. Rizika nesprávné kombinace léků jsou obecně známá, ale řešení situace je pro řadu nemocnic velmi obtížné.
Mezinárodní certifikační agentura JCI (Joint Commision International) pro svá akreditovaná pracoviště požaduje dodržování standardu, který ukládá pravidelné kontrolování veškeré medikace oprávněnou osobou. Tou je v českých podmínkách klinický farmaceut, který sleduje lékové interakce, nežádoucí účinky a je schopen stanovit přesné dávkování LP „na míru“. Antibiotika je navíc třeba podávat jen po konzultaci s klinickými mikrobiology.
Role klinického farmaceuta
Řešením je spolupráce s klinickými farmaceuty (KF), těch je ovšem velice málo (cca 100 v celé České republice) a navíc nejsou nositeli výkonů hrazených ze zdravotního pojištění, nemocnice si je tudíž musí platit z vlastních prostředků. Naprostá většina absolventů farmaceutické fakulty působí v lékárnách nebo u farmaceutických firem, nezískávají tedy nezbytnou klinickou zkušenost, bez níž nemohou dosáhnout specializace v oboru klinická farmacie a být rovnocenným partnerem lékaři v nemocnici.
V NNH získali v roce 2011 klinickou farmaceutku PharmDr. Miladu Halačovou, Ph. D., a založili zde oddělení klinické farmacie. V oddělení pracuje i několik dalších specializovaných klinických farmaceutů pro různé obory medicíny. Minimálně jednou za hospitalizaci provedou revizi veškeré medikace pacienta vzhledem k jeho zdravotnímu stavu, stavu jeho eliminačních orgánů, hmotnosti a komorbiditám.
Ideální situace by byla, aby každé oddělení mělo svého KF. V NNH zatím pracují tak, že tito odborníci jednou zkontrolují medikaci a jednoduššími případy se dále nezabývají. U náročných režimů pokračují dál a fungují jako konzultanti. Lékaři je využívají stále více. Nyní kliničtí farmaceuti v NNH upravují 30 % veškeré preskripce. Benefit je zřejmý nejen pro pacienty a lékaře, důležitá je také značná úspora přímých i nepřímých nákladů nemocnice.
Zásady bezpečné medikace
Nemocnice je místo, kam pacient většinou přichází s veškerou medikací. Pro specialisty snadno nastane problém, pokud je hospitalizován nemocný s komorbiditami mimo jejich obor, nicméně oni jako ošetřující lékaři musejí řídit celou jeho farmakoterapii. Zároveň je z hlediska pacienta hospitalizace v zařízení s fungujícím KF vzácná příležitost, kdy jeho medikaci někdo nahlédne skutečně komplexně.
V lékařem připraveném medikačním listu KF zkontroluje všechna léčiva – zda jsou, či nejsou indikovaná, zda nedošlo ke kontraindikaci kvůli nějakému přehlédnutému problému a zda v lékové anamnéze nejsou klinicky významné lékové interakce, které by mohly pacienta v průběhu hospitalizace nějakým způsobem handicapovat. Ne vždy je na výběr možnost náhrady, ale přínosem je už to, že se o dané interakci ví a monitoruje se případný nežádoucí vývoj; pokud nastane, lze ho okamžitě řešit. V NNH představují zásahy klinického farmaceuta přibližně 10–15 % všech jeho intervencí. Lékové interakce existují, je třeba o nich vědět, vést je v patrnosti a sledovat, zda se nějak významně neprojeví.
Jednu z podstatných náplní práce klinického farmaceuta tvoří úprava dávky léku u pacienta, který má poškozený eliminační orgán, tedy trpícího renální či hepatální insuficiencí. Právě zde bývá největší problém, a to kumulace daného léčiva u pacienta, kterému eliminační orgán nefunguje. Kumulace samozřejmě může být potencovaná i lékovou interakcí. Úpravy dávkování léků pacientům s insuficiencí vylučovacího orgánu tvoří asi pětinu zásahů klinických farmaceutů. Rozsáhlou oblastí jsou nežádoucí účinky léků. Je nutné sledovat, aby se tyto efekty nepotencovaly interakcí či kumulací. Ze své zkušenosti kliničtí farmaceuti také zpravidla vědí, které léčivo z aktuálně podávaných je s největší pravděpodobností odpovědné za konkrétní nežádoucí účinek, a dokáží najít příčinnou souvislost. Některé nežádoucí účinky se vyskytují i jako deklarovaná součást působení léčiva.
Rozsáhlou oblastí pro činnost klinického farmaceuta je intenzivní medicína, konkrétně například řešení fyzikálně-chemických inkompatibilit infuzních a injekčních roztoků. Inkompatibilita vzniká ještě dříve, než se léčivá látka dostane do krevního řečiště (ve vacích, hadičkách), a ne vždy je možné ji „okometricky“ identifikovat. Je proto potřebné v rámci nemocnice unifikovat zapojení infuzních a injekčních setů. Problémy vytváří i dlouhodobé podávání intravenózních léčiv, ať už je to jejich cena nebo riziko rozvoje katétrových sepsí. Proto je i u pacientů bez perorálního příjmu snaha co nejrychleji přejít z injekční na perorální terapii. Stejně jako u podávání nozogastrickou sondou je třeba správně určit, který lék je k tomu vhodný – ne všechny lékové formy lze drtit a ne všechna rozdrcená léčiva lze podat do žaludku, protože tím, že ztrácejí obal, se některá inaktivují (typicky v kyselém prostředí).
Na základě potenciálních rizik, která KF zjistí v některých z uvedených oblastí, vydá doporučení s návodem konkrétního postupu.
Podat správnou, zrevidovanou ordinaci
U běžné praxe na oddělení je obvyklé připravit na sesterně podle medikačního listu léky do kalíšků, ty položit na podnosy s číslem pokoje a tam je bez dalšího podat pacientům. K omylu tu stačí i pouhá záměna kalíšku. Standard stanovuje jiný postup – léky se vždy připravují přímo na pokoji pacienta. Znamená to dopravit tam na bezpečném vozíku celou lékárnu s léky v originálním balení, bezpečně zamykatelnou. Sestra přiveze i dokumentaci, ověří si v ní totožnost pacienta a jeho medikaci a podle ní vydává léky. S pacientem komunikuje, vidí ho. Léky vloží do kalíšku, spolu s pacientem je ověří. Lék podá a počká, až ho pacient spolkne a zapije. Potom svým podpisem v dokumentaci potvrdí, že lék podala.
Tento postup připomínající praxi na psychiatrických odděleních nelze dodržet stoprocentně, ale takto je standardizován. Náročný je jistě i u léků podávaných v závislosti na jídle. Sestra o tom musí nejen vědět, ale i poučit pacienta o této okolnosti podávání a především si musí sama zorganizovat, aby i v těchto případech lék podala ve vhodném čase. Zároveň lékař ordinuje na pevně stanovené intervaly, časy podávání léků jsou přesně určeny. Pacienti jsou o tomto režimu poučeni a v době podání jsou na pokoji. Komplikací jsou samozřejmě situace, kdy je pacient na vyšetření.
Celkově jde z hlediska sestry o velmi náročný postup. Organizace práce se však má přizpůsobit bezpečnostním postupům, nikoli naopak. Umožněno je to i tím, že sestra má na starosti ne určitý typ činnosti, ale komplexně jasně definovanou skupinu pacientů, u nichž provádí všechny úkony příslušející její kvalifikaci.
Edukace pacienta při propouštění
Chronická doporučení se objeví v propouštěcí zprávě pro praktického lékaře nebo specialistu v terénu, což by mělo zajistit návaznost farmakoterapie. Důležitá je také edukace samotného pacienta. Ideálním završením práce KF by bylo, kdyby při propouštění pacienta do domácího ošetření s ním mohl pohovořit a probrat medikaci, se kterou odchází, a vysvětlit mu ji. výrazně by to zvýšilo compliance pacientů s farmakoterapií. Významně se totiž změnil přístup pacientů k medikaci, více než dříve se snaží ji sami posuzovat a děsí je například varovné informace na příbalovém letáku, kdy možná nebezpečí léku v jejich očích často převažují nad jeho benefity, tudíž jej raději neužívají. Pacienta je třeba ujistit, že zdravotníci jsou schopni mít případná rizika pod kontrolou. BRÁNÍME PŘENOSU INFEKCÍ
Podle evropských standardů je třeba k naplňování tohoto cíle důsledně dodržovat čistotu prostor nemocnice a normy pro dezinfekci a sterilizaci. Vyžadovat a kontrolovat je třeba, aby si zdravotníci myli a hlavně dezinfikovali ruce před a po kontaktu s pacientem, před čistými výkony (typicky u převazů) a po kontaktu s biologickým materiálem. Dalšími cestami k zabránění přenosu nozokomiálních infekcí (nově infekcí spojených se zdravotní péčí) v nemocnici jsou používání jednorázových pomůcek a správné používání ochranných pomůcek.
Infekce spojené se zdravotní péčí
Ze všech infekcí, které v nemocnici vzniknou, je cca 30 % exogenních. Tato část je tedy relativně menší, ale zato vysoce preventabilní. Hlavní intervencí je již zmíněná správná hygiena rukou, jejímž cílem je zabránění přenosu mikroorganismů z jednoho pacienta na druhého. Tento postup je velmi účinný i v prevenci přenosu multirezistentních a panrezistentních mikroorganismů (odolných vůči antibiotikům), s nimiž jsou pacienti v nemocnicích konfrontováni stále častěji. Většinu případů (70 %) ale tvoří endogenní infekce, jež lze ovlivnit například správnou klinickou praxí.
Podle výsledků velké evropské studie z roku 2012, jíž se účastnila i NNH, se cca 5 % hospitalizovaných pacientů v nemocnici nakazí nozokomiální infekcí (NI), a to od banálních a snadno řešitelných, jako je například běžná močová infekce, až po stavy, které pacienta ohrozí na životě. Jednou ze zejména veřejností široce diskutovaných hrozeb byl výskyt legionely v jedné z pražských nemocnic, ale ve skutečnosti jde o situaci s extrémně vzácným výskytem.
Podle primáře oddělení klinické mikrobiologie a antibiotické stanice NNH MUDr. Vlastimila Jindráka je nepoměrně běžnější nozokomiální infekcí zánět plic u ventilovaného pacienta nebo katétrová infekce, která vznikne v souvislosti se zavedením některé invaze do krevního řečiště, případně infekce, která zkomplikuje chirurgický výkon. Za nepříznivých okolností mohou NI skončit i fatálně. U zánětů plic u ventilovaných pacientů je podle studií úmrtnost cca 15%, obdobná situace je u katétrových infekcí. V České republice se ročně vyskytne cca 100 tisíc případů NI, z nichž cca 2–4 tisíce osob v příčinné souvislosti s infekcí spojenou se zdravotní péčí zemřou.
Preventabilita je různá podle skupin NI. U velké většiny z nich nemůže být reálným cílem nulový výskyt. Lze se ovšem blížit minimální úrovni, kolem níž by riziko mělo oscilovat. Dosáhnout toho lze zejména u katétrových infekcí, a to hlavně velmi kvalitním tréninkem zdravotníků a dodržováním všech preventivních postupů. Zamezení komplikací v důsledku NI nejen zvyšuje kvalitu života pacientů, ale má i obrovský ekonomický potenciál pro celé zdravotnictví. Například v NNH zůstává jen 1 % pacientů déle než 50 dnů, tento minimální podíl však spotřebuje 20 % celkových nákladů z rozpočtu nemocnice. Naprostá většina (90 %) z těchto pacientů má i některou NI.
Specializace na prevenci a kontrolu infekcí
Nemocnice by měly pracovat na tom, aby možného optimálního stavu byly schopny vůbec docílit, což předpokládá vybudovat infrastrukturu, naučit se a implementovat postupy prevence a kontroly infekcí.
Infrastrukturu vytvářejí lékaři a sestry specializovaní na oblast prevence a kontroly infekcí. V našich podmínkách se dosud nebralo v potaz, že by to bylo nutné. Nový zákon o zdravotních službách, v návaznosti na evropské doporučení, stanovuje, že nemocnice mají mít „program prevence a kontroly infekcí“. MZ ČR vydalo dokument podrobně popisující náležitosti tohoto programu, jeho zavedení a dodržování, což má přímou souvislost s akreditačními standardy v českých podmínkách. Ze zákona má tedy každá nemocnice mít tuto infrastrukturu. To je samozřejmě běh na dlouhou trať. Například ve Francii tento proces trval deset let, což je ale pokládáno za velmi dobrý výsledek. Je třeba si uvědomit, že tam takřka od nuly dokázali nastavit procesy a postupy, vybudovat infrastrukturu, vychovat a vycvičit personál, čímž se jim podařilo snížit například výskyt MRSA o desítky procent.
Česká republika je v této oblasti (vzniku infrastruktur) víceméně na začátku. Prvním předpokladem je tréninkový program kontroly infekcí pro zdravotníky. MZ ČR schválilo certifikovaný kurz kontroly infekcí pro sestry. První dvouletý kurz již proběhl. Absolvovalo jej 10 sester, ale reálná potřeba v Česku činí cca 400 (tedy alespoň pro největší nemocnice), aby tuzemské zdravotnictví dosáhlo na ve světě uznávané parametry, podle nichž má jedna takto vycvičená sestra připadat na 150–200 lůžek. Příslušné vzdělávání pro lékaře u nás dosud není certifikováno, nicméně už pro něj existuje evropský projekt a snad se podaří zavést kurzy i u nás.
Postupy je třeba zavést a implementovat, což například v NNH spočívá v aktivním vyhledávání případů nebo odebírání biologického materiálu k mikrobiologickému vyšetření. Epidemiologicky významná pozitivita je ihned hlášena (tzv. systémem včasného varování) pracovníkem laboratoře jak na oddělení, kde je pacient hospitalizován, tak i na pracoviště kontroly infekcí, kde jsou sestry pro kontrolu infekcí dostupné 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, 365 dní v roce. Do jejich pracovní náplně patří zajištění patřičných opatření u konkrétních pacientů s konkrétní infekcí v konkrétních podmínkách (například izolace nemocného). Komplexní přístup a integrace aktivit umožní nejen velmi rychlou pomoc pacientovi (například rychlou volbou správných ATB specialistou, který už zná výsledky z laboratoře), ale i zabránění rozšíření infekce na další pacienty. Základním předpokladem vybudování tohoto velmi účinného systému je vzájemná důvěra mezi pracovníky nemocnice. Problém je ovšem v prolomení zcela jiné české tradice.