Klíčová pro získání správných výsledků těchto analýz, a tím i pro stanovení přítomnosti či nepřítomnosti metabolického syndromu je tzv. preanalytická fáze: příprava pacienta na vyšetření a správně provedený odběr krve.
Nerespektování pravidel preanalytické fáze může vést k výsledku biochemických analýz, které neodpovídají skutečnosti a ve svém důsledku mohou vést k chybné diagnóze diabetu či dyslipidémie a následně k chybnému postupu v rozhodování o léčbě těchto nemocných.
Klíčová slova
glykémie * triglyceridy * HDL-cholesterol * odběr krve * preanalytické vlivy
Tři z pěti základních kritérií pro stanovení diagnózy metabolického syndromu (MS) jsou výsledky laboratorních vyšetření: glykémie, hladina triglyceridů (Tg) a hladina HDL-cholesterolu. Aby byla diagnóza MS stanovena správně, musí být těmto vyšetřením (a především přípravě pacienta na odběr krve) věnována dostatečná pozornost.
Jinak se může stát, že je diagnóza MS stanovena u osoby, která MS nemá, nebo naopak diagnóza stanovena není, i když pacient MS má. Nemocní s MS jsou navíc většinou ve vysokém riziku kardiovaskulárních (KV) onemocnění, a proto bývá vhodné doplnit u nich i další laboratorní vyšetření. Základními analýzami jsou ale krevní lipidy a glykémie. Vlastní rozhodnutí o způsobu léčby nemocného s MS pak vždy musí vycházet zkomplexního klinického vyšetření nemocného a z kalkulace výše jeho individuálního rizika fatální KV příhody.
Krevní lipidy, lipoproteiny
a) Základní vyšetření krevních lipidů Základní vyšetření krevních lipidů u osob s podezřením na MS musí zahrnovat stanovení koncentrace Tg a HDL-cholesterolu (HDL-ch), protože tyto parametry jsou pro stanovení diagnózy MS klíčové. Pro posouzení celkového rizika KV komplikací a pro stanovení vhodného postupu v léčbě je ale nutné znát i další základní parametry, především celkový cholesterol (C-ch) a LDL-cholesterol (LDL-ch).
Velmi důležitá je i informace o případné chylozitě séra. Protože u pacientů s MS jsou v krvi velmi často atypické lipoproteinové částice, nemusí hladina LDL-ch informovat vždy zcela správně o výši KV rizika a může být užitečné doplnění vyšetření o stanovení koncentrace apolipoproteinu B. Elektroforéza lipoproteinů nemá pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií (DLP) u pacientů s MS prakticky žádný význam.
b) Vypočtené hodnoty krevních lipidů Z mnoha různých výpočtů a indexů lze doporučit pouze následující dva parametry:
- poměr C-ch/HDL-ch: tento index zohledňuje skutečnost, že koncentrace HDL-ch významně ovlivňuje riziko KV onemocnění. Snížená koncentrace HDL-ch riziko zvyšuje, zvýšená hodnota HDL-ch naopak riziko snižuje. Optimální hodnoty tohoto indexu jsou (C-ch - HDL-ch): tento výpočet informuje o koncentraci cholesterolu ve všech aterogeních lipoproteinech (VLDL, IDL, remnanta chylomiker). S výhodou ho lze použít jako sekundárního cíle (místo LDL-ch) v případě, že pacient má zvýšené Tg (nad 2,3 mmol/l).(1) Při hodnotě Tg nad 4,5 mmol/l nelze hodnotu LDL-ch vypočíst a také jeho přímé měření nemusí přinést zcela korektní výsledky.(2, 3)
Pokud použijeme non-HDL-ch jako cílový parametr místo LDL-ch, jeho cílové hodnoty jsou o 0,8 mmol/l vyšší, než je cílová hodnota LDL-ch. Non-HDL-ch (a také C-ch) není vhodné používat u pacientů se silně chylózním sérem - u nich je v krvi vysoká koncentrace chylomiker, která nejsou aterogenní. Společné těmto dvěma výpočtům je to, že nepoužívají LDL-ch. Jeho měření je totiž zatíženo největší chybou ze všech čtyř základních analýz (C-Ch, Tg, HDL-ch, LDL-ch) a při vysoké hladině Tg správnou hodnotu LDL-ch většinou nelze získat.
c) Další parametry související s krevními lipidy Apolipoprotein B (apoB): Jedná se o bílkovinu, která je vázána na povrchu lipoproteinů VLDL, IDL a LDL. Na povrchu každé této lipoproteinové částice je navázána jedna molekula apoB, takže koncentrace apoB nás informuje o počtu lipoproteinových částic v krvi bez ohledu na jejich velikost.Stanovení apoB je velmi užitečné u osob, u kterých předpokládáme v krvi přítomnost atypických lipoproteinů, např. malých denzních LDL, což je typické u MS. U nich je apoB lepším prediktorem rizika než LDL-ch.(4) ApoB lze použít také jako náhradní cíl léčby pro osoby se zvýšenou hladinou Tg.
Stanovení apoB je ale finančně náročné (ve srovnání se stanovením krevních lipidů) a je proto vhodné je indikovat pouze cíleně - u osob ve vysokém riziku s hraničním LDL-ch, zvláště jsou-li zvýšené Tg (a tedy lze předpokládat přítomnost malých aterogenních LDL). Optimální hodnoty pro osoby v primární prevenci s vysokým rizikem nebo s diabetes mellitus (DM) jsou pod 0,9 g/l, pro osoby v sekundární prevenci pod 0,8 g/l.
d) Faktory ovlivňující hladinu krevních lipidů
Hladina krevních lipidů (podobně jako jiné biologické veličiny) kolísá v závislosti na řadě zevních i vnitřních faktorů. Jejich koncentraci ovlivňují především tyto okolnosti: - množství a složení stravy, - doba lačnění, - požití alkoholu, - fyzická aktivita, - změny hmotnosti, - stav hydratace, - poloha těla - posturální změny, - akutní interkurentní onemocnění, - většina chronických onemocnění, - souběžná medikace jinými léky, především: substituce hormony štítnice, kortikoidy, estrogeny a gestageny, imunosupresiva, - u diabetiků stav kompenzace diabetu, - u osob užívajících hypolipidemika i krátkodobé (2-3 dny trvající) vynechání této medikace
e) Příprava pacienta před odběrem krve na krevní lipidy Nemocný má být poučen o tom, že mu bude odebrána krev na krevní lipidy a že má dodržet následující opatření: - Lačnění 12-14 hodin (zkrácení, ale i prodloužení doby lačnění vede ke změnám v koncentraci krevních lipidů). Lačnění není nutné, pokud je měřen pouze C-ch a HDL-ch. Lačnění neznamená žíznění, pacient nemá být dehydratován. Tekutiny jsou naopak vhodné, povoleny jsou ale jen neslazené a nealkoholické nápoje. - 2-3 dny před odběrem krve se má pacient vyvarovat jakékoliv konzumace alkoholu, který způsobuje hypertriglyceridémii. Na toto poučení nemocného se velmi často zapomíná, přitom i mírná konzumace alkoholu může zvýšit hladinu Tg a diagnóza MS tím může být stanovena chybně. - Při plánovaném odběru krve pacient nemá 2 týdny před odběrem krve měnit zásadně svůj životní styl (stravování, změna hmotnosti). - Pacient má být před odběrem krve nejméně 10 minut v klidu v poloze vsedě (hodnoty krevních lipidů se po 40 minutách ve stoje snižují v důsledku přesunů extracelulární tekutiny.(5) - Žilní krev má být odebrána bez dlouhé venostázy, po 5 minutách okluze žíly se hodnoty krevních lipidů významně zvyšují.(6)
f) Kdy není vhodné provádět odběr krve na stanovení krevních lipidů - Nemocný má (nebo nedávno měl) nějaké akutní či subakutní onemocnění. Odběr krve je vhodný až za 3 týdny od lehčího onemocnění (tonzilitida, viróza), ale až za 3 měsíce od těžšího onemocnění (pneumonie, operace). Z tohoto důvodu také nebývá vhodné stanovení krevních lipidů za hospitalizace, toto vyšetření je vhodné odložit až na pozdější dobu do ambulantní sféry. - Nemocný má DM, který není uspokojivě kompenzován. Dekompenzace diabetu vede vždy k rozvoji sekundární hyperlipoproteinémie, hladina krevních lipidů (především Tg) bývá úměrná tíži dekompenzace diabetu. Tato hyperlipoproteinémie nereaguje na léčbu hypolipidemiky, ale ustupuje při kompenzaci diabetu. Vyšetření krevních lipidů je vhodné po 2-3 týdnech uspokojivé kompenzace diabetu.
g) Interpretace výsledků krevních lipidů Stanovení koncentrace krevních lipidů není urgentní vyšetření a mělo by být naplánováno tak, aby výsledek tohoto vyšetření byl validní. Pro stanovení správné diagnózy DLP u nového pacienta dosud neléčeného pro DLP, především však před rozhodnutím o zahájení léčby DLP, je důrazně doporučeno dodržovat následující postup: - Nemá se vycházet z jediného vyšetření krevních lipidů. - Stanovení koncentrace krevních lipidů má být provedeno alespoň 2krát, interval mezi dvěma vyšetřeními má být 1-8 týdnů. - Lékař má pracovat s průměrnými hodnotami z obou vyšetření. - Pokud se výsledek takovýchto dvou po sobě jdoucích analýz krevních lipidů v některém z parametrů významně liší, má být provedeno třetí vyšetření dříve, než se rozhodneme o dalším postupu v léčbě. Platí to především tehdy, je-li koncentrace cholesterolu hraniční v oblasti rozhodovacího limitu. Důvodem opakovaného vyšetření je snaha o omezení vlivu biologické variability a laboratorní chyby stanovení, které se mohou sčítat a vést k chybnému zařazení pacienta do kategorie rizika, a tím k nesprávnému postupu v léčbě.
Při dalším sledování pacienta již stačí obvykle jediné vyšetření krevních lipidů.(7) Výsledky dvou po sobě jdoucích vyšetření u téhož pacienta nejsou nikdy stejné. Větší rozdíl způsobuje obvykle biologická variabilita vyšetřovaných parametrů než variabilita analytická („laboratorní chyba“). Proto je nutné opakované vyšetření provést z nového odběru krve, ne opakování měření z téhož vzorku krve v laboratoři.
Stanovení glykémie
Zvýšená glykémie je jedním ze tří základních symptomů pro diagnostiku MS. Pacienti s MS mohou mít porušenou lačnou glykémii (impaired fasting glucose - IFG), porušenou toleranci pro glukózu (PGT) nebo DM 2. typu. Základním rozhodujícím kritériem je tzv. hodnota „lačné glykémie v žilní plazmě“, v anglosaské literatuře označovaná jako FPG (fasting plasma glucose). Pro stanovení FPG je nutné dodržet 3 hlavní podmínky: a) krev musí být odebrána ráno nalačno (8-10 hodin lačnění), b) glykémie pro tuto indikaci musí být stanovena výlučně v žilní plazmě, tedy odběr krve musí být proveden do nádobky s protisrážlivým přípravkem, c) v odběrové nádobce musí být dále přidáno antiglykolytické činidlo, které zabrání poklesu glykémie v důsledku její spotřeby erytrocyty. Zvláště druhá a třetí podmínka v praxi nebývá dodržována.
Pro stanovení glykémie je velmi často odebírána srážlivá krev, glykémie tedy není stanovena v plazmě, ale v séru. Někdy je odebírána „kapilární“ krev, glykémie opět není stanovena v plazmě, ale v „plné krvi“. V obou případech dostáváme výsledek, který nelze použít pro diagnostiku IFG nebo DM, a tím ani MS, protože hodnota glykémie v séru, v plné krvi a v plazmě od téhož pacienta se od sebe liší a vyšetření dává různé výsledky.
Není-li odebrána krev do soupravy s antiglykolytickým činidlem, hodnota glykémie postupně klesá a dostáváme falešně negativní výsledek. Lékař by se měl proto domluvit ve „své“ laboratoři, aby mu pro stanovení FPG dodala vhodné odběrové soupravy s protisrážlivým a antiglykolytickým činidlem. U pacientů s podezřením na MS (a také s podezřením na DM) by měly být použity zásadně pouze tyto soupravy.
Markery zánětu - CRP
Mírně zvýšená hladina CRP, stanovená vysoce senzitivní metodou (tzv. hs-CRP), může být ukazatelem probíhajícího zánětu v cévní stěně. Řada epidemiologických studií prokázala, že hs-CRP v rozmezí 3-10 mg/l může být nezávislým prediktorem zvýšeného rizika KV onemocnění.(8, 9) Hodnoty CRP nad 10 mg/l jsou způsobeny zánětem z jiných příčin.
Novější studie ale prokázaly, že zvýšená hladina CRP je sdružena s přítomností ostatních rizikových faktorů, především s obezitou centrálního typu a MS. Vyšetření hs-CRP a pacientů s MS tedy nepřináší žádnou zásadně novou informaci o jejich KV riziku. Navíc interpretace mírně zvýšené hladiny hs-CRP u konkrétního pacienta je (na rozdíl od epidemiologických studií) velmi obtížná, protože i mírné zvýšení může být způsobeno celou řadou jiných příčin než aterosklerózou.
Jeho možný přínos snižuje (z klinického i ekonomického hlediska) nutnost opakovaného stanovení (nejméně 2-3krát s odstupem několika týdnů mezi jednotlivými stanoveními) a dále nutnost pečlivého vyloučení všech příčin, které mohou vyvolat jeho i mírný vzestup (zánět - chronický a subklinický, trauma atd.). Teprve opakovaně potvrzená a stálá, mírně zvýšená hodnota CRP (cca 3-10 mg/l) po vyloučení všech jiných příčin může svědčit pro zvýšené riziko KV onemocnění.
Markery hyperkoagulace
Součástí metabolického syndromu je i zvýšená koagulační pohotovost. U osob s MS je popisována zvýšená aktivita PAI-1 (plazminogenaktivátor inhibitoru 1) a fibrinogenu. Vyšetření fibrinogenu je dnes běžně dostupné, nicméně jeho vyšetření není pro diagnostiku MS nutné a může být vyšetřením doplňkovým u konkrétních indikovaných pacientů s klinickými příznaky zvýšené koagulační pohotovosti.
Doplňková laboratorní vyšetření u nemocných s metabolickým syndromem
U nového pacienta, doposud neléčeného pro MS, je vhodné doplnit laboratorní vyšetření o některé další laboratorní parametry k vyloučení nejčastějších příčin sekundární hypertriglyceridémie(10): - AST, ALT, bilirubin (onemocnění jater), - GMT, ALP, event. krevní obraz - střední objem erytrocytu či CDT (karbohydrát-deficitní transferin) (abúzus alkoholu), - kreatinin, moč chemicky (renální onemocnění), - TSH (tyreopatie).
Závěr
Biochemické vyšetření (glykémie, HDL-ch, Tg) je velmi důležité pro stanovení diagnózy metabolického syndromu. Výsledky těchto laboratorních analýz ale mohou být ovlivněny celou řadou preanalytických faktorů, které mohou vést ke změně výsledku biochemické analýzy, a tím i k nesprávné diagnóze. Proto by měla být dodržena stanovená pravidla jak v přípravě pacienta na odběr krve, tak i pro vlastní odběr a interpretaci výsledků.
Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Oddělení klinické biochemie e-mail: vladimir.soska@fnusa.cz
*
Literatura
1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 2001, 285, p. 2486-2497.
2. FRIEDEWALD, WT., LEWY, RI., FREDRICKSON, DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparative ultracentrifuge. Clin Cem, 1972, 18, p. 499-502.
3. HORÁK, P. Metodická úskalí stanovení LDL cholesterolu. Labor Aktuell (CS), 2001, 2, s. 8-12.
4. BARTER, PJ., BALLANTYNE, CM., CARMENA, R., et al. Apo B versus cholesterol in estimating cardiovascular risk and in quiding therapy: report of the thirty-person/ten country panel. J Intern Med, 2006, 259, p. 247-258.
5. MILLER, M., BACHORIK, PS., CLOEY, TA. Normal variation of plasma lipoproteins: postural effects on plasma concentration of lipids, lipoproteins and apolipoproteins. Clin Chem, 1992, 38, p. 569-574.
6. PAGE, IH., MOINUDDIN, M. The effect of venous occlusion on serum cholesterol and total protein concentration -a varning. Circulation, 1962, 25, p. 651-652.
7. SOŠKA, V. Poruchy metabolizmu lipidů. Diagnostika a léčba. Praha : Grada Publishing, 2001,166 s.
8. HACKAM, DG., ANAND, SS. Emerging Risk Factors for Atherosclerotic Vascular disease: a critical review of the evidence. JAMA, 2003, 290, p. 932-940.
9. PEARSON, TA., MENSAH, GA., WAYNE ALEXANDER, R., et al. Markers of Inflammation and Cardiovascular Disease: Application to Clinical and Public Health Practice: A Statement for Healthcare Professionals From the Centers for Disease Control and Prevention and American Heart Association. Circulation, 2003, 107, p. 499-511.
** 10. SOŠKA, V. Sekundární hyperlipoproteinémie. Postgraduální medicína, 2001, 3, s. 487-491.