Klíčová slova
ischemická choroba srdeční • stenty • sirolimus • paklitaxel • trombóza stentu
Perkutánní transluminální koronární angioplastika (PTCA), dnes většinou provázená implantací stentu (PCI), je jednou z nejčastěji používaných lékařských metod v kardiologii. U řady nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) PTCA významně zlepšuje symptomy, a tím i kvalitu života, u akutních koronárních syndromů zachraňuje životy a zlepšuje další prognózu pacientů. Za 30 let jejího používání prodělala tato metoda mohutný rozvoj. Rostoucí technická vyspělost instrumentária a využití doprovodné medikace dovolují řešit stále složitější nálezy s vyšší úspěšností a naopak s nižším rizikem komplikací, v léčbě akutního infarktu myokardu (AIM) je dnes PCI suverénní metodou první volby. Problémem, který PCI provází po celou dobu její existence, je restenóza, tedy opakované zúžení léčeného segmentu koronární tepny. Po prosté balónkové koronární angioplastice se vyskytuje u 30-50 % nemocných.
První studie s využitím klasických stentů (bare metal stentů - BMS) BENESTENT a STRESS prokázaly pokles restenózy na polovinu, nicméně v případě komplexních lézí zůstává i tak relativně vysoká. Hlavními rizikovými faktory pro vznik restenózy jsou přítomnost diabetu, délka intervenovaného segmentu, menší průměr intervenované tepny, chronický uzávěr, žilní bypassy, bifurkační a ostiální léze.(1) Na vzniku restenózy se podílejí tři hlavní mechanismy. Prvním je elastický recoil, tedy časné zúžení v místě ošetřené tepny; jeho podíl na vzniku restenózy je až 50 %. Druhým mechanismem je tvorba neointimy, kdy dochází k replikaci buněk hladkého svalstva tunica media a jejich migraci do intimy, kde se mění z kontraktilních elementů na buňky syntetizující extracelulární matrix. Třetím mechanismem je pozdní remodelace tepny, která vede k dalšímu zúžení lumen tepny a vzniku restenózy.(2)
Implantace stentu řeší elastický recoil a pozdní remodelaci tepny, což znamená, že na vzniku restenózy po jejich implantaci se podílí především neointimální proliferace. Nové řešení problematiky restenózy přinesla až kombinace výhody mechanického působení stentů a lokální aplikace farmak v podobě stentů uvolňujících léky (drug-eluting stents, DES). Myšlenka využití lokální aplikace farmak po implantaci stentů vznikla již na samém počátku jejich používání, byla zkoumána řada látek. Teprve použití imunosupresiva sirolimu a cytostatika paklitaxelu v kombinaci s polymerem, zajišťujícím kontrolované a rovnoměrné uvolňování farmaka, se ukázalo v klinické praxi jako účinná a bezpečná forma. Od roku 2006 se nicméně objevují údaje, které právě bezpečnost užití DES zpochybňují.
Lékové stenty v klinických studiích
Pilotní, ale i následné klinické studie ukázaly, že výskyt restenózy v lékovém stentu („in stent“ restenóza) a v jeho bezprostředním okolí („in segment“ restenóza) jsou při jeho užití o řád nižší proti běžným metalickým stentům. Podstatou účinku DES je inhibice proliferace neointimy v segmentu koronárních tepen ošetřených stentem. Nedochází tedy k její excesivní tvorbě, která nastává po implantaci běžných stentů. Tento efekt pak vede ke snížení potřeby opakovaných revaskularizačních procedur. Ve studii RAVEL došlo k 88% snížení výskytu kardiálních komplikací (MACE)(3), ve studii SIRIUS bylo snížení výskytu restenózy 92%. V podskupině diabetiků léčených PCI s použitím sirolimem krytého stentu bylo prokázáno 83% snížení vzniku restenózy ve stentu.(4) Studie s paklitaxel uvolňujícími stenty (TAXUS I-VI) potvrzují rovněž významnou redukci výskytu restenózy ve stentu.(5, 6)
Přes tyto jednoznačně příznivé účinky mohou DES ovlivňovat také lokální reakci endotelu - vedou ke zpomalování reendotelizace ošetřených segmentů a hypersenzitivitě k polymerovému krytí stentu. To pak znamená prodlouženou dobu zvýšeného rizika vzniku pozdní trombózy stentu, která může být až fatální příhodou pro pacienta postiženého tímto fenoménem. V březnu 2006 byly prezentovány výsledky studie BASKET-LATE, porovnávající dlouhodobé výsledky po implantaci BMS a DES. Tato studie naznačila, že mezi 7. až 18. měsícem po implantaci DES je riziko nefatálního IM, úmrtí z kardiovaskulárních příčin a angiograficky dokumentovaný výskyt trombózy stentu vyšší než u BMS.(7)
Údaje o tom, že tento problém je závažnější a že riziko těchto komplikací může být vyšší než v případě užití běžných stentů, přineslo následně více prací. Byly to jednak metaanalýzy prvních studií s krytými stenty, ale také nově provedené observační studie.(8-10) Limitaci těchto prací nicméně představuje omezený přístup k originálním datům, krátká délka sledování, nedostatečný počet zařazených pacientů a chybění adekvátní kontrolní skupiny.
S ohledem na velké množství ročně použitých DES (> 1 000 000) je závažnost dopadu výše uvedených komplikací pro zdravotní systém velký. Z aktivity Food and Drug Administration (FDA) vznikl „Circulatory System Device Advisory Panel“, který za účasti zodpovědných úředníků, lékařů, pacientů, zástupců výrobce a členů odborných společností má za cíl objasnit problematické otázky a vydat podklady pro jejich řešení. Jako zásadní byly stanoveny následující okruhy problémů: 1. nejednotná definice trombózy stentu v jednotlivých studiích, 2. zásadní rozdíly v charakteristikách zařazených pacientů a taktéž v intervenovaných lézích věnčitých tepen. Právě rozdíly mezi definicemi trombózy stentu ve studijních protokolech limitují porovnání jednotlivých typů stentů. Ve většině studií také nebyly zařazovány do analýzy trombózy stentu, které se vyskytly po opakované intervenci na intervenované tepně. U pacientů ošetřených BMS je však opakovaných intervencí více, a proto není trombóza uváděna tak často jako u pacientů, kteří byli ošetřeni DES.
Prvním významným výsledkem činnosti uvedeného panelu byla nová klasifikace trombózy stentu, která sjednotila kritéria jejího hodnocení a v praxi umožnila přesnější diagnostiku trombózy stentů.
Nová klasifikace trombózy stentu
Sjednocení nomenklatury se týká jak časového výskytu, tak i průkazu trombózy jako takové. Při hodnocení vzniku trombózy z hlediska času je za časnou trombózu označována akutní trombóza (do 24 hodin od implantace) a subakutní trombóza (> 24 hodin až 30 dní po implantaci), pozdní trombóza vzniká mezi 30. dnem a 1. rokem a velmi pozdní trombóza déle než jeden rok po implantaci. Z hlediska kvality průkazu se jistá trombóza manifestuje akutním koronárním syndromem a současně je trombóza nebo okluze tepny potvrzena angiograficky nebo sekčně. Pravděpodobná trombóza je pak zvažována při jinak nevysvětlitelném úmrtí do 30 dnů od implantace stentu nebo při vzniku AIM v povodí intervenované tepny bez potvrzení trombózy nebo jiné příčinné léze. Možná trombóza stentu je definována jako jinak nevysvětlitelné úmrtí po 30 dnech od implantace stentu.(11)
Ke známým faktorům, které predikují vznik pozdní trombózy, patří nedokonalá apozice stentu k cévní stěně, vzniklá disekce na okrajích stentu po jeho implantaci, ruptura strutů stentu, implantace do proximálního úseku ramus interventricularis anterior, přítomnost diabetes mellitus a nepoužití duální antiagregační léčby.(12)
Z metaanalýzy studií, ve kterých byly používány stenty se sirolimem (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS a C-SIRIUS), vyplývá, že 3 roky po implantaci prostého stentu nebo stentu CYPHER bylo 99,4 %, resp. 98,9 % pacientů bez trombózy (p = 0,29). Podobná metaanalýza studií, ve kterých byly implantovány stenty s paklitaxelem (TAXUS II, IV, V a VI), prokázala výsledky podobné. Tři roky po implantaci prostého stentu nebo stentu TAXUS bylo 99,2 %, resp. 98,7 % pacientů bez trombózy (p = 0,36). V obou případech tedy nebyly rozdíly statisticky významné.
Schválené indikace DES
Druhý důležitý faktor při srovnání komplikací po implantaci BMS a DES ve studiích představují rozdílné soubory pacientů a intervenovaných lézí. FDA bylo schváleno užití DES na základě dat z kontrolovaných randomizovaných klinických studií. Zařazeny byly pouze studie s více než 1000 nemocných, které pro každý z typů DES prokazovaly ve srovnání s BMS snížení nutnosti následné revaskularizace ošetřené tepny v době do 9 měsíců od implantace. Doba sledování pacientů zařazených do pilotních studií byla určena na 5 let.(13,14) Indikace pro použití DES schválené FDA zahrnují výhradně léčbu nekomplikovaných, de novo lézí na nativních věnčitých tepnách. V současné době je ovšem v praxi více než 60 % DES užíváno mimo FDA schválené indikace (tzv. off-label use), a to u pacientů s komplexními lézemi, ke kterým patří postižení více věnčitých tepen, chronické okluze, bifurkační léze, žilní bypassy a nestabilní léze u akutních koronárních syndromů.
Lékové stenty u akutních koronárních syndromů
Vzhledem k tomu, že PCI je v současné době metodou volby v léčbě nemocných s infarktem myokardu s elevací ST úseků (STEMI), jsou zajímavé výsledky studií, které se zabývaly používáním DES v této indikaci. Studie TYPHOON a PASSION byly poprvé prezentovány v březnu 2006 na sjezdu American College of Cardiology v Atlantě, studie SESAMI v květnu 2006 na EuroPCR v Paříži. Studie TYPHOON(15) porovnávala stent uvolňující sirolimus (SES) s běžnými kovovými stenty u nemocných se STEMI, kteří byli léčeni přímou PCI. Zařazeno bylo celkem 712 pacientů, sledování trvalo 12 měsíců. Studie prokázala, že implantace sirolimus uvolňujícího stentu vykazuje nižší výskyt klinických příhod během jednoročního sledování.
Příčinou je snížení nutnosti opakované intervence na infarktové tepně. K trombóze stentu došlo u 3,4 % pacientů ve skupině SES a u 3,6 % ve skupině BMS (p = NS). Obdobné závěry pak prezentovala i studie SESAMI.(16) Studie PASSION(17) srovnávala stenty uvolňující paklitaxel (PES) se standardními kovovými stenty. Do studie bylo zařazeno celkem 619 pacientů, na rozdíl od studie TYPHOON byli zařazováni také nemocní s bifurkačními lézemi vyžadující léčbu boční větve a s významnou stenózou nechráněného kmene levé věnčité tepny. Primárního cíle (úmrtí, opakovaný infarkt myokardu nebo potřeba opakované TVR [target vessel revascularization]) bylo dosaženo méně (ale statisticky nevýznamně), často ve skupině PES ve srovnání s BMS (8,7 % vs. 12,6 %, p = 0,12). V každé skupině byly tři trombózy ve stentu (1 %). Studie PASSION tedy na rozdíl od studie TYPHOON neprokázala během ročního sledování statisticky významné snížení klinických příhod ve skupině s paklitaxel uvolňujícím stentem. Nutnost opakované revaskularizace infarktové léze byla ale v obou sledovaných skupinách nízká. Výsledky mohl částečně ovlivnit neočekávaně nízký výskyt TVR ve skupině s běžnými metalickými stenty.
Souhrnem lze říci, že studie TYPHOON, PASSION a SESAMI prokázaly význam implantace lékových stentů (DES) i u nemocných s akutním infarktem myokardu s elevacemi ST úseků léčených přímou PCI. Použití sirolimus uvolňujících stentů může být v této indikaci vhodnější.
Dlouhodobé výsledky po implantaci lékových stentů
Pokud byly DES používány ve schválených indikacích, přetrvává dlouhodobý (> 3 roky) efekt v podobě snížení nutnosti následné revaskularizace cílové tepny bez prokázaného zvýšení mortality či rizika vzniku AIM. Stejně tak je kumulativní incidence trombózy stentu po 4 letech srovnatelná ve skupině DES i BMS. Je však patrná rozdílná distribuce jejího výskytu v čase - více trombotických příhod je v případě užití DES ve srovnání s BMS zaznamenáváno velmi pozdě, více než 1 rok po implantaci. V úvahu nicméně musíme vzít to, že prvotní práce neměly takové uspořádání, aby prokazovaly statisticky významný rozdíl ve skutečném výskytu trombotických příhod. Určení výskytu trombózy stentu v případě užití mimo FDA schválené indikace (tzv. off-label use) je obtížnější s ohledem na různé definice trombózy, rozdílné populace pacientů a různé antiagregační režimy. Data z registrů naznačují, že výskyt vedlejších příhod (úmrtí, nefatální IM a trombóza stentu) je vyšší než v případě on-label použití, ale to samé se vztahuje i na skupiny pacientů s BMS.
Společný registr pracovišť z Rotterdamu a z Bernu, kde používají pro PCI pouze lékové stenty, zahrnul celkem 8146 nemocných. Stenty se sirolimem byly použity u 3828 pacientů, stenty s paklitaxelem u 4323 pacientů. Kumulativní výskyt trombózy v tomto registru byl 2,5 % pro SES, resp. 3,2 % pro PES (p= 0,06), v době od 7. měsíce od implantace stentu bylo riziko pozdní trombózy stacionárně 0,6 % ročně.
Data z nedávno zveřejněného Švédského registru (SCAAR), který zahrnul více než 19 000 pacientů(18), neukazují významný rozdíl mezi pacienty s implantovaným DES vs. BMS ve sloučeném riziku úmrtí a IM ve 3 letech sledování, nicméně naznačují možnost zvýšeného rizika úmrtí u skupiny DES po 6 měsících od výkonu. Riziko restenózy bylo významně nižší ve skupině DES (3,6 %) ve srovnání s BMS (5,9 %). Protože jde o data z registru, byla řada rozdílů mezi skupinami nemocných - rozdílné byly například angiografické charakteristiky, ve skupině DES měli pacienti častěji tepny menšího kalibru, délka stentů byla větší a měli více implantovaných stentů na jednu proceduru. Také výběr typu stentu nebyl randomizovaný, a proto mohou být pozorované rozdíly ovlivněny i výběrem stentu podle preference katetrizujícího lékaře.
Metaanalýza studií lékových stentů 2007
Ve snaze eliminovat limitace prací poukazujících na problémy související s implantací DES byla začátkem letošního roku americkými autory provedena nová metaanalýza dat ze 4 významných kontrolovaných studií se stentem uvolňujícím sirolimus (1748 pacientů), respektive 5 studií se stentem uvolňujícím paklitaxel (3513 pacientů). Ve všech těchto studiích byla doba sledování 4 roky.(19) Celkový výskyt trombózy stentu nebyl významně zvýšen ve skupině DES (1,2 % pro sirolimem krytý stent, 1,3 % pro paklitaxelem krytý stent, respektive 0,6 % pro BMS, p = 0,20). Potvrzen byl výrazný a přetrvávající benefit DES v podobě snížení nutnosti opakované intervence na stentem ošetřené tepně i po 4 letech sledování (SES vs. BMS 7,8 % vs. 23,6 %, p Určením optimální dávky klopidogrelu při PCI se zabývala studie ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty). Autoři prokázali, že dávka 600 mg klopidogrelu podaná 6 hodin před PCI je ve srovnání s dávkou 300 mg účinnější v prevenci periprocedurálních komplikací. U nemocných se STEMI, kteří podstupují primární PCI, se jeví jako optimální nasycovací dávka klopidogrelu 600 mg, má být podána ihned po stanovení diagnózy.(21) Další prací, navazující na toto téma u pacientů s akutním koronárním syndromem (nestabilní angina pectoris, non-STEMI), je studie CURRENT-OASIS 7, ve které aktuálně probíhá nábor pacientů. Také optimální doba podávání duální antiagregační terapie (ASA + klopidogrel či tiklopidin) po implantaci DES není doposud jednoznačně definována. Podle FDA je doporučeno podávání po dobu 3 měsíců po implantaci SES, respektive 6 měsíců po implantaci PES, podávání ASA by mělo být celoživotní. Doporučení Evropské kardiologické společnosti pro provádění PCI(22) uvádějí, že po implantaci lékového stentu by měla být duální antiagregace podávána po dobu nejméně 6-12 měsíců, ale optimální doba podávání také není určena. S ohledem na výsledky studie BASKET-LATE, kde bylo prokázáno téměř 5% riziko velmi pozdní trombózy lékového stentu mezi 7.-18. měsícem po jeho implantaci, je v současné době doporučováno podávat klopidogrel až po dobu 2 roků po implantaci DES. Nemocní nesmí mít zvýšené riziko krvácivých komplikací, v opačném případě je pak vhodné zvážit jinou strategii při indikaci PCI. Rezistence na kyselinu acetylsalicylovou a klopidogrel
Krátce se chceme zmínit o problému tzv. duální rezistence na ASA a klopidogrel. Rezistence na ASA se vyskytuje u 5-45 % nemocných, rezistence na klopidogrel u 4-30 % nemocných. Duální rezistence je možné nalézt přibližně u 6 % nemocných, je známá variabilita v závislosti na genetické regulaci metabolické aktivity CYP3A4. U kombinované rezistence byl prokázán vyšší výskyt subakutní trombózy stentu. Nemocní, u kterých došlo ke vzniku trombózy, měli kombinovanou rezistenci v 52 %, v kontrolní skupině to bylo jen v 11 %.(23)
Závěry
DES reprezentují důležitý pokrok v léčbě ischemické choroby srdeční a mnoha pacientům přinesly prospěch - významně snižují riziko restenózy ve všech klinických indikacích, zvláště pak u více komplexních lézí. I přesto, že uplynulo již 5 let od prvních klinických studií s jejich použitím a celosvětově jich bylo implantováno několik miliónů, přetrvávají ne zcela objasněné otázky týkající se jejich dlouhodobé bezpečnosti (trend k vyššímu výskytu pozdních trombóz stentu). Řešením není jejich vyřazení z klinického použití, ale přesná definice jejich použití s maximalizací benefitu, který pacientům nabízejí - je zřejmé, že ten dosahujeme tam, kde je riziko restenózy nejvyšší. Patří sem i správná technika implantace DES s optimálním rozepětím v postiženém segmentu, protože právě malpozice stentu je jedním z rizik pro trombózu stentu.
Z hlediska výhledu do budoucna bude třeba dalších kontrolovaných studií k určení ideální dávky a doby podávání antiagregační terapie (viz výše). Je nutno také lépe porozumět reakci cévní stěny v odpovědi na implantaci DES tak, aby byl vývoj jejich dalších generací veden s cílem minimalizovat či lépe eliminovat riziko pozdní trombózy stentu. Pokud nebudou obavy z dlouhodobé bezpečnosti DES potvrzeny v dalších pracích, můžeme počítat s tím, že díky jejich použití budeme i nadále úspěšně ošetřovat tepny s difúzním postižením, s dlouhými lézemi a malým průměrem, a to s výborným klinickým efektem. Současně lze očekávat, že část nemocných, v současné době indikovaná k chirurgické léčbě (CABG), bude ošetřena katetrizačně. V současné době máme totiž k dispozici výsledky studie ARTS II(24), ve které 3leté sledování prokázalo srovnatelné výsledky sirolimem krytého stentu a CABG z hlediska úmrtí, infarktu myokardu i nutnosti opakované revaskularizace. Aktuálně pak probíhají další takto zaměřené studie (SYNTAX, FREEDOM), které se snaží na tuto otázku dát konkrétnější odpověď.
Budoucí směr vývoje představují nové generace DES, využití nacházejí také další farmaka a testovány jsou i jiné polymery, které by měly zaručit kvalitnější uvolňování účinné látky a být stabilnější bez indukce pozdní zánětlivé reakce. Jsou vyvíjeny i DES bez nezbytného užití polymeru pro krytí stentu(25), nové jsou i stentové platformy včetně biodegradabilních, zkoušeny jsou nové antiagregační preparáty. Důležitou konsekvencí výše komentovaných problémů je i upozornit na nezbytnost dostatečně průkazných a přesných dat ve vztahu k novým technologiím. Podstatné je i delší dobu trvající monitorování efektu a bezpečnosti nově zaváděných zařízení.
1MUDr. Ondřej Aschermanne-mail: ondrej.aschermann@homolka.cz1MUDr. Pavel Formánek1MUDr. Petr Kmoníček1MUDr. Pavel Henyš2prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.1Nemocnice Na Homolce, Praha, Kardiologické oddělení2Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, II. interní klinika kardiologie a angiologie
*
Literatura:
1. BAUTERS, C., ISNER, J. The biology of restenosis. Progr Cardiovascular Dis, 1997, 40, p. 107-116.
2. ASCHERMANN, M., KOVÁRNÍK, T., ASCHERMANN, O. Restenóza po koronární intervenci. Kapitoly z kardiologie, 2000, 2, s. 10-12.
3. MORICE, MC., SERRUYS, PW., SOUSA, JE., et al. For the RAVEL Study Group: A randomized comparison of sirolimus eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med, 2002, 346, p. 1773-1780.
4. MOSES, J., LEION, MB., POPMA, JJ., et al. For SIRIUS Investigators: Sirolimus eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med, 2003, 349, p. 1315-1323.
5. COLOMBO, A., DRZEWIECKI, J., BANNING, A., et al. For the TAXUS II Study Group: Randomized study to assess the effectiveness of slow - based paclitaxel eluting stents for coronary artery lesions. Circulation, 2003, 108, p. 788-794.
6. STONE, GW., ELLIS, SG., COX, DA., et al. For the TAXUS - IV Investigators: A polymer-based paclitaxel eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med, 2004, 350, p. 221-231.
7. Basel Stent Cost-effectiveness Trial-Late Thrombotic Events (BASKET-LATE) BASKETLATE. ACC Annual Scientific Scession 2006, Atlanta.
8. PFISTERER, M., BRUNNER-LA ROCCA, HB., BUSER, PT., et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of DES: an observational study of DES versus BMS. J Am Coll Cardiol, 2006, 48, p. 2584-2591.
9. NORDMANN, AJ., BRIEL, M., BUCHER, HC. Mortality in randomized controlled trials comparing drug eluting stents vs. bare metal stents in coronary artery disease. A metaanalysis. Eur Heart J, 2006, 27, p. 2784-2814.
10. CAMENZIND, E., STEG, G., WIJNS, W. Safety of drug eluting stents: a metaanalysis of 1st generation DES program. Presented at Eur Soc of Cardiol 2006 World congress, Barcelona, Sept. 2-6, 2006.
11. CUTLIP, D. New standards stent-thrombosis definition yields comparable event Mates for DES and bare-metal stenos. TCT symposium, Washington DC, October 2006.
12. FERES, F., COSTA, JR. Jr., ABIZAID, A. Very late thrombosis after drug-eluting stents. Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 68, p. 83-88.
13. Cypher sirolimus eluting coronary stent on Raptor over-the-wire delivery system -P020026: proval order. Rockwile, MD: Food and Drug Administration, 2003.
14. Taxus Experss2 paclitaxel-eluting coronary stent system (monorail and over-thewire)P030025: proval order. Rockwile, MD: Food and Drug Administration, 2003.
15. SPAULDING, CH., et al. Trial to Assess the Use of the Cypher Stent in Acute Myocardial Infarction treated with Angioplasty (TYPHOON). ACC Annual Scientific Session, Atlanta, March 2006.
16. DIRKSEN, MT., et al. Paclitaxel Eluting Stent Versus Conventional Stent in ST-segment Elevation Myocardial Infarction (PASSION). ACC Annual Scientific Session, Atlanta, March 2006.
17. MENICHELLI, M., et al. Sirolimus Stent vs Bare Stent in Acute Myocardial Infarction (SESAMI trial). EuroPCR, May 2006, Paris.
18. LAGERQUIST, B., JAMES, SK., STENESTRAND, U., et al. Long-Term Outcomes with Drug-Eluting Stents versus Bare-Metal Stents in Sweden. N Engl J Med, 2007, 356, 10, p. 1009-1019.
19. STONE, GW., MORES, JW., ELLIS, SG., et. al. Safety and efficacy of Sirolimus and Paclitaxel-eluting Coronary Stents. N Engl J Med, 2007, 356, No. 10, p. 9981008.
20. NAYAK, AK., KAWAMURA, A., NESTO, RW., et al. Myocardial infarction as a presentation of clinical in-stent restenosis. Circ J, 2006, 70, p. 1026-1029.
21. PATTI, G., COLONNA, G., PASCERI, V., et al. Randomized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention: results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study. Circulation, 2005, 111, p. 2099-2106.
22. SILBER, S., ALBERTSSON, P., AVILES, FF., et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2005, 26, p. 804-847.
23. WENAWESER, P., DOFFLER-MELLY, J., IMBODEN, K., et al. Stent Thrombosis Is Associated With an Impaired Response to Antiplatelet Therapy. J Am Coll Cardiol, 2005, 45, p. 1748-1752.
24. SERRUYS, PW. The ARTS II study. ACC 2007 Scientific Sessions, March 26, 2007.
25. SERRUYS, PW. Preparing the next generation of drug-eluting stents. SORIN Group symposium, EuroPCR, 2007, Barcelona.
Seznam zkratek:
**AIM - akutní infarkt myokarduBMS - bare metal stentsCABG - chirurgická revaskularizace myokardu (coronary artery bypass graft) DES - stenty uvolňující léky (drug-eluting stents) ICHS - ischemická choroba srdeční PCI - perkutánní koronární intervence (percutaneous coronary intervention) PES - stenty uvolňující paklitaxel PTCA - perkutánní transluminální koronární angioplastika (percutaneous transluminal coronary angioplasty) SES - stenty uvolňující sirolimus STEMI - infarkt myokardu s elevací ST úseků TVR - revaskularizace ošetřené tepny (target vessel revascularization)
