Lokální péče o nerozsáhlé popáleniny

4. 4. 2003 0:00

Mezi místní léčbou popálenin a jiných defektů není zásadní rozdíl. Obecně platí zásada, že pro zdárné zahojení porušeného kožního krytu je nutno zachovat defekt čistý, bez infekční kontaminace a pro zdárný růst tkáňových buněk zajistit optimální podmínky, tj. vlhké a teplé prostředí…

MUDr. Josef Bláha

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FNKV, Klinika popáleninové medicíny

Obr. 1 – Xenotransplantát přiložený na plochu zbavenou bul

Obr. 2 – Zaschlý xenotransplantát na spontánně epitelizované ploše

Mezi místní léčbou popálenin a jiných defektů není zásadní rozdíl. Obecně platí zásada, že pro zdárné zahojení porušeného kožního krytu je nutno zachovat de-fekt čistý, bez infekční kontaminace a pro zdárný růst tkáňových buněk zajistit optimální podmínky, tj. vlhké a teplé prostředí. Porušený povrch kůže znamená otevření krevních a lymfatických cév a vylévání jejich obsahu do prostoru defektu. Tím je automaticky zajištěna podmínka vlhkého prostředí a je třeba zabránit bakteriální kontaminaci výživné, na proteiny bohaté tekutiny krevního výronu nebo plazmatického obsahu buly po popálenině. Vyschnutí způsobuje odumření mladých tkání, vznik nové nekrózy a zánik tenké bazální vrstvy, případně novotvořeného epitelu.

Při ošetřování popálenin II. stupně po nutném poúrazovém ochlazení ploch obvykle perforujeme vzniklé buly a vy-prázdníme jejich obsah. Čím je popálenina hlubší a buly zachovalejší, tím důležitější je požadavek zpětného přiložení epitelu puchýře na poraněnou plochu. U velmi povrchní popáleniny IIa stupně, většinou po opaření vodou, bula obsahuje bílkovinami bohatou serózní tekutinu, která vystoupila z poraněných kapilár subpapilárního plexu a z otevřených lymfatických cév. Buly většinou neobsahují větší množství fibrinu a jejich obsah zůstává tekutý i za několik dní. Je-li postižení závažnější, IIb stupně, jsou poraněny silnější cévní kmeny, stěny kapilár zničeny a obsah buly s fibrinem rychle koaguluje. Za 3–5 hodin již není možno jednoduchou perforací tekutinu vypustit, a proto volíme raději nastřižení okraje buly asi v polovině jejího obvodu, sterilně pinzetou fibrinózní obsah odstraníme a kryt vrátíme zpět na plochu. Pokud ale máme možnost použít dočasné kožní kryty, jako třeba xenotransplantát, pak je výhodnější puchýř odstranit a čistou, sterilní popáleninu ošetřit tímto krytem. Ten je možno ponechat až do samovolného zahojení kryté plochy spontánní epitelizací ze zachovalých kožních adnex. Xenotransplantát na ploše pod obvazovým materiálem zaschne a při převazu odpadne (Obr. 1 + 2). Ponecháme-li ale na ploše původní epiteliální kryt tvořený bulou, je nutno velmi pečlivě sledovat, nemnoží-li se v plazmatickém obsahu baktérie. Ve většině případů jej můžeme ponechat bez obav po dobu 4–5 dní, kdy se sám uvolní a při převazu je odstraněn. Pod ním je již vytvořena tenká vrstva epiteliálních buněk, velmi křehká, bez vytvořené rohovějící vrstvy a je nutno ji ještě mechanicky chránit před poraněním a zevními vlivy, tj. vyschnutím a infekcí.

Po základním ošetření povrchně popálené plochy přikládáme separační vrstvu tvořenou tylem napuštěným bílou vazelínou, spíše polosuchým, aby dobře odváděl eventuální sekret, nebránil výměně vodních par, kyslíku a kysličníku uhličitého na povrchu kůže a neomezoval léčivý účinek obkladu, kterým plochu kryjeme. V obkladu volíme podle charakteru poranění vhodný antiseptický roztok bránící vniknutí aerobních baktérií na poraněnou plochu. K dispozici máme 3% roztok kyseliny borité, distribuovaný lékárnou jako borová voda, nebo různá ředění Betadine, 1%, 3%, 5%, eventuálně lze užít i plnou 7,5–10% koncentraci preparátu na drobné plochy, podezřelé z infekce, nebo zjevně infikované. Lze užít i roztok Furantoinu, který se připravuje denně ráno čerstvý. Užíváme destilovanou vodu v množství 500 ml, do které se rozpustí a nechá vylouhovat 10–20 tablet Furantoinu. Roztok je velmi účinný proti stafylokokům a užívá se z něj pouze žlutě zabarvený supernatant. Sedimentovaný detritus je tvořen neúčinnou neutrální složkou, základní masou tablety. Dříve příležitostně používaný roztok chloraminu v 0,1–1% koncentraci jsme opustili pro jeho toxicitu a velkou bolestivost po aplikaci na plochu. Bezprostředně po úraze, po ochlazení a vyprázdnění bul lze na čistou plochu aplikovat obklad s borovou vodou, hlavně u dětí a osob s jemnou kůží. Je-li plocha znečištěná a pacient se o sebe zjevně příliš nestará, nebo je plocha lokalizovaná na dolních končetinách, kde je nebezpečí kontaminace velké, užíváme raději 1–3% roztok Betadine, podle nebezpečí možné infekce. Použijeme-li ke krytí plochy xenotransplantát, není nutno antiseptikum užívat, protože je preparován směsí antibiotik a užit na čistou, sterilní plochu, a tak je dostatečnou ochranou proti infekci a svými vlastnostmi nahrazuje ztracený kožní epitel. Můžeme tedy ke krytí užít suchý mul, aniž bychom se museli obávat vysušení a prohloubení plochy. Užití antiseptických krémů u povrchních popálenin není nutné. Navíc jejich účinná složka – Ag-sulfadiazin – mírně brzdí růst epitelií, a tím zpomaluje uzavření defektu. Rezervujeme je pro popáleniny IIb stupně, kde pomáhají účinně udržet dermální nekrózu vlhkou a čistou, takže ji organismus snadněji odstraňuje. Je-li popálenina IIb stupně již nekrózy zbavena, krémy nedáváme, protože je nutno urychlit epitelizaci. Nejlepším prostředkem je biologický kryt (xenotransplantát). Musíme mít ovšem jistotu, že plocha je sama schopna spontánní epitelizace a nejde již o poranění III. stupně.

I nerozsáhlé popáleniny III. stupně musíme v každém případě zbavit nekrotických tkání, aby mohlo začít hojení a uzavírání defektu. Nekróza je proti spodině demarkována obvykle 7.–10. den a do té doby, pokud chceme postupovat konzervativně, udržujeme aplikací silnějších antiseptických obkladů sterilní podmínky a vyčkáme vhodné doby k užití nekrolytika (Obr. 3). Tím je obvykle mast s obsahem 40% kyseliny salicylové nebo benzoové, aplikovaná na dobře ohraničenou nekrózu po dobu 48 h ve vrstvě 2–3 mm. Hypertonická mast k sobě přitahuje vlhkost z okolních tkání, nekróza zvláčňuje, kolikvuje hlavně na hranici s vitální tkání, makrofágy uvolní fibrinová vlákna a celý blok nekrózy se odloučí. Jemné, pevnější vazivové spojky s okolím se snadno bezbolestně přeruší hrotem nůžek a nekróza se odstraní. Pak aplikujeme na 48 hodin antiseptický krém, který nastartuje růst granulační tkáně na spodině defektu, jež ovšem musí být jen tenká, mladá a neinfikovaná. Jinak epiteliální buňky nezahájí mitózy v bazální vrstvě a nezačnou migrovat na její povrch. Velmi vhodným prostředím pro migraci je krytí defektu xenotransplantátem, pokud zajistíme, že na povrchu granulace se nezačne množit infekce. To můžeme provést např. jemným potřením povrchu granulací 3% roztokem Betadine nebo 1% argentnitrátem. Oba preparáty dobře dezinfikují granulační tkáň a nebrzdí epitelizaci. Aplikace mastného tylu a antiseptického obkladu je také vhodná, ale epitelizace pokračuje poněkud pomaleji a může se stát, že v centru větších ploch granulační tkáň přeroste nad okraj defektu a epiteliální buňky se přestanou množit. Pak je nutno přerostlé granulace snížit buď exkochleací, nebo aplikací 10% argentnitrátu až do jejich zbělení a vyrovnání. Pak opětovně kryjeme sterilním mulem. Této techniky můžeme použít i v kombinaci s xenotransplantátem, ale musíme být připraveni na to, že při následném převazu (obvykle za 48 h) nalezneme pod štěpem množství šedavé tkáňové drtě z rozleptané granulační tkáně a koria štěpu. Nicméně, kolikvovaný detritus je sterilní a po jeho setření vidíme masívní růst epitelu na okrajích plochy. Nejlépe je vzít si na pomoc lupu.

Stejným způsobem můžeme postupovat při léčení všech chronických nebo i malých trofických defektů. Princip je stejný. Vymýtit infekci, oploštit granulace do úrovně nebo lehce pod úroveň okolního epitelu a zajistit epiteliálním buňkám optimální podmínky k růstu. Je-li defekt větší než 3 cm v průměru, jeho uzavírání popsanou technikou je zdlouhavé, a proto se doporučuje celý defekt krýt přiměřeným dermoepidermálním autotransplantátem.

Jsme-li postaveni před úkol léčit chronický trofický defekt na tromboflebitickém podkladě nebo jako cévní komplikaci diabetu, hlavním úkolem je likvidace chronické infekce, která se udržuje v kryptách přerostlé, vysoké granulační tkáně často se zbytky nekróz nebo s nekrózami nově vytvořenými vyschnutím. Dobře se osvědčuje koncentrovaný roztok Betadine, kterým potíráme povrch granulační plochy, a snažíme se co nejrychleji odstranit nekrotické struktury, v nichž se infekce udržuje. Velmi účinná je sprcha a časté omývání vlažnou vodou. Je třeba zjistit, jakou bakteriální flórou je plocha osídlena. Povětšinou jde o kombinaci několika gramnegativních bakteriálních kmenů – E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, Enterobacter – jindy pouze St. aureus, vzácně Streptococcus pyogenes. Při masívní infekci gramnegativní flórou se osvědčuje lehce posypat granulační tkáň práškem kyseliny borité, která je nejúčinnějším prostředkem proti Ps. aeruginosa (Obr. 4). Prostředek je výhodný hlavně u pacientů s vyvinutou přecitlivělostí na jodové preparáty. Krátce po aplikaci je plocha poněkud citlivější, ale jakmile se drobné krystalky rozpustí, citlivost pomine. Velké defekty je opět třeba krýt síťovanými dermoepidermálními autotransplantáty (Obr. 5).

U ostatních ztrátových poranění postupujeme obdobně. Pokud defekt nelze uzavřít suturou s místním posunem nebo rotovaným lalokem, přichází v úvahu kožní štěp. Ponecháme-li drobný defekt k samovolnému uzavření, platí stejné principy, které byly uvedeny výše.

Defekty po chemických poraněních, úrazech elektrickým proudem nebo omrzlinách se řídí podobnými principy. U elektrotraumat vyčkáváme asi 10–14 dní k dokonalé demarkaci a odloučení kráterovitých nekróz, teprve pak defekty uzavíráme. Povrchní omrzliny udržujeme pokud možno v teple a suchu, obklady raději neužíváme, aby nedocházelo k nadměrnému odvádění tepla vedením a odpařováním v chladných zimních měsících. Lokálně aplikujeme 10% Betadine štětičkou a plochy kryjeme tylem a suchým mulem. U hlubokých omrzlin vyčkáme suché mumifikace a jasné ztráty struktur (Obr. 6). Antiseptické roztoky zabrání vlhké gangréně.