České zdravotnictví je pro nezainteresovaného ekonoma úžasný studijní objekt. Pro ty, kteří se musejí potýkat s jeho každodenní praxí, a tím spíše pro ty, kteří by je rádi reformovali, je to bolehlav.
Ovšem i když se dnes při řeči o zdejším zdravotnictví běžně hovoří o krizi, nejde o krizi finanční. Protože i se započtením všech vnitřních deficitů a dluhů stále ještě zjistíte, že české výdaje na tuto oblast v podstatě odpovídají vyspělosti země.
Jenomže on bohužel český problém se zdravotnictvím v těch pár miliardách navíc ročně vůbec nespočívá. On je v deformacích, které přisypávání peněz neodstraní. Krize není finanční, ale systémová. O to hůře pro nás.
Vzhůru do Singapuru
Česká zdravotnická branže se dnes pyšní několika světovými unikáty. Jedním z nich je ojediněle široký rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Dalším pak míra solidarity v systému, jehož sazba pojistného je s 13,5 % jednou z nejvyšších na zeměkouli. Výsledná kombinace pak z pohledu mikroekonoma představuje obrovskou koncentraci morálního hazardu jak na poptávkové, tak i na nabídkové straně.
Tím není řečeno, že z hlediska medicínské úrovně je na tom české zdravotnictví špatně. Přesně naopak - v řadě oborů je na skvělé úrovni a za určitých okolností by mohlo být prosperujícím odvětvím. Problém je v tom, že děláme všechno pro to, aby se tak nestalo.
Co s tím? V kostce řečeno, inspiraci bychom měli hledat tam, kde za relativně nejméně peněz dostanou relativně nejkvalitnější zdravotní služby. Na webové stránce Světové zdravotnické organizace www.who.org rychle zjistíme, že nejlepší poměr mezi náklady a efekty má s velkým odstupem Singapur.
Singapurci žijí v průměru o pár let déle než Češi, kojenecká úmrtnost je nižší než u nás, zdravotní péče je kvalitní - přitom na zdravotnictví dávají zhruba o 3 procenta HDP méně než Češi! Kdybychom měli zdravotní systém stejně efektivní jako Singapur a všechny uspořené peníze investovali do vědy a výzkumu, byli bychom na světové špičce.
Singapur měl čtvrtstoletí systém veřejného zdravotnictví na bázi Národní zdravotní služby - tedy placeného z daní, výkony byly pro pacienty v podstatě bezplatné.
Na počátku 80. let však Singapur dospěl k závěru, že takový model je nevýhodný. A zavedli individuální zdravotní účty, na nichž si každý šetří peníze prostřednictvím povinného 6-8procentního odvodu z každého příjmu.
Kromě toho existuje fond, z nějž se platí náklady na dlouhodobou péči, a konečně vláda vytvořila zvláštní pokladnu, z níž se platí zdravotní péče pro chudé, kteří nemají našetřeno dost prostředků na individuálních zdravotních účtech.
Jinak řečeno, Singapurci svoji reformu založili na osobní odpovědnosti každého občana za své zdraví, aniž by ovšem zapomínali na sociální případy. Proti deformacím na straně poptávky bojují rovněž spoluúčastí za každý výkon, návštěvu lékaře a den pobytu v nemocnici. Vláda je aktivní v poradenství, jak s prostředky na účtech nakládat.
Shrňme to: Singapur nespoléhá na prozíravé finanční plánování občanů a vynucuje úspory od obyvatelstva prostřednictvím povinných odvodů na zdravotní účty, nutí nemocnice k hospodárnosti cestou přeměny na obchodní společnosti, vystupuje jako tvrdý regulátor a nezapomíná na chudé.
Nemá žádné iluze o tom, že trh v oblasti zdravotnictví vyřeší vše, ale zároveň se snaží aplikovat tržní přístupy a nástroje všude tam, kde to jde.
ČSSD - více státu
Čeští sociální demokraté v kostce řečeno považují pluralitu zdravotních pojišťoven za nákladný omyl a inkorporaci nemocnic, o niž se nyní snaží všichni hejtmani, za kacířství neslučitelné s jejich představou o zdravotnictví jako „veřejné službě“.
Receptem na neduhy zdravotnictví podle ČSSD je utužení finančního centralismu, který logicky předpokládá zánik svéprávnosti pojišťoven a jejich nahrazení Národní zdravotní službou.
Druhou nohou téhož plánu je rigidní plánování všech aspektů a aktivit českého zdravotnictví od sítě zdravotnických zařízení přes přídělový systém přístupu k nákladné péči až po jednotné platové škály zdravotníků.
Je pravda, že takto vedené zdravotnictví může ušetřit administrativní výdaje a alespoň na čas zmírnit růst výdajů - bude-li ovšem zavedeno s neúplatností a manažerskou kompetencí.
Ani jedno, ani druhé však objektivní pozorovatel zdravotnické politiky ČSSD není schopen vystopovat. Zatím je výsledkem pouze chaos, zdravotní knížky a další prohlubování deficitu. I ve své krystalicky čisté podobě bude tento model zdravotnictví neskonale dražší než v Singapuru, aniž by dosáhl přesvědčivých medicínských výsledků.
ODS - více trhu
Z návrhu ODS je zřejmá snaha o posílení autonomie a rozhodovacích pravomocí, ale i odpovědnosti zdravotních pojišťoven, poskytovatelů péče i samotných pacientů. Stát spíše definuje pravidla hry, zveřejňuje informace a kontroluje dodržování soutěže.
Zdravotní pojišťovny musejí dostat prostor, aby mohly samostatně rozhodovat o nákupu zdravotní péče pro svoje klienty. Musejí si konkurovat cenou pojistných plánů a kvalitou nakupované péče.
A musejí mít rozsáhlou informační povinnost a být schopné zdůvodnit každé svoje rozhodnutí. Bez zveřejňování informací o kvalitě a nákladnosti péče občanům ostatně nemá reforma zdravotnictví uspokojivé řešení.
Myšlenka veřejného zdravotního pojištění není opuštěna, stát musí garantovat základní pojistný plán pro všechny a popravdě řečeno, i celý systém individuálních účtů podle ODS pracuje s velkým přerozdělováním vybraných prostředků jak mezi pojišťovnami, tak mezi pojištěnci.
Má-li se ze systému odstranit plýtvání, nelze z veřejného zdravotního pojištění hradit všechno a pojištěnci musejí být zatíženi mírnou spoluúčastí. Bez minimální spoluúčasti ve stanovené roční maximální výši, bez poplatků za návštěvu lékaře, za výdej léků vystavených na recept nebo za pobyt v nemocnici se neobejdeme.
Jde o opatření, jež jsou uplatňována - byť s různou intenzitou a výjimkami - všude na světě a z jasného ekonomického důvodu. Smyslem takového kroku je ekonomicky řečeno „zmírňovat morální hazard na straně poptávky“, který se u nás projevuje zneužíváním principu solidarity, lhostejným postojem k vlastnímu zdraví, plýtváním vzácnými zdroji a rozšířenou korupcí.
Dát nemocnicím neziskový statut je jistě možné, právě tak ale mohou fungovat jako obchodní společnosti. Nemocnice zkrátka a dobře musejí být pod ekonomickým tlakem, a to včetně rizika odchodu z trhu v podobě prohlášení konkurzu a převzetí jiným, úspěšnějším účastníkem soutěže.
Naopak by neměly být pod politickým tlakem a zohledňovat přání statutárních orgánů složených z politiků. I laik pochopí, že zvedat mzdy zdravotníkům bez ohledu na rozpočtové omezení dané vybraným pojistným, je ekonomická zhovadilost.
Na druhé straně je stejnou ekonomickou zhovadilostí očekávat, že se zdravotníci pod silným ekonomickým tlakem pohrnou do výkonů, které jim díky nesmyslně stanoveným cenám nedokážou uhradit ani variabilní náklady. Ani Hippokratova přísaha nepomůže tam, kde začínají finanční ztráty, a to bez ohledu na právní statut nemocnice.
Mimo
Velký problém českého zdravotnictví je v samotném způsobu financování, tedy v oné sazbě zdravotního pojištění odvozené od mezd, bez jakéhokoli stropu.
Takový model prodražuje pracovní sílu, což už sice zdravotnictví nezajímá, ale vedlejší náklady práce jsou českým ekonomickým problémem prvního řádu především do budoucna.
Část problému lze vyřešit zavedením stropů, ale ve skutečnosti potřebujeme pro zamezení deformací na trhu práce a zvýšení konkurenceschopnosti hledat cesty, jak financovat zdravotnictví z jiných zdrojů - ze spotřební daně z tabákových výrobků a alkoholu, z části výnosu z vyšší DPH u potravin, z financování nákladů na úrazy z dopravních nehod z povinného ručení.
A ze spoluúčastí pacientů. Neexistuje ekonomicky přijatelný argument, proč více nezdanit nebo nezatížit přímou platbou rizikové chování a nezodpovědnost samotných občanů, a snížit zdravotní daň.
ODS se s výjimkou potřeby snížení zdravotní daně kvůli deformacím na trhu práce zabývá v podstatě všemi problematickými okruhy, s různou mírou rozpracovanosti, s různou intenzitou vnímání složitosti tématu.
Tvrdit, že ODS udělá reformu zdravotnictví dobře, to si netroufám, ale nazvat představy ODS extremistickou pravicovou politikou je z ekonomického hlediska zcela mimo mísu.
Miroslav Zámečník, ekonom,
Respekt