Léčba karcinomu plic

Kučera

14. 10. 2003 0:00

1Doc. MUDr. Petr Zatloukal, CSc., 2doc. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.,

1MUDr. Pavel Fiala, CSc., 3doc. MUDr. Miloš Pešek, CSc.

1Univerzita Karlova, 3. LF a FN Na Bulovce, Klinika pneumologie a hrudní chirurgie, IPVZ Praha, Subkatedra TRN

2Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Onkologická klinika

3Univerzita Karlova v Praze, LF a FN v Plzni, Klinika tuberkulózy a respiračních nemocí

Klíčová slova

karcinom plic • TNM klasifikace • malobuněčný karcinom • nemalobuněčný karcinom

Karcinom plic je v České republice závažným zdravotnickým a socioekonomickým problémem. Mortalita na karcinom plic se sice u mužů mírně snižuje, ale stále je velmi vysoká a u žen dochází k trvalému vzestupu. Výsledky léčby jsou i přes nesporný pokrok stále neuspokojivé a většina nemocných na toto onemocnění zemře. Nepříznivé ukazatele dlouhodobého přežívání jsou způsobeny také tím, že většina onemocnění – více než dvě třetiny – je diagnostikována až v pokročilém stadiu, kdy je pravděpodobnost dlouhodobého přežívání malá. Ročně umírá na karcinom plic v České republice více než 5700 nemocných.

Volba léčebné strategie závisí na histologickém typu, rozsahu onemocnění v době diagnózy (stadiu), stavu výkonnosti (performance status), přidružených chorobách a parametrech plicních funkcí.

Stanovení histologického typu je standardní součást diagnostiky plicního karcinomu a je vždy vyžadováno před rozhodnutím o léčbě. Výjimku tvoří nemocní s operabilním nádorem, který se nepodařilo morfologicky verifikovat z bronchoskopie. Tito nemocní jsou indikováni k operaci a nádor je ověřen při operaci.

V současnosti platná histologická klasifikace z roku 1999(1) rozeznává devět hlavních typů epitelových maligních plicních nádorů (Tab. 1), z nichž většina má ještě další podtypy. Z hlediska léčby se v klinické praxi používá zjednodušené dělení na malobuněčný (SCLC – small cell lung cancer) a nemalobuněčný (NSCLC – non–small cell lung cancer) typ. Označení nemalobuněčný plicní karcinom zahrnuje všechny typy mimo malobuněčného karcinomu a karcinoidu. Toto dělení bylo zavedeno z praktického hlediska, neboť u nemalobuněčného karcinomu se používají stejné léčebné postupy bez ohledu na histologický typ, zatímco pro malobuněčný karcinom je léčebná strategie jiná.

Nejvýznamnějším prognostickým faktorem je stadium v době diagnózy. V současnosti je používána pátá revize TNM klasifikace a dělení do stadií z roku 1997(2). Zásady této klasifikace jsou uvedeny v Tab. 2 a 3.

Vedle uvedené klasifikace stadií podle TNM, která se používá pro všechny histologické typy bronchogenního karcinomu, existuje jen pro malobuněčný karcinom další klasifikace rozlišující dvě stadia, zavedená původně americkými odborníky sdruženými ve VALG (Veterans Administration Lung Cancer Group)(3). Tato klasifikace VALG byla v roce 1989 revidována a pozměněna pracovní skupinou IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) do verze používané do současnosti (Tab. 4(4)). Tato klasifikace rozděluje malobuněčný karcinom plic do stadia „limited disease – LD“ a „extensive disease – ED“. Obecně přijaté a ustálené české ekvivalenty pro názvy těchto stadií nejsou, někdy se používají termíny limitované a extenzívní onemocnění, nebo limitované a extenzívní stadium, popř. zkratky z anglických názvů LD a ED. Jiné české překlady, jako ohraničené a neohraničené onemocnění, jsou zavádějící.

Relativní počet nemocných přežívajících pět let od stanovení diagnózy podle jednotlivých stadií nemoci podle TNM ukazuje Tab. 5. Se zvyšujícím se stadiem v době diagnózy se snižuje pravděpodobnost dlouhodobějšího přežívání. Rozdíly v přežívání stanovené podle cTNM a pTNM jsou způsobeny tím, že stanovení stadia podle zobrazovacích metod je méně přesné, má vyšší podíl falešně negativních než falešně pozitivních nálezů a tak spíše rozsah nemoci podhodnocuje a při operaci se obvykle zjistí onemocnění pokročilejší.

Posouzení stavu výkonnosti (Performance status, PS) je dalším důležitým faktorem při indikaci způsobu léčby. Nemocní s nedobrým stavem výkonnosti mají obecně podstatně horší prognózu. Špatný stav výkonnosti bývá kontraindikací protinádorové léčby, protože je u těchto nemocných sdružena s vyšším rizikem komplikací a zpravidla prognózu nemocného nezlepší. Rutinně se PS posuzuje podle Karnofského nebo ECOG/WHO bodovací stupnice (Tab. 6 a 7).

Léčba malobuněčného karcinomu

Malobuněčný karcinom plic tvoří asi 20–25 % všech primárních zhoubných nádorů plic, u žen je o něco častější. Vyznačuje se rychlým a agresívním typem růstu, medián přežívání neléčených nemocných ve stadiu limitovaného onemocnění (limited disease, LD) je 12 týdnů a 5–6 týdnů u extenzívního stadia (extensive disease, ED)(3). Vyznačuje se však i chemosenzitivitou a značného procenta léčebných odpovědí je možno dosáhnout i monoterapií. Indikace monoterapie jsou však zcela výjimečné a v běžné klinické praxi se jí snažíme vyhnout. Kombinovaná cyklická chemoterapie prokázala v randomizovaných studiích vyšší účinnost než monoterapie a je základní léčebnou modalitou u všech stadií SCLC. Vzhledem k časnému metastazování malobuněčného karcinomu je i u lokalizovaného onemocnění nutno předpokládat klinicky nedekované vzdálené mikrometastázy a vždy použít systémovou léčbu.

Standardní chemoterapeutické režimy u malobuněčného karcinomu

CAV – cyklofosfamid + doxorubicin (adriamycin) + vinkristin

CAVE – cyklofosfamid + doxorubicin (adriamycin) + vinkristin + etopozid

CDE (CAE) – cyklofosfamid + doxorubicin (adriamycin) + etopozid

PE – cisplatina + etopozid

CbPt + E – karboplatina + etopozid

VIP – cisplatina + etopozid + ifosfamid

ICE – karboplatina + etopozid + ifosfamid

Vedle systémové chemoterapie hrají důležitou roli i další dvě klasické léčebné modality, radioterapie a chirurgická léčba. Operace prodlužuje přežívání u stadia I, ale vždy musí být samozřejmě i v případě radikální resekce kombinována s chemoterapií. V literatuře jsou ojediněle referovány i velmi povzbudivé výsledky resekční léčby stadia II a dokonce i stadia IIIA, ale výhoda tohoto postupu nebyla prokázána v randomizovaných studiích, a tak nelze doporučit pro klinickou praxi operovat pokročilejší onemocnění, než je stadium I. V tomto iniciálním stadiu se však zjistí malobuněčný karcinom jen vzácně. Při kombinaci operace a chemoterapie u stadia I je preferováno provedení resekce před zahájením cytostatické léčby. Zda u operovaných zlepší prognózu přidání radioterapie, není jasné. U ostatních případů limitovaného onemocnění se chemoterapie kombinuje s radioterapií sekvenčně nebo konkomitantně. Konkomitantní radiochemoterapie má sice vyšší toxicitu, hlavním typem toxicity je ezofagitida a hematologická toxicita, ale je účinnější a u malobuněčného karcinomu je dnes pokládána v kombinaci s režimem cisplatina + etopozid za standardní postup.

===== Léčba relapsu =====
I když citlivost dříve neléčených nemocných na chemoterapii je velmi dobrá, u většiny nemocných dojde k relapsu. Ty bývají terapeutickým problémem a příčinou úmrtí většiny nemocných během dvou let od stanovení diagnózy.

Podle definice EORTC se dělí malobuněčný karcinom plic podle citlivosti na indukční terapii na senzitivní a refrakterní typ. Toto rozdělení má význam pro predikci senzitivity na chemoterapii druhé řady. V průměru lze očekávat asi poloviční procento objektivních léčebných odpovědí ve srovnání s indukční léčbou.

n Senzitivní typ

Bylo dosaženo léčebné odpovědi na léčbu první linie a trvání léčebné odpovědi bylo alespoň 3 měsíce.

Pravděpodobnost dosažení objektivní léčebné odpovědi na druhou linii léčby je 50–60 %.

n Refrakterní typ

Nebylo dosaženo léčebné odpovědi na léčbu první linie nebo trvání léčebné odpovědi bylo kratší než 3 měsíce.

Pravděpodobnost dosažení objektivní léčebné odpovědi na druhou linii léčby je menší než 10 %.

Úspěch 2. linie chemoterapie závisí na intervalu mezi ukončením léčby a relapsem a citlivostí na primární léčbu. U senzitivního typu je možno očekávat u více než poloviny nemocných dosažení léčebné odpovědi i u stejného režimu, který byl podán v indukční léčbě. U refrakterního typu jsou výsledky léčby obvykle malé.

Profylaktické ozáření mozku

Centrální nervový systém je častou lokalizací metastáz malobuněčného karcinomu plic. U 10–15 % nemocných jsou zjištěny mozkové metastázy už v době stanovení diagnózy a u dalších 20–30 % nemocných se objeví v dalším průběhu nemoci. Tato skutečnost vedla už v 70. letech minulého stolení k vytvoření koncepce profylaktického ozáření mozku (PCI – prophylactic cranial irradiation). Prospektivní randomizované studie ukazovaly, že profylaktické ozáření mozku sice snižovalo incidenci mozkových metastáz, ale vliv na délku přežívání nebyl statisticky významný. Postupně se však hromadily argumenty ve prospěch PCI. Recentně publikovaná metaanalýza(7) sedmi studií, zahrnující 987 nemocných v kompletní remisi, dokládá malý, ale statisticky signifikantní vliv PCI na prodloužení intervalu bez známek nemoci i na dobu přežívání. V současnosti převládá názor, že u nemocných, u kterých bylo dosaženo kompletní remise, by se profylaktické ozáření mozku mělo provádět.

===== Léčba nemalobuněčného karcinomu =====
Nemalobuněčný karcinom je mnohem častější než malobuněčný typ, jeho podíl představuje zhruba 75–80 %. Hlavní léčebnou modalitou, která poskytuje nejvyšší šanci na dlouhodobější přežívání u nemalobuněčného karcinomu plic, je chirurgická léčba. Většina onemocnění je však diagnostikována až v pokročilém stadiu a tak je v praxi v České republice operováno jen asi 12 % ze všech diagnostikovaných případů a jen u asi 6–7 % se jedná o radikální resekce, které nevyžadují kombinaci s další léčebnou metodou. Bronchogenní karcinom se typicky vyskytuje ve vyšším věku, u většiny nemocných je onemocnění diagnostikováno mezi 60. a 70. rokem věku. U starších nemocných je častější výskyt přidružených nemocí nebo porucha ventilační funkce plic a to jsou další důvody nízkého počtu operovaných.

Za radikální operační výkon je pokládána lobektomie a pneumonektomie, popřípadě vpravo bilobektomie. Z menších, „parenchym šetřících“ výkonů (segmentektomie, klínovitá excize) mají nemocní v indikovaných případech rovněž profit, ale vzhledem k vysokému počtu lokálních recidiv se tyto výkony nepokládají za radikální léčebný postup.

Radikální radioterapie prodlužuje přežívání nemocných bez vzdálených metastáz a v paliativních indikacích zlepšuje kvalitu života.

Chemoterapie je používána v komplexní léčbě malobuněčného i nemalobuněčného karcinomu plic, ale má u obou typů odlišnou roli. Její postavení vyplývá z různé chemosenzitivity těchto dvou skupin plicních nádorů. U malobuněčného plicního karcinomu je chemoterapie hlavní léčebnou modalitou, což je dáno vysokou chemosenzitivitou nádoru, především u nepředléčených nemocných. U nemalobuněčného karcinomu je chemosenzitivita podstatně nižší a úloha chemoterapie v léčbě nemalobuněčného plicního karcinomu byla dlouhou dobu zpochybňována. Až od konce 80. let, kdy bylo v několika randomizovaných studiích a metaanalýzách provedených studií prokázáno prodloužení přežívání u nemocných léčených účinnou chemoterapií ve srovnání s léčbou podpůrnou, došlo k jejímu širšímu uplatnění, především ve třetím a čtvrtém klinickém stadiu. Ve třetím stadiu je obvykle kombinována s jinými léčebnými modalitami, ve čtvrtém stadiu má obvykle jen paliativní efekt, prodloužení přežívání nemocných je zpravidla jen krátkodobé, i když statisticky signifikantní.

Některé chemoterapeutické režimy používané u nemalobuněčného karcinomu

PN – cisplatina + vinorelbin

NIP – cisplatina + vinorelbin + ifosfamid

CbPt + T – karboplatina + paklitaxel

PT – cisplatina + paklitaxel

PG – cisplatina + gemcitabin

CbPt + G – karboplatina + gemcitabin

MVP – mitomycin + vinblastin (nebo vindezin) + cisplatina

Na rozdíl od malobuněčného karcinomu nejsou žádné chemoterapeutické kombinace pokládány za standardní. Všeobecně se však v současnosti uznává, že by chemoterapeutický režim měl obsahovat platinový derivát (cisplatinu nebo karboplatinu). V loňském roce se vhodné režimy pro první linii léčby rozšířily o docetaxel. Dne 27. listopadu 2002 Division of Oncology Drug Products, Center for Drug Evaluation and Research, U. S. Food and Drug Administration schválil Taxotere (docetaxel) pro použití v kombinaci s cisplatinou k léčbě nemocných s neresekabilním, lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic, kteří neměli předchozí chemoterapii.

Základní zásady výběru vhodné léčebné strategie jsou uvedeny dále podle stadií.

===== Stadium I =====
Chirurgie je modalitou první volby pro nemocné s nemalobuněčným karcinomem plic v prvním klinickém stadiu. Standardní rozsah výkonu je lobektomie. Předpokladem je podrobné předoperační interní vyšetření zahrnující funkční vyšetření plic. Riziko časné pooperační mortality stoupá s věkem a u lobektomie je kolem 2–3 %. U nemocných se snížením ventilačních funkcí lze uvažovat o segmentální nebo klínovité resekci. Randomizovaná studie organizovaná the Lung Cancer Study Group srovnávala lobektomii s resekčním výkonem menšího rozsahu u nemocných I. klinického stadia. Po lobektomii bylo zaznamenáno méně lokálních recidiv, ale rozsah chirurgického výkonu neměl vliv na celkovou dobu přežití(8). Delší doba přežití byla při lobektomii pouze u nádorů větších než 3 centimetry.

Radioterapie je používána u nemocných nevhodných k chirurgickému výkonu. Výsledky radikální radioterapie, resp. délka přežívání, je u malých nádorů (T1) jen o málo horší než výsledky resekční léčby.

Po radikální resekci nebo radioterapii není nutná žádná další (adjuvantní) terapie.

Stadium II

Stejně jako v prvním klinickém stadiu je chirurgie modalitou první volby. Riziko pooperační mortality stoupá s věkem a u pneumonektomie se pohybuje mezi 5–8 % a u lobektomie mezi 3–5 %. Inoperabilní nemocní s dostatečnou dechovou rezervou jsou indikováni k radioterapii s kurativním záměrem. Současné technické možnosti umožňují další dávkovou eskalaci s lepší ochranou přilehlých zdravých tkání. Stejně jako u stadia I není prokázáno, že by kombinace léčebných modalit zlepšovala výsledky léčby. Adjuvantní chemoterapie by měla být proto podávána jen v rámci klinických studií.

===== Stadium IIIA =====
Většina nemocných klinického stadia IIIA má metastaticky postižené mediastinální uzliny. Pokud je postižení mediastinálních uzlin stanoveno předoperačně, jsou výsledky samostatné chirurgické léčby nedobré s pětiletým přežitím mezi 10–15 %. Většina relapsů je vzdálených, takže se dá předpokládat diseminace již v době chirurgického výkonu. Aplikace indukční chemoterapie před chirurgickým výkonem ve studiích II. etapy klinického zkoušení prokázala možnost prodloužení přežití při tomto postupu(9, 10). Účinnost této strategie se ověřila v několika studiích III. etapy klinického zkoušení, ve kterých byla provedena randomizace nemocných mezi samostatným chirurgickým výkonem a předoperační chemoterapií s režimy obsahujícími cisplatinu(11, 12, 13). U nemocných s neoadjuvantní chemoterapií bylo zaznamenáno delší přežití v rameni s chemoterapií. Některé studie byly kritizovány zejména pro malé počty nemocných a špatné výsledky při samostatné chirurgii. Přesto lze na základě těchto výsledků považovat samostatný chirurgický výkon při stadiu IIIA (N2) jako neadekvátní(14). Další možný postup u klinického stadia IIIA je kombinace chemoterapie a radioterapie před vlastním chirurgickým výkonem.

U nemocných s rozsáhlým postižením mediastinálních uzlin nevhodným k chirurgickému řešení se používá kombinace chemoterapie a radioterapie.

Předoperační radioterapie se v současnosti používá jen u Pancoastova nádoru.

Stadium IIIB

Standardním léčbou lokálně pokročilých stadií byla po mnoho let samostatná radioterapie. V poslední dekádě doznala léčba lokoregionálně pokročilého NSCLC značných změn. Řada studií potvrdila přínos kombinované léčby. Chirurgická léčba je indikována jen výjimečně a pokud je indikována, je vždy kombinována s jinými léčebnými modalitami. O operaci lze uvažovat, pokud se indukční chemoterapií nebo chemoradioterapií dosáhlo významného snížení stadia. Většími randomizovanými studiemi není však dostatečně doloženo, zda nemocní mají z tohoto postupu užitek, a tak je tento postup nutno pokládat za nestandardní nebo výzkumný.

Standardním postupem u stadia IIIB je kombinace chemoterapie a radioterapie. V současnosti nelze jednoznačně odpovědět na otázku, zda je z hlediska účinnosti a bezpečnosti léčby vhodnější sekvenční nebo konkomitantní chemoradioterapie nebo kombinace obou postupů. V klinické praxi se používá sekvenční postup, chemoterapie s následnou radioterapií. Stále více studií ukazuje vyšší účinnost konkomitantní radiochemoterapie a lze předpokládat, že se brzy začne pokládat, podobně jako je tomu u malobuněčného karcinomu, konkomitantní radiochemoterapie za standardní postup.

===== Stadium IV =====
Dlouhodobé přežívání nemocných se vzdálenými metastázami je zcela výjimečné. Léčebný záměr je vždy paliativní s individuálním léčebným přístupem. Účinná je paliativní radioterapie, včetně brachyterapie, případně v kombinace s endobronchiální laserovou terapií, s cílem symptomatické úlevy. U nemocných s dobrým stavem výkonnosti (PS 0–1) je vhodné podat kombinovanou chemoterapii. Hodnocení léčebné odpovědi se provádí po dvou cyklech a další pokračování se zvažuje podle efektu a tolerance.

Chirurgická léčba se ve IV. stadiu neprovádí. Výjimku tvoří nemocní s radikálně resekabilní primární lokalizací nádoru (T1–2, N0–1), pokud mají izolovanou metastázu v jediném orgánu – v mozku, nadledvině nebo plíci a obě lokalizace (primární nádor a metastáza) je možno radikálně chirurgicky odstranit. Pokud je metastáza v jiných orgánech, chirurgická léčba není vhodná.

1. TRAVIS, WD., COLBY, TV., CORRIN, B., et al. Histological typing of lung and pleural tumors. International histological classification of tumors. World Health Organisation, 3rd ed., Berlin : Springer Verlag, 1999.

2. MOUNTAIN, CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest, 1997, 111, p. 1710–1717.

3. ZELEN, M. Keynote address on biostatistics and data retrival. Cancer Chemother Rep, 1973, 4, část 3, p. 31–42.

4. STAHEL, RA., GINSBERG, R., HAVEMANN, K., et al. Staging and prognostic factors in small cell lung cancer: a consensus report. In HANSEN, HH., KRISTJANSEN, PEG. (Eds), Management of small cell lung cancer. Third IASLC Workshop on small cell lung cancer. Amsterdam : Elsevier, 1989, p. 1–8.

5. WHO handbook for the reporting of results of cancer treatment. World Health Organization, Geneve, 1979, WHO Offset Publication no. 48, 7.

6. MONFARDINI, S. Manual of adult and pediatric medical oncology. International Union Against Cancer. Berlin : Spinger Verlag, 1987.

7. AUPERIN, A., ARRIAGADA, R., PIGNON, JP., et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. New Engl J Med, 1999, 341, 1999, 476 – 484.

8. GINSBERG, RJ., RUBINSTEIN, LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg, 1995, 60, p. 615–623.

9. MARTINI, N., KRIS, MG., GRALLA, RJ. The effect of pre-operative chemotherapy on the resectability of non-small-cell lung carcinoma with mediastinal node metastases. Ann Thorac Surg, 1988, 45, p. 370–379.

10. MARTINI, N., KRIS, M., FLEHINGER, BJ., et al. Preoperative chemotherapy for stage IIIA (N2) lung cancer: Te Sloan Kettering expereince with 136 patients. Ann Thorac Surg, 1993, 35, p. 1365–1374.

11. ROSELL, R., GOMEZ-GODINA, J., COMPS, J. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non- -small cell lung cancer. N Engl J Med, 1994, 330, p. 153–158.

12. ROTH, JA., FOSSELLA, F., KOMAKI, R., et al. A andomized trial comparing preoperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable non-small–cell-lung cancer. J Natl Canc Inst, 1994, 86, p. 673–680.

13. PASS, HI., POGREBNIAK, HW., STEINBERG, SM., et al. Randomized trial of neoadjuvant herapy for lung cancer: Interim analysis. Ann Thorac Surg, 1992, 53, p. 992–998.

14. BUNN, PA. To treat or not to treat non-small-ell lung cancer patients? Current perspectives. Oncology, 13, 1999, dopl. 4, p. 9–15.

e-mail: zatloukp@fnb.cz

Literatura

Tab. 1 – Histologická klasifikace maligních epitelových nádorů plic podle WHO, třetí revize z roku 1999 (Travis et al., 1999)

spinocelulární karcinom (epidermoidní karcinom)

malobuněčný karcinom

adenokarcinom

velkobuněčný karcinom

adenoskvamózní karcinom

karcinomy s pleomorfními, sarkomatoidními nebo sarkomatózními elementy

karcinoid

karcinom typu slinných žláz

nespecifikovaný karcinom

Tab. 2 – TNM klasifikace – pátá revize (Mountain, 1997)

Primární tumor (T):

TX – Primární tumor nelze hodnotit nebo byl tumor prokázán zjištěním nádorových buněk ve sputu nebo bronchiálním výplachu, ale není viditelný zobrazovacími metodami nebo bronchoskopicky

T0 – Nejsou známky primárního tumoru

Tis – Carcinoma in situ

T1 – Tumor Ł 3 cm v nejdelším průměru, obklopen plící nebo viscerální pleurou, bez bronchoskopických známek invaze proximálně od lobárního bronchu* (nepostihuje hlavní bronchus)

T2 – Tumor splňující některé z následujících kritérií velikosti nebo rozsahu: > 3 cm v nejdelším průměru Postihuje hlavní bronchus, ł 2 cm distálně od kariny Postihuje viscerální pleuru Je sdružen s atelektázou nebo pneumonií za stenózou, která zasahuje do oblasti hilu, ale nepostihuje celou plíci

T3 – Tumor jakékoliv velikosti s přímým šířením do hrudní stěny (včetně Pancoastova tumoru) nebo bránice, mediastinální pleury, parietálního perikardu; nebo tumor postihující hlavní bronchus < 2 cm distálně od kariny, ale bez postižení kariny; nebo je sdružen s atelektázou nebo s pneumonií za stenózou postihující celou plíci

T4 – Tumor jakékoli velikosti s invazí do mediastina, srdce, velkých cév, průdušnice, jícnu, těl obratlů nebo kariny; nebo tumor s maligním pleurálním nebo perikardiálním výpotkem, nebo se satelitním nádorovým uzlem (nebo uzly) ve stejném laloku ipsilaterální plíce

Regionální lymfatické uzliny (N):

NX – Regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit

N0 – Bez metastatického postižení regionálních uzlin

N1 – Metastázy v ipsilaterálních peribronchiálních a/nebo ipsilaterálních hilových, nebo postižení intrapulmonálních uzlin přímým šířením primárního tumoru

N2 – Metastáza v ipsilaterální mediastinální a/nebo subkarinální uzlině (uzlinách)

N3 – Metastáza v kontralaterální mediastinální uzlině, kontralaterální hilové, ipsilaterální nebo kontralaterální skalenové nebo supraklavikulární uzlině (uzlinách)

Vzdálené metastázy (M):

MX – Přítomnost vzdálených metastáz nelze hodnotit

M0 – Bez vzdálených metastáz

M1 – Vzdálené metastázy jsou zjištěny*

* Zřídka se vyskytující povrchový nádor jakékoli velikosti s invazívní komponentou ohraničenou jen na bronchiální stěnu může proximálně přesahovat na hlavní bronchus a je také klasifikován T1.

Většina pleurálních výpotků u rakoviny plic je způsobena nádorem. Nicméně u menší části nemocných se ani opakovaným cytopatologickým vyšetřením nádor v pleurálním výpotku nezjistí. V těchto případech není tekutina hemoragická a nemá charakter exsudátu. Pokud tyto okolnosti a posouzení klinického obrazu napovídají, že výpotek se nevztahuje k nádoru, není přítomnost výpotku posuzována jako kritérium k určení stadia a nádor je klasifikován jako T1, T2 nebo T3. Perikardiální výpotek je hodnocen podle stejných pravidel.

*Izolované metastatické ložisko v ipsilaterální plíci lokalizované v jiném laloku, než je primární tumor, je také klasifikováno jako M1.

Tab. 3 – Určení stadia rakoviny plic podle TNM podskupin – pátá revize (Mountain, 1997)

Stadium 0: Carcinoma in situ

Stadium IA: T1 N0 M0

Stadium IB: T2 N0 M0

Stadium IIA: T1 N1 M0

Stadium IIB: T2 N1 M0, T3 N0 M0

Stadium IIIA: T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0

Stadium IIIB: T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0, T4 N3 M0

T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3 M0

Stadium IV: T1–4, N1–3, M1

Poznámka: Klasifikace stadií není relevantní pro okultní karcinom, označovaný TX N0 M0.

Tab. 4 – Definice stadií malobuněčného karcinomu plic, podle konsenzu IASLC (Stahel et al., 1989)

Stadium Popis rozsahu postižení

Limited Onemocnění omezené na jeden hemitorax s nebo bez postižení ipsilaterálních nebo kontralaterálních mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin s nebo bez ipsilaterálního pleurálního výpotku bez ohledu na cytologický nález

Extensive Onemocnění rozsáhlejší, než je definováno LD

Tab. 5 – Kumulativní pětileté přežívání podle cTNM a pTNM (Mountain, 1997)

cTNM n přežívání 5 let pTNM n přežívání 5 let (%) (%)

cIA 687 61 pIA 511 67

cIB 1189 38 pIB 549 57

cIIA 29 34 pIIA 76 55

cIIB 357 24 pIIB 375 39

cIIIA 511 13 pIIIA 399 23

cIIIB 1030 5

cIV 1427 1

Tab. 6 – Posuzování tělesné výkonnosti podle bodovací škály ECOG/WHO(5)

Stupeň Popis stavu tělesné aktivity