Pouze komplexní a intenzívní přístup dává naději na dosažení potřebných změn životního stylu. Farmakologická léčba jednotlivých komponent metabolického syndromu je součástí intervence osob, u kterých režimová opatření nebyla úspěšná, nebo u těch, jejichž kardiovaskulární riziko je vysoké.
Klíčová slova
metabolický syndrom • režimová opatření • dietní léčba • farmakoterapie
Bylo jednoznačně prokázáno, že metabolický syndrom zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění 1,5-3krát.(1) Vyvolávajícími faktory metabolického syndromu jsou abdominální obezita a inzulínová rezistence, které jsou následovány rozvojem dalších rizikových faktorů, jejichž působením vzniká manifestní diabetes mellitus 2. typu, akceleruje se ateroskleróza a dochází ke vzniku komplikací. Vzhledem k tomu, že metabolický syndrom sdružuje také rizikové faktory v běžné klinické praxi méně často vyšetřované (např. protrombogenní a prozánětlivé stavy) je skutečné riziko spojené s metabolickým syndromem větší, než by odpovídalo součtu rizik z jeho jednotlivých komponent.(2)
Odhadovaná prevalence metabolického syndromu je podobná ve většině vyspělých zemích, ve Spojených státech je postiženo přibližně 24 % dospělé populace a výskyt stoupá s věkem (ve věkové kategorii 50-70 let je při použití kritérií NCEP prevalence v USA odhadnuta na 45 %).(3) V Česku jsou čísla týkající se výskytu metabolického syndromu stejně málo radostná a v dospělé populaci trpí metabolickým syndromem téměř každá třetí osoba.(4) Je proto pochopitelná snaha o nalezení efektivní strategie léčby a vhodné intervence u postižených osob.
V posledních letech byla opakovaně několika odbornými skupina publikována kritéria metabolického syndromu použitelná v běžné klinické praxi. Po Světové zdravotnické organizaci (WHO) přinesla svou definici i Evropská skupina pro studium inzulínové rezistence (EGIR), která byla následována všeobecně přijatou definicí amerického Národního cholesterolového edukačního programu (NCEP) a v roce 2005 doporučením Mezinárodní diabetologické federace (IDF).(5-8) Přes bouřlivou diskusi vyvolanou publikací nových doporučení IDF lze říci, že zatím poslední revize diagnostických kritérií publikovaných společně americkými společnostmi (American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute - AHA/NHLBI) v zásadě sjednotila definice „diabetologické“ a „kardiologické“ (Tab. 1).(9)
Obě definice (IDF a AHA/NHLBI) se shodují na hlavních znacích metabolického syndromu, jakými jsou centrální obezita, porucha glukózové homeostázy, hypertenze a dyslipidémie. Podle IDF definice je vyšší obvod pasu nezbytný pro diagnózu a hranice patologie je o 6-8 cm nižší než v kritériích AHA/NHLBI. Obě definice při posuzování abdominální obezity zohledňují etnický původ. Nejdůležitější je, že obě definice jsou snadno použitelné v každodenní praxi a napomáhají identifikaci osob se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění a diabetu.
Management metabolického syndromu v klinické praxi
Cílem péče o nemocné s metabolickým syndromem je snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění a vzniku diabetes mellitus 2. typu. Základní strategií je omezit vyvolávající faktory, jakými jsou obezita, tělesná inaktivita a aterogenní dieta, změnou životního stylu. Jestliže je však celkové kardiovaskulární riziko vysoké, je třeba zvážit nutnost farmakologické léčby jednotlivých rizikových faktorů za samozřejmého předpokladu pokračování v režimových opatřeních.
Režimová opatření = změna životního stylu
Změna životního stylu včetně redukce hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a změny stravování (diety) jsou hlavní režimová opatření u osob s metabolickým syndromem (Tab. 2).(9) Režimovými opatřeními lze zlepšit všechny složky metabolického syndromu, a přesto je intervence životního stylu v praxi stále nedostatečně využívána. Změna životního stylu zpomaluje progresi a závažnost jednotlivých rizikových faktorů sdružených v metabolickém syndromu a omezuje nutnost farmakologické intervence. Navíc farmakoterapie nedokáže riziko zcela eliminovat a kombinace léků a režimových opatření je ke snížení reziduálního rizika nezbytná.(2)
U každého jedince s metabolickým syndromem je nutné zahájit změny životního stylu co nejdříve, tyto změny je nezbytné opakovaně podporovat a jejich dodržování sledovat. Prvním požadavkem je snížení (a udržení dosaženého) množství tělesného tuku kombinací redukovaného energetického příjmu a zvýšeného výdeje (fyzická aktivita) s denním deficitem 5001000 kalorií. Pokles hmotnosti o 7-10 % během 6-12 měsíců zlepší většinu nebo všechny složky metabolického syndromu.(9)
Fyzická aktivita
Fyzická aktivita je nezbytnou součástí úspěšné redukce hmotnosti a podmínkou dlouhodobého udržení dosaženého poklesu. Kromě toho má fyzická aktivita na hmotnosti nezávislé pozitivní účinky na metabolické rizikové faktory a na kardiovaskulární riziko. Obecná doporučení pro běžnou populaci stanoví minimální fyzickou aktivitu na 30 minut středně intenzívního cvičení po většinu dnů v týdnu. Existují však i doporučení z poslední doby, která uvádějí jako optimum 60-90 minut po většinu dnů v týdnu u těch, kteří chtějí zhubnout a zabránit opětovnému vzestupu hmotnosti.(10) Vyšší fyzická aktivita má ještě výraznější příznivé účinky a lze jí dosáhnout kombinací středně intenzívní činnosti (např. rychlá chůze, jogging, plavání) s větším zapojením pohybu v rámci běžného dne (např. práce na zahradě, procházka v pracovní přestávce) a s omezením sedavých aktivit (např. sledování televize, práce na počítači).
Dietní léčba
Kromě restrikce kalorií je cílem dietní intervence také změna složení stravy. Celkové množství tuku by mělo být v rozmezí 2535 % celkového energetického příjmu, protože vyšší i nižší zastoupení tuků nepříznivě ovlivňuje hladiny sérových lipidů. Podíl saturovaných ( Zahájení farmakologické léčby u nemocných s metabolickým syndromem musí být založeno na zhodnocení jejich celkového kardiovaskulárního rizika pomocí standardních pomůcek (např. tabulky SCORE). Vzhledem k tomu, že ani evropské ani americké skórovací systémy nepracují se všemi riziky sdruženými v rámci metabolického syndromu, je doporučováno vypočtené riziko u osob s metabolickým syndromem zdvojnásobit, resp. přeřadit pacienta s metabolickým syndromem do vyšší kategorie rizika.(13) Každý nositel metabolického syndromu má tedy přinejmenším středně zvýšené kardiovaskulární riziko. Jednotlivé komponenty metabolického syndromu by měly být léčeny podle současných doporučení. Stručné shrnutí možností farmakologické léčby jednotlivých složek následuje. Obezita
U osob, které nemohou dosáhnout hmotnostního poklesu prostřednictvím režimových opatření, je možné v současnosti použít dva typy medikace. Orlistat je selektivním blokátorem pankreatické lipázy ve střevě, jehož užívání způsobí malabsorpci tuků. Bylo prokázáno, že orlistat napomáhá snížení hmotnosti a zlepšuje glukózovou toleranci a dyslipidémii.(14) Sibutramin, působící na serotoninergní a noradrenergní transmisi v CNS a navozující pocit sytosti, byl u nemocných s metabolickým syndromem rovněž s úspěchem použit.(15) Některé nové léky (např. rimonabant - antagonista CB1 endokanabinoidních receptorů) mají klinickými studiemi ověřenou účinnost v léčbě obezity a lze předpokládat, že u nositelů metabolického syndromu budou vhodným doplněním léčebných možností. Je třeba zdůraznit, že farmakologická léčba antiobezitiky musí vždy být doplňkem změn životního stylu.
Dyslipidémie
Hypolipidemika jsou indikována u všech nemocných s metabolickým syndromem, jejichž hladiny sérových lipidů nedosahují cílových hodnot. Lékem první volby jsou statiny.(9) U některých nemocných se monoterapií statinem nepodaří dosáhnout potřebného zlepšení lipidového profilu (zejména hypertriglyceridémie nebo nízké hladiny HDL-cholesterolu) a pak je nezbytná kombinační léčba. Kombinace s fenofibrátem je účinná a bezpečná.(16) Další alternativou je podávání statinu a niacinu (ten však v současnosti není v ČR kdispozici). Ani u osob s manifestním diabetes mellitus nebylo významné zhoršení glykemické kontroly při terapii niacinem dokumentováno, a proto může být s výhodou používán i u osob s metabolickým syndromem.(17) Ezetimib byl u těchto nemocných rovněž prokázán jako účinný nejen v kombinaci se statinem, ale i v monoterapii u osob s intolerancí jiných hypolipidemik.(18)
Hypertenze
Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) účinně snižují krevní tlak a současně mají další přednosti - snižují inzulínovou rezistenci, mají nefroprotektivní účinky a také prokázané přímé antiischemické vlastnosti. Jejich alternativou u nemocných s intolerancí ACEI jsou blokátory ATII receptorů - sartany. U těch byly dokumentovány antidiabetogenní účinky, a proto jsou spolu s ACEI pro léčbu hypertenze u osob s metabolickým syndromem léky volby.(19)
Dysglykémie
U nemocných s porušenou homeostázou glukózy (vyšší glykémie nalačno, porucha glukózové tolerance nebo manifestní diabetes mellitus 2. typu) je namístě léčba metforminem nebo thiazolidindiony (glitazony). Obě lékové skupiny snižují inzulínovou rezistenci a ovlivňují tak základní patogenetický mechanismus rozvoje metabolického syndromu. Jejich používání zlepšuje lipidogram a máme důkazy z klinických studií, že tato léčba oddaluje nebo zabraňuje vzniku diabetu.(20, 21)
Protidestičková léčba
Součástí metabolického syndromu je i protrombogenní stav. Proto poslední guidelines pro léčbu nemocných s metabolickým syndromem uvádějí nízkou dávku acetylsalicylové kyseliny jako možnost snížení rizika vaskulárních příhod zejména u těch se středním a vysokým kardiovaskulárním rizikem.(9)
Závěr
Metabolický syndrom představuje soubor znaků, které významně zvyšují riziko kardiovaskulárních onemocnění a diabetes mellitus 2. typu. Definice, kritéria a význam metabolického syndromu se budou vyvíjet a zpřesňovat, ale léčebná strategie je dnes dostatečně jasná. Nemocní musejí zahájit změnu životního stylu cílenou na ovlivnění abdominální obezity, fyzické inaktivity a aterogenní diety a úkolem odborníků je takovou změnu iniciovat, podporovat a monitorovat. Farmakologická léčba je volena na základě zhodnocení celkového kardiovaskulárního rizika a je cílena na jednotlivé složky metabolického syndromu. Její vedení se řídí doporučeními odborných společností a musí být vždy provázeno další snahou o prosazení zdravého životního stylu.
MUDr. Michal Vrablík, Ph. D.e-mail: vrablikm@seznam.czUniverzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, III. interní klinika
*
Literatura
1. STERN, MP., WILLIAMS, K., GONZALEZ-VILLALPANDO, C., et al. Does the metabolic syndrome improve identification of individuals at risk of type 2 diabetes and/or cardiovascular disease? Diab Care, 2004, 27, No. 11, p. 2676-2681.
2. GRUNDY, S. Metabolic syndrome: connecting and reconciling cardiovascular and diabetes worlds. J Am Coll Cardiol, 2006, 47, No. 6, p. 1093-1100.
3. FORD, E., GILES, WH., DIETZ, WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. JAMA, 2002, 287, No. 3, p. 356-359.
4. CÍFKOVÁ, R., ŠKODOVÁ, Z. Dlouhodobé trendy hlavních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v české populaci. Čas Lék čes, 2004, 143, s. 219-226.
5. ALBERTI, K., ZIMMET, PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med, 1998, 15, p. 539-553.
6. BALKAU, B., CHARLES, MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med, 1999, 16, p. 442-443.
7. Adult Treatment Panel III, Executive summary of the third report of the national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. JAMA, 2001, 285, p. 2486-2497.
8. ALBERTI, K., ZIMMET, P., SHAW, J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition. Lancet, 2005, 366, No. 9491, p. 1059-1062.
9. GRUNDY, S., CLEEMAN, JI., DANIELS, SR., et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Curr Opin Cardiol, 2006, 21, No. 1, p. 1-6.
10. US department of Health and Human Services. Dietary guidelines for Americans, 2005.
11. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. J Am Diet Assoc, 1998, 98, No. 10, p. 1115-1117.
12. FOREYT, J. Need for lifestyle intervention: how to begin. Am J Cardiol, 2005, 96, (Suppl.), p. 11E-14E.
13. CÍFKOVÁ, R., za společnou pracovní skupinu. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Cor Vasa, 2005, 47 (9 Suppl.), s. 3-14.
14. TORGERSON, J., HAUPTMAN, J., BOLDRIN, MN., et al. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diab Care, 2004, 27, No. 1, p. 155-161.
15. FILIPPATOS, T., KORTSIS, DN., LIBEROPOULOS, EN., et al. A review of the metabolic effects of sibutramine. Curr Med Res Opin, 2005, 21, No. 3, p. 457-468.
16. DAVIDSON, M. Statin/fibrate combination in patients with metabolic syndrome or diabetes: evaluation the risks of pharmacokinetic drug interactions. Exp Opin Drug Safety, 2006, 5, No. 1, p. 145-156.
17. SHEPHERD, J., BETTERIDGE, J., VAN GAAL, L. European consensus panel. Nicotinic acid in the management of dyslipidemia associated with diabetes and metabolic syndrome: a position paper developed by a European consensus panel. Curr Med Res Opin, 2005, 21, No. 5, p. 665-682.
18. SIMONS, L., TONKON, M., MASANA, L. Effects of ezetimibe added to ongoing statin therapy on the lipid profile of hypercholesterolemic patients with diabetes mellitus or metabolic syndrome. Curr Med Res Opin, 2004, 20, p. 1437-1445.
19. BARNETT, A., BAIN, SC., BOUTER, P., et al. Diabetics exposed to telmisartan and enalapril study group. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med, 2004, 351, No. 19, p. 1952-1961.
20. KNOWLER, W., BARRETT-CONNER, E., FOWLER, SE., et al. Diabetes prevention program research group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002, 346, No. 6, p. 393-403.
21. KNOWLER, W., HAMMAN, RF., ELESTEIN, SL., et al. Diabetes prevention program research group. Prevention of type 2 diabetes with troglitazone in the Diabetes Prevention Program. Diabetes, 2005, 54, No. 4, p. 1150-1156.
Částečně podpořeno grantem IGA MZ ČR NR 8328-3.
**