Profesor Steven Dubovsky je vedoucí katedry psychiatrie na New York State University v Buff alu. Široce publikuje v oblasti klinické farmakologie a psychiatrického vzdělání.
V těchto dnech publikoval svou zatím poslední práci: Návod na přežití pro ty, kdo předepisují psychofarmaka. Zaměřuje se na sporný a složitý vztah mezi představiteli farmaceutického průmyslu, lékaři, a především psychiatry; navíc radí, jak ke zmíněnému problému přistupovat.
Pro Reflex jej zpovídal Richard Balon, profesor psychiatrie na Wayne University v Detroitu.
Je pravda, že farmaceutický průmysl patří k nejziskovějším odvětvím, přinejmenším ve Spojených státech?
Podle Marcii Angellové mělo v roce 2001 deset amerických farmaceutických výrobců zveřejněných v žebříčku pěti set nejúspěšnějších společností v časopise Fortune čistý zisk z prodeje 18,5 %, zatímco u ostatních činil průměrně 3,3 % a v bankovnictví 13,5 %. V roce 2002 zisky klesly na 17 %, nicméně zisk oněch deseti subjektů činil 35,9 miliardy dolarů, zatímco na ostatních 490 zbylo v celkovém součtu 33,7 miliardy. Spojením společností do větších, efektivnějších skupin se farmaceutický průmysl stal hlavním hráčem ve světové ekonomice.
Věříte, že farmaceutický průmysl celkově sehrává převážně pozitivní roli? A když, tak jakou?
Padesát sedm procent biomedicínských výzkumů financují firemní zdroje, zatímco Národní ústav pro zdraví (NIH) se na nich podílí osmadvaceti procenty a lokální vlády jednotlivých států USA pěti procenty. V oboru psychiatrie vydaly firmy v roce 2000 na výzkum 4,1 miliardy dolarů, Národní ústav pro duševní zdraví 850 miliónů. Více než polovina činnosti Federálního úřadu pro potraviny a léčiva je hrazena přímo farmaceutickým průmyslem prostřednictvím sum, jež si úřad účtuje za svou schvalovací činnost.
Zatímco základní výzkum podporovaný státem slouží jako příprava vývoje velkého množství léků, většina léčiv přicházejících na světový trh je vyvinuta farmaceutickými společnostmi. Bez průmyslu by nové léky byly vyvíjeny mnohem pomaleji a bylo by otestováno mnohem méně léčebných postupů. Fakt, že se valná část základního výzkumu odehrává v USA, má celosvětový dopad.
Co jsou tzv. já-také („me too“) léčiva a co by o nich pacienti měli vědět?
Když se nějaký preparát stane tržním hitem, přicházejí ostatní výrobci s medikamenty podobných účinků se snahou pokrýt část trhu. Brzy po zavedení oblíbeného medikamentu tato „já-také“ léčiva rozšiřují tržní segment v dané skupině léčiv. Antidepresívum Prozac (fluoxetin; v ČR též jako Deprex, Portal aj. - pozn. red.) vydělalo svému výrobci miliardy dolarů. Brzy po něm se objevil preparát Zoloft (sertralin; v ČR též jako Asentra, Serlift aj.) a celkový počet lidí užívajících tuto skupinu antidepresív (SSRI) stoupl.
Objevil-li se nový preparát této skupiny na trhu, reklama hlásala, že jsme-li jen trochu nešťastní, potřebujeme tento lék, jenž byl pak také častěji předepisován. Nakonec byl trh nasycen a nové preparáty skupiny SSRI se začaly prosazovat na úkor léků starších. Nejzjevnějším „já-také“ léčivem byl v USA preparát Lexapro (escitalopram; v ČR Cipralex -pozn. red.) ze skupiny SSRI, který byl velmi podobný léku Celexa (citalopram; v ČR Seropram, Citalec aj. - pozn. red.), vyvinutému toutéž společností. Objevil se na americkém trhu právě včas, aby na něm převzal podíl po celexe, když se už blížil konec její licence a společnost už na ní tak nevydělávala.
Ačkoliv jsou všechna „já-také“ léčiva svými účinky velmi podobná, někteří lidé na některé spoléhají či jedno z nich přijímají mnohem více než ostatní. Je to pravděpodobně tím, že i léčiva v rámci skupin se mezi sebou přece jenom liší a některá mohou lépe zabírat než jiná nebo mít jiný proř l vedlejších účinků. Nicméně tvrzení, že jeden medikament je nejlepší ze všech, lidé vnímají jako přehnaná nebo jednoduše mylná.
Klinické testy mohou přinášet drasticky odlišné výsledky než výzkumy soukromých firem…
Například americký výzkum léků na schizofrenii (antipsychotik) CATIE ukázal, že obrovská většina pacientů je neužívala stabilně ani osmnáct měsíců a že novější preparáty (antipsychotika druhé generace) nejenže nebyly podstatně lepší než staré levnější, ale že celkově neměly ani méně vedlejších příznaků. Britská studie CUTLASS neshledala žádný rozdíl v léčebném účinku či vedlejších účincích mezi novějšími a staršími antipsychotiky.
Jak působí konkurence ve farmaceutickém průmyslu?
Mohlo by se zdát, že více léků ve stejné třídě znamená ekonomickou soutěž a s ní i nižší ceny, ale není to pravda, protože na každý produkt je nasazena taková cena, aby se pokryly náklady na jeho vývoj, jdoucí do stovek miliónů dolarů. Většina lidí by měla vědět, že potřebujíli určitý druh léčiva a jedno nezabírá, může vskutku pomoci jiné, leč pacienti by měli být skeptičtí vůči tvrzením, že ve stejné skupině je nějaký preparát výrazně lepší než jiný.
Jak bychom měli nahlížet na výzkum samotných farmaceutických firem oproti státním institucím či univerzitám?
Opakovaně se ukázalo, že u soukromého sektoru je mnohem pravděpodobnější, že oproti studiím podporovaným státním sektorem bude své produkty prezentovat jako významně účinnější než placebo nebo než srovnatelný produkt. Jedním z důvodů je, že soukromý sektor usiluje o získání licence od FDA (Food and Drug Administration) anebo o to, aby lékařům a lékárníkům dokázal, že je lepší než konkurence.
Proto často zahrnuje do výzkumných programů pacienty s menšími komplikacemi, u nichž je pravděpodobnější příznivá reakce na léčbu. Kupříkladu soukromý výzkum na poli antidepresív vylučuje z programu kohokoliv s těžkou depresí, se závažným poškozením, s rizikem sebevraždy, chronickými příznaky nebo jinak závažnými stavy. Studii často zpracovává několik výzkumných středisek, finančně závislých na zadavatelích. Způsob, jímž firmy dokazují, že jejich produkt je lepší než placebo, spočívá především v posouzení příznaků, avšak obvykle bez ohledu na to, zda pacienti opět v životě normálně fungují a skutečně se cítí lépe.
Mnoho pacientů je podobných a v mnoha výzkumech takzvanou dvojitě-slepou (double-blind) fázi, v níž pacienti berou lék nebo placebo (neaktivní látka) ve shodně vypadajících pilulkách, předchází takzvaná „open-label“ fáze, během níž se pacientům otevřeně podává zkoušený medikament, aby se vidělo, zda ho vůbec snášejí a pomáhá jim.
Jestliže od samého počátku na lék nereagují dobře, nevstupují pak už do další části výzkumného programu, která se hlásí FDA a bývá otištěna v odborných časopisech. Jako kladný se zde hodnotí výsledek, že příslušný medikament pomáhá především lidem, jejichž potíže nejsou příliš vážné a jimž se nějak uleví, přinejmenším s ohledem na škálu příznaků - ale ne že by zabral na kohokoli.
A co státní výzkum?
Některé nedávné státem organizované výzkumy se od průmyslových v několika ohledech liší. Za prvé zahrnují každého a s jakýmkoli stupněm postižení, nejen pacienty s dobrou prognózou. Pokrývají tedy široké spektrum pacientů, mnohem více se blížící skutečnému rozložení populace navštěvující lékaře.
Přihlížejí také k širšímu spektru výsledků než jen k ohraničené změně syndromů. Tyto výzkumné programy často běží delší dobu než ty, jež se opírají o výsledky po jednom či dvou měsících aplikace, aby se vidělo, zda lék skutečně zabírá.
Liší se marketingové praktiky farmaceutických firem od způsobů ostatních odvětví?
Marketing léčiv se nijak podstatně neliší od marketingu automobilů či potravin, ovšem s jednou důležitou výjimkou: většina zboží se prodává přímo spotřebiteli, zatímco léčiva se prodávají zprostředkovaně přes lidi, kteří vám je předepíší. Jako pacienti na ně spoléháme, že pro nás vyberou ten správný produkt, ale jejich volba je stejně jako veškeré obchodování ovlivněna marketingem.
Co je přímý marketing a jak by pacienti měli vnímat informace, které jim předkládá?
Před několika lety FDA zmírnila marketingová omezení na nabídku farmaceutických a chirurgických produktů přímo pacientům, a tak ř remní výdaje na jejich přímý marketing narostly do obřích rozměrů. V USA dnes neuniknete televizní a časopisecké reklamě na antidepresíva, léky na poruchy erekce, zvýšený cholesterol, syndrom neklidných nohou, nízkou hladinu krvinek po chemoterapii a mnoho dalších neduhů. Některé inzeráty dnes dokonce nabízejí umělé kyčelní náhrady a další operace.
Jako většina inzerátů přímý marketing léků předvádí zdárný výsledek léčení komplikovaných neduhů ve třicetiaž pětačtyřicetivteřinových šotech. Přehled vedlejších účinků běží na obrazovce tak rychle, že ho nemáte šanci přečíst. Některé inzeráty se tváří, že informují o stavech jako třeba deprese, a poté odkazují na internetovou stránku, kde se prý dozvíme více. Na ní pak narazíme hlavně na informaci, že inzerent je naše nejlepší volba.
Jak tomu čelit?
Pacienti by si měli uvědomit, že inzertní informace neuvádějí veškeré přednosti a slabiny produktu. Jako u každé reklamy je zde záměrem upoutat pozornost a přimět k úmyslu produkt zakoupit. Problém nastává, když po lékaři vytíženém prací chcete vyčerpávající informaci a doporučení či odmítnutí produktu, který vás zaujal, ale on vám ho prostě předepíše bez upozornění na potenciální rizika a výhody a bez varování před zjednodušujícími reklamními informacemi.
Smí předepisující lékař přijímat pozornosti od zástupců farmaceutických firem? A jestliže ano, co je přijatelné? Do jaké míry se ve svých předepisovacích zvyklostech mohou lékaři nechat těmito dárky ovlivňovat?
Výzkumy ukazují, že i malé dárky, jako pera či hrníčky, vytvářejí pocit závazku a pozitivní naladění vůči osobě, která obdarovává. Přesvědčili jsme se, že čím větší dárek, tím větší ochota předepisovat podporovaný produkt. Výlety do tropů, golfové turnaje, lyžování za ř remní peníze i jiné druhy zábavy jsou však dnes již považovány téměř všemi za nepřijatelné.
Co když však někdo zaplatí cestu na konferenci či sympozium?
Něco takového je sice stále běžné, ale není důvod se domnívat, že to osoby předepisující léčiva neovlivéuje. Kdyby tato praxe nebyla marketingově účinná, nevydávaly by na ni společnosti (notabene odpovědné svým akcionářům) tak velké sumy.
Marketing by se ovšem namísto toho mohl zaměřit na pracoviště a jiné subjekty, jako jsou univerzitní katedry či profesní organizace, aby umožnily cestovat především těm, již ř nanční podporu vskutku potřebují a kteří by mohli žádat o nezávisle posuzované cestovní granty.
Právě kvůli podezření na možný vliv byť i malé pozornosti zakazují některé instituce přijímání čehokoli.
Zástupci nabízející vzorky medikamentů mne znepokojují méně. Tato praxe sice přivádí pacienty i předepisujícího k určitému léku, ale zároveé činí léky dostupné i těm pacientům, kteří by si je jinak nemohli dovolit, a často dává lékaři příležitost bez tahání peněz z kapes pacientů zkusit něco nového ještě dříve, než je úplně jasné, zda to opravdu pomůže.
Jak by se mělo pohlížet na vzdělávací aktivity lékařů, jako jsou sympozia a konference organizované v režii farmaceutického průmyslu?
Farmaceutický průmysl sponzoruje mnoho velkých konferencí, často v luxusních zařízeních. Výukový program pak bývá zjevně zaměřen na téma relevantní pro sponzorův produkt. Nicméně mnoho přednášek se nezabývá přímo sponzorovým výrobkem a obsahuje opravdu užitečné informace.
Obchodníci se však neobjevují jen na konferencích …
Na neformálních večeřích pořádaných obchodními zástupci musí přednášející využít ř remních diapozitivů a omezit své poznámky na schválené indikace. Výsledkem je, že čerpají hlavně z prospektů, nejvýš s obecnou informací o nemoci.
Uváděné postupy nevybočují z toho, co připravil výrobce a jeho právní experti. Pak je nutné vydržet, až propagační část odezní a zazní něco, co mluvčí neměl předem připravené. Klinici, kteří se takovýchto akcí účastní, by se měli mít před zkreslením daným použitými diapozitivy na pozoru a bedlivě naslouchat právě v oné neformální části.
Zaměřuje se někdo na tento problém?
Mnoho doškolovacích medicínských institucí žádá výrobce o volné výukové granty. Jejich programy, které může vést školitel nebo mohou běžet jako CD či videoprojekce, sice sledují téma vztahující se ke sponzorovu produktu, ale obsah sponzorem tvořen není.
Ovšem i tak má sponzor často co mluvit do výběru diapozitivů, jež schvalovala skupina expertů pro sponzora přijatelná, a my nevíme, kolik obrázků ukazujících, kdy se produkt nemá brát či co je špatné ve výzkumných studiích, bylo vynecháno. Hodně se o těchto programech dozvíme, dáme-li si námahu s přečtením, kdo je zaplatil. Poté dejme pozor, zda o produktu zazněly negativní i pozitivní připomínky a jestli jsou mluvčí schopni prezentaci kriticky okomentovat.
Jak lze reálně omezit vliv farmaceutického průmyslu na předepisující odborníky a jejich profesionální chování?
Předpisy a zákony mohou omezit přímý vliv na předepisování léků, ale neprobudí schopnost samostatného myšlení. Naopak, přemíra pravidel může vzbudit v lékařích pocit, že pouze stačí se jimi řídit; ve skutečnosti však odpovědnost lékařů spočívá v regulaci sebe samých. Ve svobodné společnosti není možné, dokonce ani žádoucí omezovat snahu ovlivnit druhé.
Jak toho však dosáhnout?
Jelikož pocit zodpovědnosti nelze uzákonit, z dlouhodobého hlediska se jako nejlepší ukazuje učit odborníky kritickému přístupu k informacím, které produkuje či ovlivňuje průmysl. To zahrnuje jak školení, tak praktickou zkušenost v přísné analýze výzkumných zpráv a vzdělávacích a propagačních materiálů.
Tyto schopnosti by měly být součástí osvědčení všeobecných lékařů a specialistů i všech forem zvyšování jejich kvalifikace. Současně by pacienti měli převzít svou odpovědnost tím, že se svého lékaře zeptají, odkud své informace čerpal a jaká pro a proti má ten který přístup.
Richard Balon, Listy Cyrila Höschla, Rexlex