Mohl byste blíže vysvětlit, co znamená pojem DRG?
DRG je klasifikační systém, který spočívá v tom, že se pacienti s podobnou diagnózou a s podobnými náklady za léčbu soustředí do jedné diagnostické skupiny. Zjednodušeně řečeno DRG (Diagnostic Related Groups) je něco mezi výkonovou a paušální úhradou. Na jednom břehu si můžeme představit výkonovou úhradu, kdy nemocnice dostane zaplaceno přesně za ty výkony, které na pacientovi provede, na druhém břehu řeky je stav, kdy má nemocnice k dispozici určitý paušál, a ať za něj udělá, co udělá, dostane vždy stejný balík peněz. Myslím si, že i když jsou obě dvě varianty možné (a v České republice již obě dvě zavedeny byly), určitě nejsou zcela optimální a je třeba do té řeky vstoupit a najít něco mezi tím. Právně DRG jako klasifikační systém case mix (= index průměrné spotřeby zdrojů na jeden případ pro definovanou jednotku, například nemocnici, kraj, ČR, a období, například rok) je tím, co se na té řece nachází zhruba uprostřed – hradí se výkonově za jednu paušální jednotku.
Tento systém byl vymyšlen v USA v 70. letech minulého století. Většina zdravotnických systémů, které pracují s casemixovými pacientskými klasifikacemi, adaptuje DRG na své národní prostředí. Nepředstavujme si tedy DRG jako nový přístup, který se zavádí od základu, je to pouze manažerská nadstavba nad současným systémem, kdy primární klasifikace, které se nyní používají pro popis zdravotní péče, jsou Seznam výkonů s bodovými hodnotami a Mezinárodní seznam nemocí (MKN 10). Na základě těchto dvou klasifikací se vytváří DRG systém, který se v současnosti používá. V České republice se nyní testuje IR DRG, který ministerstvo zdravotnictví v roce 2002 smluvně dostalo od firmy 3M.
Je tento systém vhodný pro všechny typy nemocnic?
Vzhledem k tomu, že vychází ze základních klasifikací seznamů výkonů a diagnóz, který používá každá nemocnice, se DRG hodí pro jakékoli zařízení, jež má statisticky významný počet pacientů. Každá nemocnice se s nějakým klasifikačním systémem již seznámila, protože na zkušební úrovni se tu experimentuje delší dobu. Nejen od roku 2002, ale i před tím, od roku 1996, se zdravotnická veřejnost s tímto systémem seznamovala, když tu probíhaly pokusy Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Šlo by tento systém aplikovat i v ambulantní sféře?
Pro ambulantní část je rovněž dobře aplikovatelný. Když existují přesahy mezi lůžkovou a ambulantní částí jednodenní chirurgie nebo jednodenní péče, je vhodné, aby tato péče byla klasifikována stejným DRG systémem, protože tím vznikne měkká hranice mezi těmito dvěma světy. Díky tomu by DRG mohl být využíván jako nástroj k přesouvání péče tam, kde je výhodnější.
Je naplánován nějaký konkrétní termín zavedení?
V současné chvíli se se zavedením do ambulantní sféry nepočítá. Nicméně již máme částečné zkušenosti s tím, že i systém, který je připravován pro nemocniční fungování, v sobě má ve vyšších verzích zabudovanou část pro ambulance. Takže předpokládám, že v horizontu delším než jeden rok se DRG prolomí i do ambulantní sféry. A ve světě existují například i systémy, které fungují pro následnou péči, takže DRG lze použít opravdu téměř na všechno.
Jak se DRG prakticky implementuje do systému?
DRG je možné koupit, avšak aby byl zaveden do praxe, je třeba, aby se neustále rozvíjel. Dá se koupit hardware, software, know-how, ale lidé se jej musí naučit používat. Teprve když jsou splněny tyto podmínky, můžeme říct, že se jedná o úspěšně zavedený systém. S klasifikacemi je to tak, že se musí vynaložit dostatečný čas a prostředky na vzdělávání jednotlivých lidí, kteří budou se systémem nadále pracovat.
Implementace DRG nyní v České republice dosáhla tak vysoké úrovně, že už jsme schopni jej překlopit z pilotního testování do tvrdého provozu, protože u nás byl přípravám věnován dostatečně dlouhý čas.
Má systém nějaké odpůrce?
Ministerstvo na tiskové konferenci uvedlo, že do úhradové vyhlášky dá jeden majoritní úhradový mechanismus a tím bude systém DRG. DRG není primárně určen k úhradě, ale k tomu, že má jednotlivé případy klasifikovat k dalším účelům. Úhrada je jen jedním z nich, dalším účelem je například porovnávání. To, že se za to platí, je jen jedna podmnožina této klasifikace. Když se úhradový systém touto cestou zefektivní a z jednoho balíku se peníze přesunou tam, kde jich je třeba a jsou lépe využívány, může nastat nevole u těch, u nichž se prokáže, že jednali nehospodárně. Proto tento systém může mít i své kritiky. Jejich hlas bude sílit, až bude systém zaveden, alespoň takové s tím máme zkušenosti. Nicméně bych touto cestou vyzval i příznivce, kterým systém pomůže při řízení nemocnic nebo při organizování a zefektivňování provozu, aby se k tomu přihlásili – aby nebyli vidět jen kritici, ale i ti, kteří systém podporují.
Jaké má systém DRG cíle?
DRG v principu pracuje s ekonomickými a klinickými daty, plošné zavedení proto ve svém důsledku určitě zlepší vykazování. Bude mít pozitivní vliv na to, že se rozšíří počet zdravotnických zařízení, jež budou mít jednotnější účetní osnovu, zlepší se vykazování. A pokud se správně nastaví i legislativa, která na to navazuje, nastane proces, kdy se začne vykazovat přesně to, co se provedlo. Měla by se tudíž eliminovat dvojkolejnost typu: „Teď to vykážeme pro pojišťovnu, teď pro ÚZIS, teď to vykážeme tam a tam…“ Celý proces povede k tomu, že bude jen jedno správné vykazování a z toho se budou odebírat data do všech statistik, kde jich je třeba.
Jak je implementaci nakloněna naše legislativa?
Současné zakotvení DRG v legislativě není optimální. Jako první krok jsou připraveny návrhy ministerstva zdravotnictví a podle nich je velmi vhodné zakotvení klasifikačního systému tak, aby se DRG dostal na úroveň seznamu výkonů. Druhým krokem by mělo být nastavení datových toků, které zajistí správný rozvoj klasifikačního systému tak, aby se daly počítat všechny parametry, jež v sobě DRG zahrnuje.
Má DRG nějaká rizika?
Rizika zde jsou, ostatně jako u každé činnosti. Stěžejním rizikem je nepochopení jeho principu a jeho zavedení. Technická rizika spočívají ve správném nastavení metodického procesu sledování a kódování - takzvaný upcoding je činnost, kdy dojde k tomu, že zdravotnické zařízení vykáže více, než bylo uděláno, i když cílem zavedení DRG je, aby se vykazovala pravda.
Jaké máte zkušenosti s DRG v zahraničí?
Naší největší inspirací je Německo, kde proces přípravy zavádění a implementace DRG trval více než 5 let. Vzorem je u nich pro nás nejen legislativní, ale i institucionální ukotvení. O německé DRG se stará instituce INEC. Dalšími státy v Evropě, které jej používají, jsou Francie, Velká Británie (zde se nazývá HRG) a Švýcarsko, které je ve své podstatě na podobné úrovni jako Česká republika – i oni nyní již mají DRG částečně zavedené ve svém systému.
Obecně se dá konstatovat, že každý systém zdravotního pojištění má nějaký casemixový klasifikační systém typu DRG, který používá k popisu nebo k úhradám.