1MUDr. Ondřej Sláma, 2prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc., 1prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.
1Masarykova univerzita v Brně, Fakultní nemocnice Brno-Bohunice, Interní hemato-onkologická klinika
2Masarykova univerzita v Brně, LF a FN u sv. Anny, Anesteziologicko-resuscitační klinika
Klíčová slova
nádorová bolest • analgetika • opioidy • adjuvantní analgetika
===== Úvod =====
Bolest je jedním z nejčastějších symptomů nádorového onemocnění a je bezpochyby příznakem, kterého se pacienti i jejich blízcí nejvíce obávají. Termín „nádorová bolest“ je souhrnným označením pro celou řadu bolestivých syndromů, kterými mohou onkologičtí pacienti trpět. Některé bolestivé syndromy jsou vyvolány přímo nádorem. Jindy je bolest důsledkem diagnostických a lé čebných postupů (např. poškození sliznic po chemoterapii a radioterapii). Onkologičtí pacienti mohou rovněž trpět bolestmi, které s vlastním nádorovým onemocněním vůbec nesouvisí (např. vertebrogenní bolesti při spondylartróze, cefalea atd.). Správná identifikace a analýza bolestivých syndromů – tedy zjištění „co pacienta vlastně bolí“ – je nezbytným předpokladem pro volbu správného léčebného postupu. V našem článku se zabýváme především léčbou bolestivých syndromů vyvolaných přímo nádorem.
Bolesti u nádorových onemocnění můžeme ovlivňovat kauzálně (= protinádorovou léčbou) nebo symptomaticky (= mírněním bolesti jako symptomu bez ovlivnění vyvolávající příčiny). Na pomezí kauzální a symptomatické léčby stojí paliativní radioterapie, chemoterapie a chirurgická a hormonální léčba u nemocných, u nichž je nádorová choroba příliš pokročilá na to, aby mohla být radikálně vyřešena, ale růst a bolestivost nádorového onemocnění lze zmírnit, případně lze nádor zmenšit.
===== Možnosti paliativní protinádorové léčby v mírnění bolesti =====
Radioterapie. Lokální radioterapie může přinést úlevu od bolestí hlavy ozářením lebky při mozkových metastázách nebo při infil traci mozkových plen při hemoblastózách. Je vhodná u lokalizovaných bolestí při kostních metastázách, kdy vede k významnému analgetickému účinku až u 70 % nemocných. Paliativní radioterapie může zabránit hrozícím frakturám, počínajícím symptomům transverzální míšní léze, kompresím nervů a cév. Často dochází k úlevě od bolesti i přesto, že nedojde ke zmenšení kostních ložisek. Předpokládá se, že analgetický účinek je zde zprostředkován snížením produkce některých lokálních působků (např. cytokinů a růstových faktorů), které působí na nociceptory. Analgetická radioterapie má své místo i v případech bolestí pramenících z napínání pouzdra metastaticky postižených jater a sleziny a při kořenových bolestech podmíněných prorůstáním tumoru.
Systémová aplikace radiofarmak je indikována u mnohočetných metastáz do skeletu s osteoblastickou složkou vyvolávajících bolesti na mnoha místech těla, nejčastěji u generalizovaného karcinomu prostaty, prsu a bronchogenního karcinomu. Pro klinické použití je k dispozici vodný roztok chloridu stroncia pod názvem Metastron (89Sr). Účinek nastupuje pomalu, po několika týdnech, a trvá obvykle několik měsíců. Nasazuje se u nemocných s pravděpodobností přežití delší než 3 měsíce, s dostatečnou funkcí kostní dřeně. Podobný analgetický účinek a současně menší hematologickou toxicitu má radiofarmakum samarium (153Sm)(1). Podání radiofarmak lze několikrát opakovat.
Paliativní chirurgický výkon může přispět i u pokročilých nádorů k odstranění nebo zmírnění bolesti (např. obnova průchodnosti trávicí trubice uzavřené nádorem)(2).
Protinádorová chemoterapie může mít výrazný analgetický účinek zejména u mnohočetného myelomu a u chemosenzitivních nádorů (lymfomů, testikulárních nádorů, částečně u karcinomu prsu, plic a u kolorektálního karcinomu)(3).
Hormonální léčba. Bolest bývá částečně ovlivnitelná hormonální léčbou u nádorů prsu, prostaty a endometria.
Symptomatická léčba bolesti. Symptomatická léčba bolesti zahrnuje farmakoterapii, psychologickou léčbu, invazívní postupy anesteziologické a neurochirurgické, fyzikální terapii. Medi ka mentózní léčbou perorální, případně transdermální a rektální, dosáhneme dobré úlevy od bolesti v 80–90 % případů, podkožní a intravenózní aplikací léků v 5–10 %, epidurálním a intratékálním podáváním analgetik ve 2–6 % případů. Nervové blokády, paliativní a ablativní chirurgické zákroky jsou indikovány v 1–5 % případů(4).
===== Obecná pravidla léčby bolesti =====
Léčbu bolesti individuálně přizpůsobujeme každému ne mocnému.
Léčba bolesti by měla být jednoduchá, pro pacienta přijatelná, nepříliš nákladná, s minimem vedlejších účinků.
Úplné bezbolestnosti lze docílit pouze v necelé polovině případů. Proto bývá reálným cílem zmírnění bolesti na úroveň přijatelnou pro pacienta. Musíme zvažovat přínos, rizika i vedlejší účinky analgetické léčby.
O úspěšné léčbě bolesti lze hovořit pouze tam, kde analgetický efekt zřetelně převyšuje nežádoucí účinky léčby.
Základem léčby bolesti podmíněné nádorem jsou analgetika. Spolu s nimi je velmi často potřebné podávat doplňující (adjuvantní) léky – hovoříme o koanalgeticích.
===== Pravidla medikamentózní léčby =====
Analgetika jsou nasazována postupně podle síly jejich účinku. Světová zdravotnická organizace (WHO) vypracovala již v r. 1986 pro tyto účely třístupňový medikamentózní že bříček(5):
I. stupeň: neopioidní analgetikum ˛ pomocný lék. Pokud bolest trvá nebo sílí, aplikujeme.
II. stupeň: slabý opioid ˛ neopioidní analgetikum ˛ pomocný lék. Pokud bolest trvá nebo sílí, aplikujeme
III. stupeň: silný opioid ˛ neopioidní analgetikum ˛ pomocný lék.
Při léčbě chronické bolesti způsobené nádorem podáváme analgetika v pevných časových intervalech – aplikace podle hodin. Vycházíme ze známé doby účinku příslušného analgetika. Další dávka je podána dříve, než odezněl účinek předchozí dávky.
Dávkování analgetika je stanoveno podle individuální reakce nemocného. Při léčbě silnými opioidy hledáme pro každého pacienta rovnováhu mezi dostatečným analgetickým účinkem a ještě snesitelnými nežádoucími účinky. Doporučené a maximální dávky uváděné v učebnicích mají informativní charakter, často je zapotřebí dávek vyšších.
Při léčení chronických bolestivých stavů dáváme přednost per orálnímu podávání(6). Je pro pacienta pohodlnější, zejména v domácím ošetřování, je méně náročné na pomůcky. Pohodlná pro pacienty je rovněž transdermální aplikace (např. fentanyl TTS v preparátu Durogesic). V případě nemožnosti perorálního příjmu lze podávat analgetika rovněž rektálně. Jen malý počet nemocných potřebuje k tlumení bolesti injekční analgetika. V tom případě lze s výhodou použít v nemocnici i doma kontinuálního podkožního podávání opioidních analgetik pomocí malých pump (lineárních dávkovačů). Méně často se pro injekční podávání volí dlouhodobý intravenózní přístup.
Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost, je však nutné dosáhnout subjektivně dobře snesitelné úrovně bolesti. Úplné analgezie bývá často dosaženo pouze za cenu zvýšené únavy, spavosti, omezené schopnosti komunikovat, aktivně se účastnit okolního dění.
Pacientovi je nutné vystavit písemný časový plán užívání léků s informací o důvodu jejich nasazení.
Pravidelně kontrolujeme účinnost léčby i výskyt nežádoucích účinků. Podle potřeby terapii měníme. V prvních dnech je nutné denní sledování, po nastavení optimálního dávkování mohou být kontroly méně časté. Vznik bolesti jiného typu v průběhu léčby vyžaduje nový diagnostický rozbor, případně kauzální léčbu.
===== Analgetika =====
Analgetika bývají podle mechanismu účinku tradičně rozdělována na neopioidní a opioidní.
Neopioidní analgetika
Jedná se o chemicky různorodou skupinu analgetik, z nichž velká většina má vzhledem ke svému působení na inhibici syntézy prostaglandinů i protizánětlivé vlastnosti – nesteroidní antirevmatika (antiflogistika) – NSA. U léků této skupiny nacházíme na rozdíl od opioidů tzv. „stropový efekt“. Od určité maximální dávky již další zvyšování dávky nevede ke zvýšení účinku, ale pouze zvyšuje riziko nežádoucích účinků.
Paracetamol (acetaminofen) působí analgeticky a antipyreticky, ale jen minimálně antiflogisticky. Je podáván po 4–6 hodinách v dávce 500–1000 mg. Maximální doporučená denní dávka je 4 g denně. Nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt jsou nižší než u kyseliny acetylsalicylové a NSA. Závažné je však riziko hepatotoxicity, které závisí na dávce. Je dostupný v tabletách, šumivých tabletách, čípcích.
Metamizol. Derivát pyrazolonu s výrazným antipyretickým a analgetickým a mírným spazmolytickým účinkem. Obvykle se podává 500–1000 mg po 6 hodinách. Maximální denní dávka při dlouhodobějším užívání je 3000 mg.
Kyselina acetylsalicylová má silné analgetické, antipyretické a antiflogistické vlastnosti. Vzhledem k nepříznivým účinkům na žaludeční sliznici je vhodné ji podávat v pufrované formě (Anopyrin) a po jídle. Dávkování je zpravidla po 4–6 hodinách 250–1000 mg. Maximální dávka – 6 g denně – je však ordinována zřídka pro možné problémy s tolerancí. Mezi vedlejší účinky patří inhibice tvorby trombocytů, žaludeční a střevní ulcerace, méně často tzv. salicylátové astma.
Nesteroidní antiflogistika mají analgetické a antiflogistické účinky srovnatelné s ASA. Profil nežádoucích účinků je však příznivější. NSA bývají užívána především pro tlumení zánětlivé bolesti, bolesti při postižení kostí a pouzder viscerálních orgánů. Existuje velmi málo studií porovnávajících jednotlivá NSA v léčbě nádorové bolesti. Z dostupných dat vyplývá, že při standardním dávkování není mezi jednotlivými léky klinicky významný rozdíl v účinnosti(7,8). Existuje však poměrně velká variabilita účinku různých preparátů u jednoho pacienta. Pokud aplikace některého z NSA nevede k výrazné úlevě, lze je po 2–3 dnech vyměnit za jiné. Vyšší obezřetnosti je zapotřebí ve vyšším věku, při ledvinovém či jaterním onemocnění, při krvácivých poruchách a vředové chorobě gastroduodena. Mezi klasická, tzv.„neselektivní“ NSA tohoto typu patří diklofenak, indometacin, ibuprofen, keto profen, naproxen, kyselina tiaprofenová, piroxikam a další.
Ve snaze omezit především gastrointestinální a renální nežádoucí účinky NSA se začínají stále více i v léčbě onkologické bolesti prosazovat léky selektivněji inhibující cyklooxygenázu 2, tzv. „COX2 preferenční NSA“ – meloxikam a nimesulid. V ČR jsou již dostupná i COX2 selektivní NSA, tzv. „koxiby“ (celekoxib a rofekoxib). Jejich vysoká cena a výrazná preskripční omezení pro úhradu ze strany zdravotních pojišťoven však činí tuto lékovou skupinu pro léčbu onkologické bolesti prakticky nedostupnou.
Používání kombinací různých NSA není vhodné. Obvykle nevede ke zvýšení analgetického účinku, a naopak zvyšuje riziko závažných nežádoucích účinků. Kombinace paracetamolu s NSA však může vést ke zvýšení celkového analgetického efektu. U některých bolestivých stavů je výhodné kombinovat neopioidní analgetika s opioidy.
Opioidní analgetika
Opioidy jsou základní lékovou skupinou pro léčbu středně silné a silné bolesti způsobené nádorem a jeho léčbou. Působí na specifické opioidové receptory v centrálním, ale i periferním nervovém systému.
Podle síly analgetického účinku se opioidy dělí na:
slabé opioidy – dihydrokodein, kodein, tramadol, tilidin,
silné opioidy – morfin, fentanyl, oxykodon, petidin, buprenorfin a další.
Slabé opioidy
Kodein je hlavním zástupcem slabých opioidů. Je slabým m-agonistou a je dílem biotransformován na morfin, což pravděpodobně vysvětluje část jeho analgetického účinku. Obvyklá analgetická dávka je 30–120 mg po 4–6 hodinách. Maximální dávka je 300 mg za den. Často se používá v kombinaci s paracetamolem nebo NSA. Kromě analgetického účinku má výrazný efekt antitusický.
Dihydrokodein je semisyntetický analog kodeinu. Při perorálním podání je přibližně ekvipotentní s kodeinem. K dispozici je retardovaný dihydrokodein, který lze podávat v dávkách 60–120 (180) mg po 12, případně i 8 hodinách.
Tramadol má dvojí způsob účinku. Působí jako slabý m-agonista a současně inhibičně na absorpci aminů, a tím na aktivaci monoaminergních spinálních mechanismů tlumení bolesti. Obvyklá per orální dávka je 50–100 mg po 4–6 hodinách. Za maximální denní dávku je považováno 600 mg/den per os.
Tilidin se chemicky ostatním opioidům nepodobá, přesto působí prostřednictvím opioidních m receptorů. V ČR je poměrně oblíben, přestože neskýtá žádné výrazné výhody oproti ostatním slabým opioidům. Ze všech slabých opioidů má nejvyšší potenciál k rozvoji psychické závislosti.
Silné opioidy
Analgetický účinek je zprostředkován agonistickým působením na mopioidní receptory (v některých případech také působením na receptory k a d). Léky této skupiny nevykazují „stropový efekt“. Teoreticky u těchto léků tedy neexistuje maximální denní dávka. Prakticky jsme však při zvyšování dávky limitováni některými nežádoucími účinky, které od určité dávky přestávají být pro pacienta přijatelné. K nasazení silných opioidů bychom měli bez velkého váhání přistoupit, pokud není dostatečné úlevy od bolesti dosaženo maximální dávkou slabého opioidu a NSA. Prognóza onkologického onemocnění není pro indikaci silného opioidu relevantní. Rozhodně neplatí, že by silné opioidy měly být rezervovány pouze pro pacienty v terminální fázi.
Morfin je lékem volby u silných nádorových bolestí. Z hlediska délky účinku dělíme lékové formy do dvou skupin:
Preparáty s rychlým uvolňováním morfinu jsou vhodné pro nastavení dávky(5). Vrcholových plazmatických koncentrací je dosaženo v průběhu 1 hodiny, eliminační poločas je 2–4 hodiny a účinek trvá přibližně 4 hodiny. Ustáleného stavu bývá dosaženo během 4–5 poločasů, tzn. v průběhu prvních 24 hodin. Preparáty s rychlým uvolňováním morfinu se tedy podávají nejčastěji po 4 hodinách, přičemž analgetická dávka kolísá od 5 do 200 mg pro dosi. Zpravidla je možné začít s dávkou 10 mg po 4 hodinách, u starých nemocných, u nemocných s těžce postiženými jaterními funkcemi a u pacientů majících velké obavy z léčby opioidy bývá doporučována počáteční dávka 2,5–5 mg. U pacientů s ledvinovým postižením a ve vysokém věku prodlužujeme interval podávání v závislosti na trvání analgetického účinku. Po 24 hodinách zhodnotíme analgetický účinek dosavadních dávek a v případě nutnosti dávky zvýšíme o 30–50 %(5). U velmi starých pacientů a u pacientů s ledvinovým poškozením dávku zvyšujeme po 3–4 dnech. U pacientů nastavených na morfin s rychlým uvolňováním aplikovaným po 4 hodinách je vhodné podat před spaním dvojnásobnou dávku, která zabrání probuzení bolestí.
Lze použít magistraliter připravované preparáty morfinu s rychlým uvolňováním (roztoky, sirupy, případně tablety, čípky) nebo hromadně vyráběný preparát Sevredol (tbl. á 10 a 20 mg). Z farmakokinetického hlediska do této skupiny patří také morfin podávaný injekčně.
Preparáty s řízeným uvolňováním morfinu (tzv. morfin SR – slow release) bývají obvykle nasazoványpo dosažení účinného a přetrvávajícího zmírnění bolesti. V některých případech je možné zahájit léčbu rovnou preparáty s řízeným uvolňováním. Nalezení účinné dávky však obvykle trvá déle. Vrcholových plazmatických koncentrací je u morfinu SR dosahováno po 2–4 hodinách, eliminační poločas je 2–4 hodiny a účinek trvá 12 hodin. Přípravky se podávají po 12, méně často po 8 hodinách. Počáteční jednotlivá dávka bývá obvykle 10–30 mg, v individuálních případech lze za den aplikovat 3x 300 mg i více. Tabletky s řízeným uvolňováním morfinu nesmí být drceny(5).
Přechod z podávání morfinu s rychlým uvolňováním na morfin SR provádíme v miligramovém poměru 1 : 1. To znamená, že celkovou čtyřiadvacetihodinovou dávku morfinu s rychlým uvolňováním vydělíme dvěma a získáme dávku pomalu uvolňovaného morfinu pro dvanáctihodinový interval.
Rektální podání morfinu představuje jednoduchou neinvazívní alternativu k perorálnímu podání v případě nevolnosti, zvracení a polykacích obtíží. Analgetická účinnost dávky a nástup účinku jsou srovnatelné s perorálním podáním(5). Per rectum lze podat magistraliter vyrobené čípky s rychlým uvolňováním a v případě potřeby rovněž tablety s řízeným uvolňováním(9). Tento způsob je zvláště vhodný u pokročile nemocných pacientů léčených v domácím prostředí. Dlouhodobá pravidelná rektální aplikace je však pro některé pacienty nepřijatelná z hlediska estetického. Zde volíme cestu transdermální (viz fentanyl TTS) nebo podáváme morfin parenterálně.
Parenterální podávání morfinu je indikováno, pokud není možné podání per os (poruchy vědomí, stavy zmatenosti, nauzea, zvracení, dysfagie), nebo pokud potřebujeme dosáhnout rychlého nástupu účinku, popř. pokud je intenzita bolesti velmi kolísavá. Morfin můžeme podávat formou pravidelných bolusů (dávkový interval 4 hodiny) nebo formou kontinuální infúze(5).
Intravenózní podání umožňuje přesnou titraci dávky a rychlý nástup účinku. Vyžaduje však dlouhodobé udržování žilního přístupu. Pro chronickou léčbu a léčbu v domácím prostředí proto není tato aplikační cesta vhodná. Relativní poměr síly účinku per orálního morfinu k intravenóznímu je 1 : 3(5).
Subkutánní podání umožňuje bolusové i kontinuální podání, nástup účinku je pouze asi o 10 minut opožděn za nitrožilním podáním. Podání subkutánně představuje ideální parenterální aplikační cestu pro chronickou léčbu v domácím prostředí. Relativní poměr síly účinku perorálního morfinu k podkožnímu je 1 : 2(5).
Intramuskulární podání neskýtá žádné výhody oproti podání subkutánnímu. Farmakokinetika léčiva je totožná s podkožním podáním. Bolestivost a riziko komplikací (hematom, absces) je vyšší. Intramuskulární podávání opioidů při léčbě chronické nádorové bolesti je zcela nevhodné(5).
Sublingvální či intranazální podání není u morfinu vhodné(5).
Fentanyl je čistý agonista m a částečně také d opioidních receptorů. V léčbě chronické bolesti se užívá v originálním transdermálním terapeutickém systému fentanyl TTS (Durogesic). Léčivo je obsaženo v náplasti, která se vyměňuje jednou za 72 hodin. Transdermální fentanyl je indikován především u těch nemocných, kteří mají polykací obtíže (dysfagie, nádory horní části GIT) nebo trpí silnou nauzeou a zvracením. Ve srovnání s morfinem působí méně zácpu(10). Pokud zahajujeme podávání transdermálního fentanylu u pacientů dosud silnými opioidy neléčených, začínáme vždy nejnižší dávkou, tzn. 25 mg/h. Současně nemocného vybavíme opioidem s rychlým uvolňováním (např. magistraliter připraveným roztokem 1% morfinu nebo tabletovým Sevredolem) a doporučíme přídatné podávání tohoto opioidu podle výskytu bolesti, s určením maxima denní doplňující dávky – např. 10–20 mg morfinu maximálně 6krát denně, tedy po 4 hodinách. Nemocný si všechny doplňující dávky zaznamená. Přibližně po 3 dnech (doba potřebná k dosažení stabilní plazmatické hladiny) upravíme následnou dávku fentanylu podle denní spotřeby morfinu. Např. spotřebuje-li nemocný k transdermálnímu fentanylu 80–100 mg morfinu denně i 2. a 3. den po nalepení první náplasti, měla by další náplast být o 25 mg/h silnější. Viz Tab. 1.
Ekvianalgetické dávky morfin-fentanyl TTS. U nemocných, kteří již byli léčeni opioidy, zvolíme počáteční sílu fentanylové náplasti přepočtem dosavadní průměrné spotřeby morfinu za 24 hodin. Byl-li nemocný léčen jiným opioidem než morfinem, musíme převést denní dávku tohoto opioidu na dávku fentanylu podle ekvianalgetických přepočtů (viz Tab. 2). Pokud nemocný dosud užíval morfin či jiný opioid s protrahovaným uvolňováním, vezme poslední dávku tohoto léčiva v čase, kdy si nalepí první náplast s fentanylem.
Parenterálně podávaný fentanyl je využíván především v anestezio logii. Širšímu využití v léčbě chronické bolesti brání především krátký poločas účinku. Trvání účinku bolusově podaného fentanylu je 1–1,5 h. Někdy bývá podáván formou kontinuální s. c. infúze. Bolusové dávky mohou být podány k léčbě epizodických silných bolestí (tzv. průlomových bolestí), a to parenterálně (s. c., i. v., i. m.) nebo intranazálně. Intranazální podání fentanylu však zatím nelze považovat za standardní postup. V západní Evropě a USA byl nedávno na trh uveden fentanyl ve formě speciálních „lízátek“ pro bukální aplikaci (preparát ACTIQ), určený právě k léčbě průlomových bolestí. Rychlost účinku je zde srovnatelná s parenterálním podáním(5).
Oxykodon je čistý agonista m a k receptorů. V ČR je dostupný ve formě tablet s řízeným uvolňováním. Dávkový interval je 12 hodin, výjimečně 8 hodin. Vzhledem k lepší biologické dostupnosti ve srovnání s morfinem je ekvianalgetická dávka při perorálním podání ve srovnání s morfinem 1 : 2. Profil nežádoucích účinků je při ekvianalgetických dávkách srovnatelný s morfinem. Výsledky některých studií naznačují, že oxykodon působí menší psychický útlum a zmatenost než morfin(10).
Buprenorfin je parciální agonista m receptorů a antagonista k receptorů. V ČR je dostupný v parenterální formě ve formě tablet k sublingválnímu podání. To je výhodné u pacientů s polykacími potížemi. V západní Evropě a USA byla nedávno uvedena na trh transdermální forma buprenorfinu (Transtec). Většímu využití v léčbě chronické onkologické bolesti brání poměrně vysoká cena a přítomnost „stropového“ efektu. Maximální dávka je stanovena kolem 4 mg s. l./24 h, tj. analgetický ekvivalent 150 mg morfinu p. o./ 24 h.
Petidin. Syntetický agonista m a částečně také k a d receptorů je v ČR velmi oblíben. Při parenterálním podání je doba účinku 2–3h. Riziko zácpy je ve srovnání s morfinem menší. Ostatní udávané „výhody“ petidinu ve srovnání s morfinem, jako např. menší vliv na Odiho svěrač či bronchodilatační účinek, nebyly kontrolovanými studiemi prokázány. Petidin je metabolizován na norpetidin, který je výrazně neurotoxický (riziko tremoru, myoklonů, epi paroxyzmů). Při dlouhodobém podávání je velké nebezpečí kumulace těchto toxických metabolitů. Proto je petidin (Dolsin) považován za zcela nevhodný lék k léčbě chronické onkologické bolesti. Přehled opioidů je v Tab. 1.
Vedlejší účinky opioidů
Zácpa je nejčastějším nežádoucím účinkem. Téměř všechny ostatní vedlejší účinky se mohou v průběhu léčby zmírnit, u zácpy tomu tak není. Proto je nutné hned od začátku léčby opioidy věnovat maximální pozornost péči o pravidelnou stolici, včetně nasazení laxativ, hojného přívodu tekutin a stravy obsahující vlákninu. Změkčující projímadla, např. laktulóza, nemusí být vždy dostatečně účinná, proto bývá v těchto případech doporučována jejich kombinace se stimulujícím preparátem (např. sennou a bisacodylem)(12).
Nauzea a zvracení se vyskytuje u 30–70 % nemocných na začátku léčby, u většiny nemocných po čase vymizí. Část pacientů zpočátku vyžaduje antiemetika. Účinným přípravkem je haloperidol 1,5 mg na noc nebo dvakrát denně, případně metoklopramid 10 mg po 6 hodinách. Po 3–4 dnech podávání je často možné antiemetickou léčbu přerušit. Vyskytne-li se nauzea nebo zvracení za týdny až měsíce po nasazení morfinu, nelze je připisovat léčbě opioidy. Je nutné uvažovat o jiných příčinách(12).
Ospalost, závratě, celkový útlum se často vyskytují zejména v prvních dnech, ale obvykle během několika dní ustoupí. Někdy snad lze tyto příznaky interpretovat i jako potřebu dohnat předchozí nespavost vyvolanou bolestí. Po stabilizaci dávkování opioidů jsou kognitivní a psychomotorické funkce překvapivě málo ovlivněny. Současné údaje svědčí pro to, že schopnost řídit motorová vozidla není u onkologických nemocných dlouhodobě léčených morfinem významně ovlivněna(11). Pacienti však musí být důrazně upozorněni na počáteční stadium ospalosti při zahájení léčby opioidy. Výrazný celkový útlum se často vyskytuje u pacientů léčených velkými dávkami opioidů. Někdy je výhodné zkusit jiný druh opioidu (viz „Rotace opioidů“). V západní Evropě a USA jsou k vykompenzování sedativního efektu opioidů stále častěji s pozoruhodnými výsledky využívána psychostimulancia (např. metylfenidát)(12).
Delirium (např. halucinace, zmatenost, poruchy pozornosti, agitovanost) nebývá obvyklé. Častěji se vyskytuje u starších pacientů. U nemocných léčených vysokými dávkami opioidů a pacientů s renální insuficiencí může být příčinou delirantního syndromu kumulace některých metabolitů morfinu. U terminálně nemocných onkologických pacientů se delirium vyskytuje až v 70 %. Při výskytu deliria u onkologického pacienta léčeného opioidy je třeba vždy vyloučit jinou příčinu (nejčastěji dehydratace, hyperkalcémie, hyponatrémie, infekce). Pokud symptomy deliria přetrvávají i po odstranění těchto příčin, je vhodné podle tíže symptomů podávat neuroleptika (nejčastěji haloperidol, event. tiapridal). Při obtížně ovlivnitelném deliriu je vhodné vyměnit druh podávaného opioidu (tzv. rotace opioidů)(12).
Dechový útlum může být problémem při léčbě akutní bolesti, při kontrole chronické bolesti se vyskytuje velmi zřídka, je-li morfin pečlivě titrován. Perorální morfin lze dlouhodobě podávat i onkologickým pacientům se současnou chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí. Depresi dýchání lze očekávat u nemocných, kteří spolu s opioidy dostávají sedativa nebo trankvilizéry, a u těch, u nichž došlo k vyřazení bolesti jiným způsobem (např. místní analgezií), přičemž opioid je podáván dále. Bolest je účinným stimulátorem dechového centra, proto při perorálním podávání opioidů u silných bolestí vídáme útlum dechového centra ojediněle. V případě, že k depresi dechového centra dojde, je účinným protiopatřením aplikace čistého antagonisty opioidních receptorů – naloxonu.
S nežádoucími účinky je při léčbě opioidy třeba počítat. Jejich výskyt není důvodem přerušení podávání opioidů, ale naopak k intenzívní léčbě těchto nežádoucích účinků(13). O úspěšné léčbě silnými opioidy lze hovořit pouze pokud prospěch z analgezie zřetelně převyšuje závažnost nežádoucích účinků. Je empiricky prokázáno, že v situacích nevýhodného poměru analgezie/nežádoucí účinky bývá někdy výhodné změnit typ opioidu, provést tzv. rotaci opioidů.
Rotace opioidů
Jako rotaci opioidů označujeme změnu druhu, popř. cesty podání opioidu. V ČR máme nyní k dispozici 3 léky vhodné k případné rotaci v léčbě chronické bolesti – retardovaný orální morfin a oxykodon a transdermální fentanyl. Při parenterálním podávání můžeme využívat morfin, fentanyl a piritramid. Při volbě dávky nového opioidu vycházíme z celkové denní dávky původního analgetika. Z této dávky vypočítáme ekvianalgetickou dávku nového analgetika. Takto vypočítanou dávku obvykle snížíme o 30 % vzhledem k tomu, že mezi jednotlivými silnými opioidy není úplná zkřížená tolerance. Zvláště v prvních dnech je třeba velmi systematicky sledovat úroveň analgezie a případné nežádoucí účinky a podle toho dávku nového opioidu upravovat(5).
Léčba epizodických (průlomových) bolestí
Intenzita nádorové bolesti často během dne velmi výrazně kolísá. Pacient navíc nejednou během dne pociťuje s různou intenzitou ataky bolestí rozličného typu. Tato skutečnost představuje značný problém pro optimální léčbu. Mezi odborníky na léčbu bolesti dnes panuje shoda, že pacienty s takovýmto nestabilním algickým syndromem je třeba vybavit léky k pravidelnému užívání (obvykle lékové formy s řízeným uvolňováním) a současně rychle působící lékovou formou k mírnění krátkodobých atak silné bolesti. Optimální druh léku a dávku ke zmírnění průlomové bolesti je třeba u každého pacienta individuálně vytitrovat. U silných opioidů dosahuje jednotlivá záchranná dávka obvykle 10–15 % celkové denní dávky. Záchrannou dávku lze opakovat po 4 h.
Otázka závislosti na opioidech
Řada pacientů i zdravotníků má obavy z podávání opioidů kvůli riziku vzniku závislosti. Je třeba důsledně rozlišovat pojmy fyzická a psychická závislost a tolerance.
Fyzická závislost je přirozeným důsledkem adaptace organismu na pravidelné podávání silných opioidů. Je charakterizována rozvojem abstinenčních příznaků (strach, předrážděnost, neklid, nespavost, pocení, nauzea, průjem, bolesti břicha, tachykardie apod.) po náhlém vysazení opioidů nebo podání antagonistů. Vzniká po tříaž čtyřtýdenním podávání opioidů. V případě potřeby je dávku samozřejmě možno snižovat až vysadit. Vždy však postupně a pod odborným dohledem lékaře.
Projevem psychické závislosti je chování vedené snahou získat příslušnou drogu, která je brána pro její psychický účinek. Jak bylo opakovaně prokázáno, u nemocných s chronickou onkologickou bolestí psychická závislost nevzniká. Pacient s nádorovým onemocněním vyžaduje opakované podávání opioidů pro potlačení bolesti, ne pro jejich psychické účinky. Bohužel v odborné i laické veřejnosti velmi často není odlišována psychická závislost od fyzické. Důsledkem je nechuť části lékařů předepisovat opioidy z obavy před vznikem pacientovy psychické závislosti, i obava části nemocných z toho, že se stanou drogově závislými.
Tolerance je stav, kdy jsou k dosažení analgetické účinnosti potřebné zvyšující se dávky analgetik. U pacientů s chronickou bolestí je však nejčastějším důvodem pro zvyšování dávek opioidů progrese nádorového onemocnění s narůstajícími bolestmi.
Bolest špatně ovlivnitelná opioidy
Již dříve jsme uvedli, že termín „nádorová bolest“ označuje velmi heterogenní skupinu bolestivých stavů. Existuje značná variabilita v tom, jak jednotlivé bolestivé syndromy odpovídají na léčbu opioidy. V některých případech nedosáhneme dostatečné kontroly bolesti ani dávkami, které již způsobují nesnesitelné nežádoucí účinky. Tato situace nastává nejčastěji u bolestivých stavů s výraznou neurogenní složkou (stavy, kdy je v důsledku poškození struktur periferního a centrálního nervového systému poškozen normální přenos a zpracování senzorických a nociceptivních vzruchů). Příkladem jsou bolestivé stavy při poškození, např. kompresi nervových pletení. Rovněž některé formy viscerální bolesti včetně tenezmů močového měchýře a rekta patří do této kategorie. Jaké léčebné strategie můžeme u těchto bolestivých stavů zvolit?
Intenzívní léčba nežádoucích účinků opioidů, která umožní další zvýšení dávky – např. použití psychostimulancií při nadměrné sedaci nebo neuroleptik při zmatenosti (viz Nežádoucí účinky a jejich léčba)(13).
Nalezení opioidu s příznivějším poměrem mezi analgezií a nežádoucími účinky (viz Rotace opioidů)(13).
Využití postupů, které umožní snížení systémové spotřeby opioidů.
Využití neopioidních a adjuvantních analgetik (viz níže)(13).
Neuroaxiální aplikace opioidů a adjuvantních analgetik.
Anesteziologické a neurochirurgické postupy.
Nefarmakologické postupy (ortopedické pomůcky, rehabilitační techniky, psychologické postupy).
Adjuvantní analgetika
Termínem adjuvantní analgetika (AA) označujeme velmi různorodou skupinu léků, jejichž primární indikací není mírnění bolesti, které však přesto v léčbě některých bolestivých stavů s úspěchem využíváme. Většinou je podáváme současně s analgetiky. U některých bolestivých stavů (především u neuropatické bolesti) tyto léky podáváme jako léky l. volby, často v monoterapii.
AA pro léčbu nádorové bolesti bývají tradičně dělena podle obvyklých indikací na:
1. kortikoidy,
2. lokálně působící AA,
3. AA pro léčbu neuropatické bolesti,
4. AA pro léčbu kostních bolestí,
5. AA pro léčbu viscerálních bolestí.
Kortikoidy
Kortikoidy jsou v onkologii používány v mnoha indikacích. Jsou součástí některých chemoterapeutických režimů (především v hematoonkologii). Mají široké uplatnění v léčbě symptomů u pokročilých stadií nádorů: přechodně zlepšují chuť k jídlu, tlumí nevolnost, mírní pocit celkové slabosti. Mechanismy, kterými kortikoidy působí, jsou komplexní a doposud málo probádané. Předpokládá se účinek protizánětlivý, vliv na redukci otoku a přímý vliv na přenos vzruchů v poškozených nervech(14, 15, 16).
Indikace:
bolesti hlavy při intrakraniální hypertenzi (např. při mozkových metastázách s perifokálním edémem),
syndrom horní duté žíly při útlaku tumorem v mediastinu (účinné především u kortikosenzitivních nádorů, např. některých lymfomů),
bolestivé metastázy ve skeletu,
bolesti z útlaku míchy nádorem,
neuropatická bolest z infiltrace nebo útlaku nervových struktur nádorem,
bolesti při lymfedému,
bolest z napínání jaterního pouzdra při jaterních metastázách.
Přehled kortikoidů je v Tab. 3.Účinnost a rizika jednotlivých kortikoidů v léčbě onkologické bolesti nejsou jednoznačně stanoveny a doporučení se zakládají většinou na místních zvyklostech a empirii.
Při současném podávání kortikoidů a NSAID je doporučována profylaktická „gastroprotekce” inhibitory protonové pumpy (omeprazol – Gasec, Helicid, Lomac).
Při monoterapii kortikoidy je tato profylaxe oprávněná pouze při vysokých dávkách, popř. u nemocných s anamnézou vředové choroby. K profylaxi obvykle stačí H2-blokátory (ranitidin, famotidin).
Při užití kortikoidů v analgetické indikaci je vhodné podat na začátku vyšší dávky (např. 20 mg dexametazonu denně) a po několika dnech léčby zhodnotit efekt. Pokud je analgetický efekt dobrý, snižujeme dávku postupně na nejnižší ještě účinnou hladinu. Pokud se analgetický účinek nedostavil, je vhodné velmi rychle léčbu ukončit. Podávat dlouhodobě analgeticky neúčinnou kortikoterapii je nevhodné.
Lokálně působící AA
Některá lokální anestetika mohou být podávána při léčbě bolestivých kožních a slizničních lézí, popř. jako určitá premedikace před některými punkcemi (např. při venepunkci, lumbální punkci nebo odběru tepenné krve). Nejvíce se využívá eutektická směs 2,5% lidokainu a 2,5% prilokainu (eutectic mixture of local anestetics – EMLA). Příznivý účinek byl kromě lokální kožní anestézie před bolestivými procedurami prokázán rovněž u postherpetické neuralgie. Užití EMLA bychom měli zvážit u bolestivých stavů, kde předpokládáme významnou periferní složku.
Kapsaicin působí inhibičně na některé důležité mediátory nociceptivního přenosu, např. substance P. Byl prokázán příznivý analgetický vliv krému s obsahem kapsaicinu 0,025 % u pacientů s postherpetickou neuralgií a s postmastektomickým syndromem.
AA pro léčbu neuropatické bolesti
Podle primární indikace bývají rozdělována na
Antidepresíva
Antiepileptika (antikonvulzíva)
Antiarytmika
Alfa2-adrenergní agonisty
Baklofen
Antagonisty NMDA receptorů
Antidepresíva
Indikace:
– trvalé, pálivé bolesti a parestézie nereagující na opioidy,
– vystřelující neuralgiformní bolesti nereagující na kombinaci analgetika + antikonvulzíva,
– postherpetická neuralgie,
– bolesti spojené s poruchami spánku a s depresemi.
Obecné zásady při použití antidepresív v léčbě chronické nádorové bolesti:
Začni nízkou dávkou a postupně zvyšuj o velikost iniciální dávky každé 4 dny. („Start low and go slow.“) Terapeutické dávky bývá dosaženo za 1–2 týdny. Analgetický účinek se objevuje zpravidla po 4–7 dnech po dosažení účinné denní dávky. Antidepresívní účinek nastupuje později, až po 2–3 týdnech. Analgetického účinku je obvykle dosaženo nižšími dávkami, než jsou užívány k léčbě deprese.
U starších a polymorbidních pacientů redukuj doporučené dávky o 50 %.
Při rozložení dávky během dne respektuj sedativní, resp. stimulační účinek jednotlivých preparátů.
Tlumivě působící léky (např. amitriptylin) podávej spíše večer, stimulačně působící (např. nortriptylin) spíše ráno a v poledne. Viz Tab. 4. Velkou pozornost věnuj možným lékovým interakcím. Vysoké je riziko sedace při současném podávání opioidů, barbiturátů, benzodiazepinů, antihistaminik a neuroleptik.
V léčbě neuropatických bolestivých syndromů je účinnost nejvíce prokázaná u tricyklických antidepresív (např. amitriptylin). Analgetický účinek antidepresív třídy SSRI je podle klinických studií menší.
Role novějších antidepresív (např. venlafaxine, mitrazapine, moklobemid) v léčbě bolesti zatím není jasně stanovena. Velkou překážkou jejich masovějšího využití bude bezpochyby vysoká cena.
Antiepileptika (antikonvulzíva)
Indikace:
– neuropatické bolesti paroxyzmálně-epizodického charakteru (neuralgie),
– bolesti při tumorózní infiltraci nebo plexopatii v oblasti brachiálního a lumbosakrálního plexu,
– deaferentační a fantomové bolesti po amputacích.
Nejčastěji užívaná antikonvulzíva jsou shrnuta v Tab. 5.
Gabapentin prokázal v rozsáhlých klinických studiích svou účinnost u postherpetické neuralgie a bolestivé diabetické neuropatie. Menší studie prokázaly jeho účinnost rovněž u neuropatických syndromů v onkologii. V západní Evropě a USA je díky své účinnosti a lepšímu profilu nežádoucích účinků (např. ve srovnání s karbamazepinem) považován za antikonvulzívum l. volby. U nás je jeho širší užití omezeno vysokou cenou a některými preskripčními omezeními.
Klinická data o analgetické účinnosti moderních antikonvulzív (např. lamotrigin, topiramát, tiagabin) jsou spíše charakteru ka zuis tik a zhodnocení jejich potenciálu zatím není k dispozici.
Antiarytmika
Indikace: těžké neuropatické bolesti trvalého paroxyzmálního charakteru refrakterní na ostatní analgetika a koanalgetika.
Mexiletin je antiarytmikum třídy Ib. Patří mezi blokátory sodíkových kanálů, které inhibují spontánní výboje neuronů. Účinek lze očekávat u pacientů, kteří reagovali na „testovací“ infúzi s lidokainem nebo trimekainem. Před zahájením léčby je nezbytné kardiologické vyšetření.
Dávkování: 100 – 0 – 100 mg postupně zvyšovat až na 300 – 300 – 300 mg (podle tolerance).
Klonidin
Klonidin je agonista a2-adrenergních receptorů. Je znám pře devším jako antihypertenzívum. V CNS tlumí aktivitu sympatiku a tak vyvolává pokles krevního tlaku a tepové frekvence. Na synapse nociceptivních drah působí podobně jako antinociceptivní transmiter noradrenalin, tedy snížením přenosu bolestivých stimulů.
Analgetický účinek se výrazně potencuje při současném podávání s morfinem. V monoterapii je obvykle neúčinný. Více zkušeností je s intraspinálním podáním. Při systémovém podání je účinnost nižší.
Indikace:
– těžké neuropatické bolesti,
– fantomové bolesti (deaferentační bolesti) po amputaci,
– zvýšení analgetického efektu morfinu.
Dávkování klonidinu při systémovém podání přináší Tab. 6.
Při systémovém podání je třeba velmi pečlivě sledovat hodnoty krevního tlaku.
Baklofen
Tento agonista inhibičních GABA receptorů je znám především pro svůj myorelaxační účinek na spazmy kosterního svalstva. V léčbě nádorové bolesti bývá využíváno jeho prokázaného účinku na některé typy paroxyzmálních neuropatických (neuralgiformních) bolestí.
Dávkování:
– počáteční dávka 5 mg 2–3krát denně,
– postupně zvyšovat na 30–90 mg denně ve 2–3 dávkách, podle efektu a tolerance,
– v posledních letech se zkouší subarachnoidální aplikace baklofenu.
Léčbu baklofenem nelze náhle přerušit. Dávku je nutno snižovat postupně!!!
Antagonisté NMDA receptorů
M-metyl-D-aspartátové (NMDA) receptory hrají v CNS důležitou roli v procesu centrální senzibilizace. Klinickým korelátem těchto změn jsou hyperalgezie a allodynie.
Antagonisté NMDA receptorů, např. ketamin, amantadin nebo dextrometorfan, byly zkoušeny s určitým efektem u těžko ovlivnitelných neuropatických bolestí. Zvláště ketamin podávaný v sub anestetických dávkách představuje velmi slibný lék k mírnění bolestivých stavů rezistentních na vysoké dávky opioidů. Zatím ovšem nejsou stanoveny standardní indikace a dávkování(17).
AA pro léčbu kostní bolesti
Při léčbě bolestí způsobených primárním nebo sekundárním nádorovým postižením skeletu musíme vždy zvážit možnosti nefarmakologické léčby (ortéza, ortopedické stabilizační výkony, zevní radioterapie). Ve farmakoterapii je výhodné současné podávání opioidů a nesteroidních antiflogistik. Nejčastěji užívaná AA:
Kortikoidy – viz samostatný odstavec
Bisfosfonáty – viz samostatný odstavec
Radiofarmaka (Stroncium-98, Samarium-153) – viz samostatný odstavec
AA pro léčbu viscerální bolesti
Jako viscerální bolest označujeme bolestivé stavy spojené s poruchou integrity a napětím hladké svaloviny útrob, např. spazmy v oblasti močového měchýře, střevní tenezmy a kolikovité bolesti střev, žlučových a močových cest, bolest střev z napínání a infiltrace při nádorové střevní obstrukci a peritoneálním metastatickém rozsevu. Existuje poměrně málo klinických dat o analgetické účinnosti jednotlivých AA v léčbě těchto bolestivých stavů. Nejčastěji užívané lékové skupiny:
===== Kortikoidy =====
Někdy vedou k zmenšení otoku kolem nádorových ložisek, a tím k zmenšení napětí stěn, popř. vazivových pouzder útrobních orgánů. Optimální dávky nejsou stanoveny. Podrobněji o kortikoidech viz samostatnou kapitolu.
===== Spazmolytika =====
Indikace:
– bolest při postižení GIT a urogenitální oblasti související s hypertonií, hyperkinezí a častěji dyskinezí hladké svaloviny,
– kolikovité bolesti žlučníku, ledvin, ureterů, močového měchýře, střev,
– bolestivé rektální svalové spazmy.
Nejčastěji užívaná spazmolytika jsou v Tab. 7.
===== Ostatní lékové skupiny k léčbě viscerálních bolestí =====
V léčbě bolestivých rektálních spazmů byly s určitým efektem zkoušeny diltiazem, klonidin, chlorpromazin, benzodiazepiny.
V léčbě kolikovitých bolestí břicha při inoperabilní nádorové střevní obstrukci existují data o příznivém účinku oktreotidu.
===== Regulátory metabolismu kalcia =====
Kalcitonin je peptid, který inhibuje aktivitu osteoklastů (a tím brzdí osteolýzu) a rovněž působí jako neurotransmiter v CNS. Anal ge tický efekt při metastatickém postižení skeletu je méně významný. Více se uplatňuje u dysautonomních bolestí zprostředkovaných sympatickým nervovým systémem (reflexní sympatiková dystrofie), u fantomových bolestí a u jiných typů neuropatických bolestí.
Bisfosfonáty inhibují aktivitu osteoklastů a pravděpodobně rovněž stimulují osteoblasty(1, 18). Tím zpomalují kostní resorpci u řady patologických stavů. Nejvíce zkušeností je s bisfosfonáty u osteolytických metastáz karcinomu prsu a u mnohočetného myelomu. S novějšími bisfosfonáty (zolendronát) byl dobrý efekt prokázán rovněž u metastáz karcinomu štítnice, plic a dokonce u osteoblastických metastáz karcinomu prostaty. Klinicky používané bisfosfonáty jsou klodronát, pamidronát, ibandronát, zolendronát. Limitujícím faktorem podání bisfosfonátů je vysoká cena.
===== Invazívní postupy v léčbě bolesti =====
Teprve tehdy, je-li medikamentózní analgetická léčba nedostatečná, mohou ji doplnit nebo nahradit invazívní techniky.
Intraspinální aplikace analgetik. Indikací ke zvážení intraspinální analgezie jsou stavy, kdy i přes optimální systémovou analgetickou léčbu nedosáhneme dobré kontroly bolesti, popř. pokud jsou přítomny nesnesitelné nežádoucí účinky. Podle místa, kam je léčivo aplikováno, rozdělujeme intraspinální analgezii na intratékální a epidurální. Touto cestou lze podávat opioidy, lokální anestetika, klonidin, ketamin, baklofen, Dormicum, kortikoidy.
Nervové blokády. Ty mohou být buď reverzibilní (opakované nebo kontinuální blokády na úrovni míšní – subarachnoidální a epidurální, nervových pletení či nervů somatických i viscerálních), nebo ireverzibilní (chemické neurolýzy, neurochirurgické neurodestrukční zákroky).
V současné době jsou nejčastěji používanými metodami invazívní léčby bolesti různé typy nervových blokád, které zpravidla provádějí anesteziologové.
Pro reverzibilní blokády lze použít místní anestetika – bupivakain, ropivakain, a opioidy – morfin, fentanyl, sufentanil, buprenorfin, méně často a2-agonisty – klonidin, zřídka jednorázově kortikosteroidy – metylprednizolon, betametazon, triamcinolon.
Neurolytické blokády. V některých případech úporných nádorových bolestí lze přerušit na několik měsíců vedení bolestivých vzruchů chemickou neurolýzou na úrovni jednotlivých nervů a nervových ganglií (např. ganglion n. trigemini), sympatikového nervstva (např. plexus coeliacus při tumorech pankreatu), případně subarachnoidálním nebo epidurálním podáním neurolytického roztoku. K neurolýze je nejčastěji používán 50–96% etylalkohol, 5–6,7% vodný roztok fenolu, 7–10% roztok fenolu v 50% glycerolu, případně podchlazený 5% roztok chloridu sodného.
Neurolytické zákroky bývají spojeny se specifickými komplikacemi, proto nebývá jejich použití časté. Mohou je provádět pouze zkušení anesteziologové, často ve spolupráci s radiology a neurochirurgy.
===== Léčba bolesti u nemocných v terminálním stavu =====
U onkologických pacientů v terminální fázi (tj. nemocní s předpokládanou prognózou v řádu dnů až týdnů) se bolest velmi často vyskytuje současně s jinými tíživými symptomy (celková slabost, dušnost, nevolnost, úzkost a deprese). Pacienti v tomto období poměrně často udávají, že „je bolí všechno“. Při podrobnější analýze tohoto stavu zjišťujeme, že pacienta žádná určitá část těla nebolí, ale že trpí. Povaha tohoto utrpení, utrpení z blížícího se konce života, z bezmoci a odkázanosti na cizí pomoc je však pouze částečně algeziologicky ovlivnitelný problém(19). Spolu s účinnou farmakoterapií jednotlivých symptomů je třeba ze strany zdravotníků otevřené a empatické komunikace. Po organizační stránce je třeba umožnit trvalou přítomnost pacientových blízkých podle jeho přání. Z farmakologického hlediska je třeba přehodnotit dosavadní medikaci a vysadit všechny ne esenciální léky. Denně je třeba hodnotit stupeň kontroly všech závažných symptomů včetně bolesti. Pokud pacient přestává přijímat per os, je třeba přejít na alternativní cesty podání (per rectum, parenterálně). Často je třeba kombinovat více aplikačních cest. Pro léčbu platí všechna výše uvedená pravidla. Podávání silných opioidů a benzodiazepinů je indikované při bolesti, dušnosti, resp. úzkosti. Rozhodně by tyto léky neměly být nasazovány automaticky „protože pacient umírá“. Roz hodnutí o farmakologickém tlumení musí vycházet z potřeby mírnit pacientův dyskomfort a nikoliv z neschopnosti zdravotníků komunikovat s umírajícím
Cílem analgetické terapie je zlepšit kvalitu života onkologicky nemocných v celém průběhu onemocnění. U naprosté většiny pacientů je dobrá kontrola bolesti dosažitelná.
1. BODY, JJ. Bone Metastases. In KLASTERSKY, J., SCHIMPFF, SC., SENN, HJ. Supportive Care in Cancer, 2nd ed. Marcel Dekker, Inc., 1999. p. 453–481.
2. PICHLMAIER, H. Grundlagen palliativer chirurgischer Therapie. In AULBERT, E., ZECH, D. Lehrbuch der Palliativmedizin, Schattauer, 1997, S. 175–195.
3. OSOBA, D., MACDONALD, N. Chemotherapy in palliative care. In DOYLE, D., HANKS, GWC., MAC DONALD, N. Oxford Textbook of Palliative Medicine.OMP, 1998, p. 249–267.
4. ZECH, DFJ., GROND, S., LYNCH, J. Validation of World Health Organisation guidelines for cancer pain relief: a 10 year prospective study. Pain, 1995, 63, p. 65–67.
5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer pain relief. Geneva, 1986.
6. HANKS, GW., DE CONNO, F., CHERNY, N., et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EACP recommendations. British Journal of Cancer, 2001, 84, no. 5, p. 587–593.
7. EISENBERG, E., BERKEY, CS., CARR, DB. Efficasy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: e meta-analysis. J Clin Oncol, 1994, 12, p. 2756–2765.
8. HAWKEY, CJ. Progress in prophylaxis against NSAID associated ulcers and erosions. Am J Med, 1998, 104, p. 67–74.
9. RIPAMONTI, C., BRUERA, E. Rectal, buccal and sublingual narcotics for the management of cancer pain. J Palliat Care, 1991, 7, p. 30–35.
10. AHMEDZAI, S., BROOKS, D. Transdermal fentanyl versus sustained release oral morphine in cancer pain: preference, efficasy and quality of life. J Pain Symptom Manage, 1997, 13, p. 254–261.
11. GALSKI, T., WILLIAMS, J.B. Effects of Opioids on Driving Ability. J Pain Symptom Manage, 2000, 19, p. 200–208.
12. MAHONY, S., COYLE, N., PAYNE, R. Current management of opioid related side effects. Oncology, 2001, 15, p. 56–72.
13. MERCADANTE, S., PORTENOY, KR. Opioid poorly responsive cancer pain: clinical strategies to improve opioid responsiveness, J Pain Symptom Manage, 2001, 4, p. 338–353.
14. CHERNY, N., The management of cancer pain. Ca Cancer J Clin, 2000, 50. p. 70–116.
15. VONDRÁČKOVÁ, D. Léčba nádorové bolesti. Bolest, Supplementum 2001, 1, s. 110.
16. ŠEVČÍK, P., VORLÍČEK, J. Léčba bolesti. In VORLÍČEK, J., ADAM, Z. Paliativní medicína. Praha : Grada Publishing,1997, p. 450.
17. KANNAN, TR., SAXENA, ABHA. Oral Ketamine as an adjuvant for neuropasthic pain in cancer patients, J Pain Symptom Manage, 2002, p. 160–170.
18. ADAM, Z., ŠEVČÍK, P. Farmakologická léčba chronické bolesti a patologických osteolytických procesů. MU Brno 2000, 50 s.
19.ZYLICZ, Z. Ethical considerations in the treatment of pain in a hospice environment, Patient Education and Counseling 2000. 41: 47–53.
e-mail: oslama@fnbrno.cz
**