LSPP v Praze se nedaří reorganizovat

20. 3. 2007 14:39

"Již osm let se nedaří lékařskou službu první pomoci v Praze reorganizovat. Pokaždé, když se nějaká snaha o její realizaci objeví, tak se zvedne vlna odporu. Ptám se proč? Vyhovuje stávající systém LSPP v Praze někomu? Komu?" ptá se ředitel pražské záchranné služby Zdeněk Schwarz.

MUDr. Zdeněk Schwarz, ředitel Zdravotnické záchranné služby hl. m. Prahy reaguje na příspěvek MUDr. Vladimíra Diveckého v tištěných Mladá fronta Zdravotnictví a medicínaZdraví.Euro.cz – Jak dále s LSPP?

Problematika LSPP (lékařské služby první pomoci) je problémem pouze Prahy, protože všechny ostatní kraje jej dávno vyřešily a výrazně zredukovaly. Téměř všechny kraje zabezpečují LSPP pouze ve večerních hodinách a o víkendech i svátcích nepřetržitě a bez návštěvní služby.

Je s podivem, že máme v ČR lokality, kde není kromě dostupné zdravotnické záchranné služby (ZZS), a to i nad stanovených 15 minut, dosažitelná žádná zdravotní péče a do nemocnic mají lidé nejméně několik desítek až stovek kilometrů daleko. Není tam ani dostatečná síť městské (MHD) nebo meziměstské hromadné dopravy a někteří občané, zejména staří nebo matky s dětmi nemají ani možnost vlastní dopravy. Přesto to není problém.

Naopak v Praze, kde máme nejvíce zdravotnických zařízení, nejhustší síť praktických lékařů, 11 velkých nemocnic s veškerým potřebným komplementem, hustou MHD v nepřetržitém provozu a nejvíce osobních aut na obyvatele, někdo neustále v navrženém systému a změnách problém hledá.

Lze souhlasit s názorem, že reorganizace LSPP v Praze je „slovo do pranice“, což potvrdil MUDr. Divecký svým sdělením. Již 8 let se totiž nedaří LSPP v Praze reorganizovat a pokaždé, když se nějaká snaha o její realizaci objeví, tak se zvedne vlna odporu. Ptám se proč? Vyhovuje stávající systém LSPP v Praze někomu? Komu?

Rozhodně nikoliv občanům, pro které je zřízena a provozována. Několik hodin denně není pokryta a zajištěna péče praktických lékařů. Nemocní s horečkou, matky s malými dětmi, imobilní a onkologičtí pacienti se musí buď dostavit do ambulance LSPP sami nebo jsou odkázáni pouze na ZZS.

Většina nemocných musí nejdříve navštívit ambulanci LSPP, odkud jsou odesláni do nemocnice nebo do lékárny, které jsou často vzdáleny kilometry. Někdy je mezi toto vše ještě včleněna ZZS, takže než se pacient dostane k cílové péči, musí cestovat desítky kilometrů, navštívit a využít 2–3 lékaře nebo systémy a několikrát čerpat ze zdravotního pojištění. Tím se nabízí úvaha, že důvody vedoucí k odporu reorganizace mohou být mnohem prozaičtější.

Záchranka řeší případy za LSPP

Má osobní a dlouholetá zkušenost v pražském zdravotnictví je odlišná od názoru MUDr. Diveckého. Již delší dobu řeší ZZS HMP mnoho případů právě za LSPP. Často také naši zaměstnanci zabezpečují pacienty z LSPP během transportu do nemocnice a někdy i zasahujeme přímo na LSPP.

Zkušenost je taková, že většina lékařů sloužících na LSPP si práci usnadňuje tím, že pacienta po telefonu rovnou odkáže na linku 155 nebo si přivolá pomocí linky 155 lékaře nebo posádku RZP přímo do ambulance LSPP.

Z mé osobní zkušenosti je 90% případů neindikovaných pro ZZS a lékaři LSPP si skutečně jen usnadňují práci a přenášejí své povinnosti na ZZS. Návštěvní služba LSPP již nefunguje na většině území Prahy několik let, takže ZZS objíždí i případy, které pro ni nejsou indikovány a které měli řešit praktičtí lékaři. ZZS je tak pro nemocné občany velmi často tzv. poslední možností, kam se mohou kdykoliv obrátit a kde naleznou pomoc.

Primární péče pouze šest hodin denně

Dalším významným faktorem ovlivňujícím činnost LSPP, respektive ZZS je skutečnost, že primární péče je zajišťována praktickými lékaři pouze po dobu 6 hodin v pracovní dny (2 hodiny jsou vyhrazeny pro administrativu).

Při započtení dovolených apod. v průměru dokonce pouze cca 5 hodin. Zbývajících 18 resp. 19 hodin (o víkendech a svátcích dokonce celých 24 hodin) zajištěna není. Vyznaná část občanů – pacientů nemá primární péči praktických lékařů zajištěnu vůbec.

Sem patří neregistrovaní, nepojištění, cizinci a návštěvníci Prahy nebo dojíždějící do metropole za prací, ale i mnoho starých lidí, kteří jsou registrováni v jiných krajích nebo jen na jiné MČ, ale dočasně (někdy bohužel již natrvalo) žijí v Praze nebo na opačném konci Prahy. Tyto případy již nyní řeší pouze ZZS a lůžková zařízení.

LSPP jako prodělečná služba

V současné době je LSPP v Praze zajišťována ve 12 ambulancích pro dospělé a 12 ambulancích pro děti. Provozní doba těchto ambulancí je zpravidla pouze v době 19 - 23 hodin, o víkendech a svátcích nonstop. Ročně ošetří cca 120 000 pacientů z nichž je cca 70 000 dospělých a 50 000 dětí.

Při přepočtu na hodinu služby (počítáno 64 hodin fungující LSPP týdně, tj. 3 350 hodin LSPP ročně) to znamená, že každou hodinu vzniká v Praze v průměru 36 požadavků na vyšetření/ošetření LSPP, z toho je cca 22 dospělých a 14 dětí.

LSPP je nyní jako celek vysoce prodělečná služba, roční náklady se v průměru za poslední 4 roky pohybují v částce 76 milionů Kč, zatímco příjmy tvoří pouze 16 milionů Kč, tzn. že roční ztráta představuje cca 60 milionů Kč, které dotuje hl. m. Praha nebo jednotlivé MČ.

Legislativa, kterou MUDr. Divecký uvedl:

1. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu.

Tento starý zákon o LSPP nehovoří vůbec, pouze § 18 odst. 1) lze považovat za pasáž věnující se problematice, kterou řeší LSPP:

„Ambulantní péči, jejíž součástí je i návštěvní služba, zajišťují praktičtí a jiní odborní lékaři v jednotlivých ordinacích a sdružených ambulantních zařízeních.“

2. Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních.

Tento zákon se o LSPP zmiňuje pouze v § 5 odst. 2) písm. e):

„Nestátní (zdravotnické) zařízení je dále povinno … podílet na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména pohotovostní služby včetně lékařské služby první pomoci,…“

3. Zákon č. 129/2000 Sb., o krajích.

LSPP - neřeší vůbec.

Lze stručně shrnout, že současná situace v zajištění LSPP v Praze tyto normy neplní.

Legislativa a doporučení, která se přímo vztahují k problematice LSPP:

1. Doporučení MZ k postupu při zajišťování LSPP

Stanovuje organizační a finanční mantinely – jak a s kým lze navázat smlouvu, požadavky na kvalifikaci apod. V současné době již ale nerespektuje nové územně-správní členění, protože uvádí okresy apod.

2. MO č. ZD02 – 2003 - Minimální standard poskytování LSPP

Stanovuje poměrně konkrétní zásady pro poskytování LSPP, zejména:

LSPP není určena pro běžné vyšetřovací nebo léčebné výkony, které lze vyžádat v době běžného denního provozu zdravotnických zařízení.

LSPP se zpravidla vykonává ve zdravotnických zařízeních zřízených pro tento účel zřízených a provozovaných nebo ve zdravotnických zařízeních praktických lékařů nebo praktických lékařů pro děti a dorost (dále jen „zdravotnické zařízení LSPP“) podle místních možností.

Lékař zdravotnického zařízení LSPP může provádět též návštěvní službu a provádět nezbytné vyšetřovací a léčebné výkony v domácím prostředí pacienta.

Doporučuje se, aby:

c) zdravotnické zařízení LSPP bylo zřízeno zpravidla v místě sídla střediska zdravotnické záchranné služby,

d) v místech sídla výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby s menší četností výjezdů (v průměru pod 4,5 za den) zajišťovali LSPP i zdravotničtí pracovníci výjezdové skupiny zdravotnické záchranné služby, avšak s výjimkou návštěvní služby,

e) jedno ze zdravotnických zařízení LSPP, pokud je zřízeno více než jedno takové zdravotnické zařízení na stávající okres, tvořilo zálohu zdravotnické záchranné služby.

Doporučuje se, aby místo výkonu LSPP bylo zajišťováno tak, aby minimálně 60% území spadajícího do spádového území zdravotnického zařízení LSPP nebo ordinace takového zařízení, pokud má zařízení více ordinací, bylo běžnými dopravními prostředky dostupné do 60 minut.

Postup při vyžádání Lékařské služby první pomoci:

1. Občan s podezřením na náhlou změnu zdravotního stavu může přímo navštívit, mimo běžnou ordinační dobu zdravotnického zařízení praktického lékaře nebo praktického lékaře pro děti a dorost, zdravotnické zařízení LSPP, nebo konzultovat svůj zdravotní stav s operátorem Zdravotnické záchranné služby na tísňovém telefonním čísle 155.

2. V případě telefonické konzultace operátor cílenými dotazy zjistí pravděpodobnou příčinu stavu a doporučí odpovídající typ první pomoci s tím, že v případě bezprostředního ohrožení života postiženého vyšle na místo vozidlo rychlé záchranné pomoci (RZP či RLP).

3. U stavů nevyžadujících akutní zásah na místě s výjezdem záchranné služby, operátor doporučí odpovídající formu lékařské služby první pomoci, s uvedením nejbližšího místa výkonu LSPP, které má právě ordinační dobu.

4. V případě nutného specializovaného vyšetření může přímo doporučit i návštěvu a vyšetření v nejbližším odpovídajícím lůžkovém zdravotnickém zařízení.

3. Doporučení Představenstva ČLK týkající se sítě LSPP (prosinec 2006)

Nejenže uvádí již neexistující územní celek „okres“, ale také uvádí mimo jiné v části LSPP pro dospělé, že se nevztahuje na velká města a značně hornaté terény. Proč, již není specifikováno. Možná právě proto, že velká města nemají okresy.

LSPP pro dospělé: 1 nevýjezdová pohotovost v okrese v době 17 – 22 hod. resp. 8 –22 hod. o víkendech a svátcích.

LSPP dětská: 1 nevýjezdová pohotovost v okrese při dětském lůžkovém zařízení v době 17 – 22 hod. resp. 8 –22 hod. o víkendech a svátcích.

4. Usnesení výboru Společnosti všeobecného lékařství (prosinec 2004)

Usnesení je doplněno stanoviskem MUDr. Červeného, (člena výboru) v němž se mimo jiné uvádí:

„Myslíme si, že minimálně jedno pracoviště LSPP na 100 tis. obyvatel (dle geografické a demografické situace) při dostupnosti běžným dopravním prostředkem do 1 hodiny (jak uvedlo MZ v Metodice k LSPP), je plně vyhovující. Dále pokládáme za vhodné omezení ordinačních hodin LSPP do 22:00 hodin (statisticky prokazatelně je po 22 hodině minimální počet ošetření a neodkladné stavy jsou v této době plně indikovány pro ZZS). Důležité je taky oddělení pohotovostní péče pro pacienty dospělé a pro děti a dorost (dvě rozdílné odbornosti).“

Z uvedeného výčtu je patrné, že náš návrh nijak není v rozporu se všemi normami a doporučeními nebo odbornými stanovisky, jak se kolega MUDr. Divecký snaží prezentovat.

Hlavním cílem navržené reformy LSPP v Praze je především racionalizovat (zlevnit) celou službu, a to pokud možno na kvalitativně vyšší úrovni. Domníváme se, že i tento požadavek náš návrh splňuje.

Obecná doporučení:

Nejzávažnější důvody pro návštěvu LSPP:

žlučníkový záchvat,

ledvinová kolika,

mdloby,

nevolnost,

lumbago (náhle vzniklé bolesti v bederní páteři, tzv. ústřel),

déletrvající vysoké teploty spojené s obtížnou hybností,

vysoký krevní tlak spojený s nevolností, závratí,

stavy dušnosti lehčího charakteru u chronicky nemocných,

průjmy.

Nejzávažnějšími stavy, kdy je potřeba volat tísňovou linku 155: