Nerespektování těchto pravidel může vést k chybnému výsledku biochemických analýz a ve svém důsledku také k chybnému postupu v rozhodování o léčbě nemocných s dyslipoproteinémií.
Klíčová slova
krevní lipidy • odběr krve • biochemické vyšetření
Biochemické vyšetření je důležité pro správnou diagnózu dyslipoproteinémie (DLP) i pro další péči o nemocné s DLP: výběr vhodné diety, vhodného hypolipidemika, nastavení optimální dávky léku a pro monitorování úspěchu či neúspěchu léčby. Před odběrem krve na stanovení krevních lipidů i při vlastním odběru krve je ale třeba dodržet jistá pravidla, jinak můžeme získat nesprávné výsledky, které mohou vést ke špatné diagnóze a u léčeného pacienta k nevhodnému výběru léku nebo jeho dávky. Vlastní rozhodnutí o způsobu léčby DLP by ale nemělo nikdy vycházet pouze ze stanovení krevních lipidů, ale vždy z komplexního vyšetření nemocného a z kalkulace výše jeho individuálního rizika fatální kardiovaskulární příhody.
Kdy má být provedeno vyšetření krevních lipidů
Hladina celkového cholesterolu (C-Ch) by měla být vyšetřena 1krát za 5 let u dospělých osob nad 18 let v rámci preventivní prohlídky. Důvodem je nutnost záchytu vrozených poruch metabolismu lipidů, především familiární hypercholesterolémie.(1) Rozšířené vyšetření krevních lipidů zahrnuje: C-Ch, triglyceridy (Tg), HDL-cholesterol (HDL-Ch) a LDL-cholesterol (LDL-Ch). Tyto parametry by měly být vyšetřeny u osob s:- zvýšenou hladinou C-Ch,- manifestním kardiovaskulárním onemocněním (KVO),- diabetes mellitus 1. i 2. typu,- arteriální hypertenzí,- obezitou centrálního typu,- chronickým renálním selháním,- pozitivní rodinnou anamnézou předčasné manifestace ischemické choroby srdeční (ICHS),- rodinnou anamnézou závažné DLP,- klinickými příznaky DLP (xantelazma, xantomy, arcus lipoides corneae),- věkem u mužů nad 40 let a u žen nad 50 let (každých 5 let).
Spektrum vhodných laboratorních vyšetření u dyslipoproteinémie
Základní laboratorní vyšetření pro diagnostiku DLP má zahrnovat stanovení koncentrace C-Ch, Tg, HDL-Ch, LDL-Ch (výpočtem, event. přímým měřením) a informaci o chylozitě séra. U některých osob může být užitečné doplnění vyšetření o stanovení koncentrace apolipoproteinu B (apo B). Jedná se zejména o osoby s metabolickým syndromem, s diabetes mellitus, event. s hypertriglyceridémií, u nichž může být apo B lepším prediktorem rizika než LDL-Ch.(2) Elektroforéza lipoproteinů nemá pro diagnostiku a léčbu DLP prakticky žádný význam. Naopak velmi důležitou informací je případná chylozita krevního séra.
Další specializovaná laboratorní vyšetření: nemají zatím pro běžnou péči o nemocné s DLP větší význam a měla by být ordinována především na specializovaných pracovištích, zaměřených na péči o nemocné s DLP. Týká se to např. vyšetření koncentrace apolipoproteinu AI, lipoproteinu(a) a také vyšetření metodami molekulární biologie (např. vyšetření defektu v genu pro LDL-receptor nebo v genu pro apolipoprotein B100).
Vypočtené hodnoty krevních lipidů
Z mnoha různých výpočtů a indexů lze doporučit pouze následující dva parametry:
- poměr C-Ch/HDL-Ch: tento index zohledňuje skutečnost, že koncentrace HDL-Ch významně ovlivňuje riziko KVO, především ICHS. Snížená koncentrace HDL-Ch riziko zvyšuje, zvýšená hodnota HDL-Ch naopak riziko snižuje. Optimální hodnoty tohoto indexu jsou (C-Ch-HDL-Ch): tento výpočet nás informuje o koncentraci cholesterolu ve všech aterogeních lipoproteinech a lze ho použít jako sekundárního cíle místo LDL-Ch v případě zvýšených Tg > 2,3 mmol/l.(3) Cílové hodnoty tohoto ukazatele jsou o 0,8 mmol/l vyšší, než je cílová hodnota LDL-Ch.
Společné těmto dvěma výpočtům je to, že nezahrnují LDL-cholesterol. Jeho měření je totiž zatíženo největší chybou ze všech čtyř základních analýz (T-Ch, Tg, HDL-Ch, LDL-Ch) a při vysoké hladině Tg hodnotu LDL-Ch většinou ani neznáme.
Faktory ovlivňující hladinu krevních lipidů
Hladina krevních lipidů (podobně jako jiné biologické veličiny) kolísá v závislosti na řadě zevních i vnitřních faktorů. Jejich koncentraci ovlivňují především tyto okolnosti:- množství a složení stravy,- doba lačnění,- požití alkoholu,- fyzická aktivita,- změny hmotnosti,- stav hydratace,- poloha těla - posturální změny,- akutní interkurentní onemocnění,- většina chronických onemocnění,- souběžná medikace jinými léky, především: substituce hormony štítnice, kortikoidy, estrogeny a gestageny, imunosupresiva,- u diabetiků stav kompenzace diabetu,- u osob užívajících hypolipidemika i krátkodobé (2-3 dny trvající) vynechání této medikace.
Příprava pacienta před odběrem krve
Nemocný má být poučen o tom, že mu bude odebrána krev na krevní lipidy a že má dodržet následující opatření:- lačnění 12-14 hodin (zkrácení, ale i prodloužení doby lačnění vede ke změnám v koncentraci krevních lipidů). Lačnění není nutné, pokud je měřen pouze C-Ch a HDL-Ch. Lačnění neznamená žíznění, pacient nemá být dehydratován. Tekutiny jsou naopak vhodné, povoleny jsou ale jen neslazené a nealkoholické nápoje;- 2-3 dny před odběrem krve se má pacient vyvarovat konzumace alkoholu, který způsobuje sekundární hyperlipidémii;- při plánovaném odběru krve nemá pacient 2 týdny před odběrem krve zásadně měnit svůj životní styl (stravování, změna hmotnosti).
Zásady, které mají být dodržovány při vlastním odběru krve:- pacient má být před odběrem krve nejméně 10 minut v klidu v poloze v sedě (hodnoty krevních lipidů se po 40 minutách ve stoje snižují v důsledku přesunů extracelulární tekutiny)(4);- žilní krev má být odebrána bez dlouhé venostázy, po 5 minutách okluze žíly se hodnoty krevních lipidů významně zvyšují.(5)
Kdy nevyšetřovat hladinu krevních lipidů
V některých situacích je hladina krevních lipidů krátkodobě změněna a výsledek může vést k chybné diagnostické rozvaze a léčbě. Stanovení koncentrace krevních lipidů nemá být prováděno v těchto situacích:
- nemocný má (nebo nedávno měl) nějaké akutní či subakutní onemocnění. Odběr krve je vhodný až v odstupu 3 týdnů od lehčího onemocnění (tonzilitida, viróza), ale až za 3 měsíce od těžšího onemocnění (pneumonie, operace). Z tohoto důvodu také nebývá vhodné stanovení krevních lipidů během hospitalizace, toto vyšetření je vhodné odložit až na pozdější dobu do ambulantní sféry. Vhodné je ale provést stanovení u pacientů s akutním koronárním syndromem, kdy lze získat spolehlivé výsledky při odběru krve do 24 hodin od vzniku stenokardií (poté hladina LDL-Ch obvykle klesá a vrací se k výchozím hodnotám až asi po 3 měsících);
- nemocný má diabetes mellitus, který není uspokojivě kompenzován. Dekompenzace diabetu vede vždy k rozvoji sekundární hyperlipoproteinémie, hladina krevních lipidů bývá úměrná tíži dekompenzace diabetu. Tato hyperlipoproteinémie nereaguje na léčbu hypolipidemiky, ale ustupuje při kompenzaci diabetu. Vyšetření krevních lipidů je vhodné po 2-3 týdnech uspokojivé kompenzace diabetu;
- těhotenství nebo období do 1/2 roku od porodu, protože těhotenství je spojeno s fyziologickou hyperlipidémií a kardiovaskulární riziko u žen ve fertilním věku je většinou velmi nízké(6); - jedná se o jinou sekundární DLP, která může vymizet při léčbě základního onemocnění(7).
U pacienta dosud neléčeného pro DLP, u kterého se rozhodujeme o způsobu léčby (nefarmakologická léčba, farmakoterapie), má být vyšetření provedeno při dodržení podmínky stálého životního stylu. Nevhodné je zahajování léčby v době, kdy:- došlo k významnější změně tělesné hmotnosti,- změnily se významněji stravovací návyky (např. během dovolené, v lázních atd.).
Vyšetření krevních lipidů bývá zbytečné v situacích, kdy léčba případné DLP není stejně indikována, např. u nemocných s jiným, život významně limitujícím onemocněním, nebo když nelze předpokládat žádnou compliance pacienta k léčbě.
Poznámky k měření LDL-cholesterolu
Koncentrace LDL-cholesterolu je buď vypočtena Friedewaldovou rovnicí(8), nebo může být stanovena přímým měřením. Výpočet byl donedávna nejrozšířenějším způsobem, jak zjistit koncentraci LDL-cholesterolu. Byl také použit ve všech epidemiologických studiích a v intervenčních studiích s hypolipidemiky, na základě kterých byly stanoveny cílové hodnoty pro LDL-cholesterol. Výpočet dává klinicky správné a dobře použitelné výsledky za předpokladu dodržení těchto omezení:- hladina Tg nepřesahuje hodnotu 4,5 mmol/l,- sérum není chylózní,- není přítomna tzv. dysbetalipoproteinémie (vzácné onemocnění, tzv. hyperlipoproteinémie III. typu).
Z praktického hlediska je problémem především zvýšená koncentrace Tg. Výpočet LDL-Ch zde nelze použít proto, že vzorec předpokládá fyziologické zastoupení lipoproteinů bohatých Tg (VLDL) a nepředpokládá významnou přítomnost lipoproteinů o střední hustotě (IDL) a chylomiker. Při koncentraci Tg > 4,5 mmol/l by proto na laboratorním nálezu měly být uvedeny formulace typu „LDL-cholesterol nelze vypočíst“ apod. Tato informace ale neznamená, že je LDL-cholesterol vysoký. Naopak lze konstatovat, že čím vyšší bývá koncentrace Tg, tím nižší bývá koncentrace LDL-Ch. Užitečné v těchto případech může být stanovení koncentrace apo B. Přímé stanovení LDL-cholesterolu je nyní v laboratořích běžně dostupné, vyšetření ale zatím není dostatečně standardizováno a jeho spolehlivost také klesá se zvyšující se hladinou Tg.
Při koncentraci Tg > 12 mmol/l již dává přímé stanovení nesprávný výsledek.(9) U nemocných s koncentrací Tg > 4,5 mmol/l je proto výhodnější použít místo koncentrace LDL-cholesterolu jako „náhradní cíl“ koncentraci non-HDL-cholesterolu. Cílová hodnota non-HDL-cholesterolu je o 0,8 mmol/l vyšší než cílová hodnota LDL-cholesterolu. Stejně tak lze v těchto případech použít místo LDL-Ch stanovení apo B.
Interpretace výsledků
Stanovení koncentrace krevních lipidů není urgentní vyšetření a mělo by být naplánováno tak, aby výsledek tohoto vyšetření byl validní. Pro stanovení správné diagnózy DLP u nového pacienta, dosud neléčeného pro DLP, především však před rozhodnutím o zahájení léčby DLP, je důrazně doporučeno dodržovat následující postup:- nemá se vycházet z jediného vyšetření krevních lipidů,- stanovení koncentrace krevních lipidů má být provedeno alespoň 2krát, interval mezi dvěma vyšetřeními má být 1-8 týdnů,- vyšetření mají být provedena ve stejné laboratoři, pacient má dodržovat svůj běžný životní styl, způsob stravování, nemá měnit tělesnou hmotnost,- lékař má pracovat s průměrnými hodnotami z obou vyšetření,- pokud se výsledek takovýchto dvou po sobě jdoucích analýz krevních lipidů v některém z parametrů významně liší, má být provedeno třetí vyšetření dříve, než se rozhodneme o dalším postupu v léčbě. Platí to především tehdy, je-li koncentrace cholesterolu hraniční v oblasti rozhodovacího limitu. Důvodem opakovaného vyšetření je snaha o omezení vlivu biologické variability a laboratorní chyby stanovení, které se mohou sčítat a vést k chybnému zařazení pacienta do kategorie rizika a tím k nesprávnému postupu v léčbě. Při dalším sledování pacienta již stačí obvykle jediné vyšetření krevních lipidů.
Výsledky dvou po sobě jdoucích vyšetření u téhož pacienta nejsou nikdy stejné. Větší rozdíl způsobuje obvykle biologická variabilita vyšetřovaných parametrů než variabilita analytická („laboratorní chyba“). Proto je nutné další vyšetření z nového odběru krve, ne opakování měření z téhož vzorku krve v laboratoři. Vyšetření krevních lipidů metodami „suché chemie“ z kapky kapilární krve z prstu je možné použít pouze jako orientační vyšetření. Nelze z něho vycházet ani při určení kategorie rizika nemocného, ani při rozhodování o zahájení či změně léčby.
Doplňková laboratorní vyšetření u nemocných s dyslipoproteinémií
K vyloučení nejčastějších příčin sekundární DLP (abúzus alkoholu, tyreopatie, diabetes mellitus, onemocnění jater, ledvin) je vhodné doplnit vyšetření krevních lipidů o tyto laboratorní parametry(10):- u diabetiků glykémie, HbA1c (k vyloučení špatné kompenzace diabetu),- AST, ALT, bilirubin, GMT, ALP, KO - střední objem erytrocytu - k vyloučení abúzu alkoholu,- kreatinin, moč chemicky,- cíleně (ve věku nad 50 let pak raději vždy) TSH.
Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.e-mail: vladimir.soska@fnusa.czFN u sv. Anny v Brně, Oddělení klinické biochemie
*
Literatura
1. SOŠKA, V. Familiární hypercholesterolémie: Dovedeme ji správně diagnostikovat? Vnitřní Lék, 2000, 46, s. 19-23.
2. BARTER, PJ., BALLANTYNE, CM., CARMENA, R., et al. Apo B versus cholesterol in estimating cardiovascular risk and in quiding therapy: report of the thirty-person/ten country panel. J Intern Med, 2006, 259, p. 247-258
3. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001, 285, p. 2486-2497.
4. MILLER, M., BACHORIK, PS., CLOEY, TA. Normal variation of plasma lipoproteins: postural effects on plasma concentration of lipids, lipoproteins and apolipoproteins. Clin Chem, 1992, 38, p. 569-574.
5. PAGE, IH., MOINUDDIN, M. The effect of venous occlusion on serum cholesterol and total protein concentration - a varning. Circulation, 1962, 25, p. 651-652.
6. KNOPP, RH. Cardiovascular effects of endogenous and exogenous sex hormones over a woman’s lifetime. Am J Obstetrics Gynekol, 1988, 158, p.1630-1643.
7. SOŠKA, V. Sekundární hyperlipoproteinémie. Postgraduální medicína, 2001, 3, s. 487-491
8. FRIEDEWALD, WT., LEWY, RI., FREDRICKSON, DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Cem, 1972, 18, p. 499-502.
9. HORÁK, P. Metodická úskalí stanovení LDL cholesterolu. Labor Aktuell (CS), 2001, 2, p. 8-12
10. SOŠKA, V. Poruchy metabolizmu lipidů. Diagnostika a léčba. Praha : Grada Publishing, 2001,166 s.
**