Připomínky MAFS k článku Ing. Jindřicha Gráfa vZdraví.Euro.cz 36/2005 Opožděné zamyšlení nad lékovou vyhláškou aktuálně v době přípravy nové vyhlášky.
Pan Ing. Gráf se v tomto článku zamýšlí nad skutečností, zda v České republice vůbec existují nebo jsou dostatečně nastaveny mechanismy zajišťující co nejnižší náklady pro úhrady léků z veřejných výdajů. Dovolím si zastavit se nad některými tvrzeními.
Proces kategorizace
Ráda bych se vyjádřila hned k úvodnímu odstavci článku. Ing. Gráf v něm označuje Mezinárodní asociaci farmaceutických společností (MAFS) jako „neúprosného kritika“ netransparentnosti kategorizace léčiv. Zároveň odsuzuje postup senátorů, kteří u Ústavního soudu žádají zrušení lékové vyhlášky.
S uvedenými tvrzeními Ing. Gráfa nemohu souhlasit. Chybějící implementaci Transparenční směrnice 89/105 do českého právního systému považuji za velmi závažnou věc. Jde o porušování práva EU.
MAFS také vnímala stížnost k Evropské komisi pro porušování práva EU jako krajní a poslední možnost poté, co vyčerpala všechny možnosti jednání a pokusů o nápravu.
Zájmem asociace a jejích členů je co nejlépe vycházet se státními institucemi a budovat si co nejlepší pověst. Jsme si ale bohužel vědomi, že pokud Evropská komise shledá stížnost oprávněnou a zahájí řízení pro porušení práva EU (podle čl. 225 Smlouvy o EU), doplatí na to Česká republika politicky i ekonomicky.
Dosavadní jednání MAFS se zástupci Evropské komise (Generálního ředitelství pro podnikání) nasvědčují tomu, že Komise považuje stížnost za dobře zdůvodněnou a řádně dokumentovanou a že je zde vysoká pravděpodobnost zahájení formální procedury.
V červnu se na ministryni zdravotnictví obrátila skupina velvyslanců, která vyjádřila názor, že český systém kategorizace nesplňuje požadavek uvedené směrnice.
Stejného přesvědčení je ministr zahraničních věcí (dopis ze srpna tohoto roku). Výhrady k netransparentnosti ale sdílejí také výrobci generických léčiv sdružení v České asociaci farmaceutických firem.
Široká podpora převedení Transparenční směrnice do českého právního řádu je pochopitelná. Implementace směrnice má totiž pouze zajistit průhlednost rozhodovacích procesů při kategorizaci léků.
Směrnice požaduje objektivní a předem daná kriteria pro kategorizaci léků, dodržování pevných časových lhůt, zdůvodnění rozhodnutí a možnost odvolání se. Vlastní naplnění tohoto procesu (tedy léková politika) zůstává plně v kompetenci každé členské země.
Uvádění nových léků
Pan Ing. Gráf se odvolává na obecný konsensus odborníků, že jen malé procento nových léků přináší skutečný léčebný přínos odpovídající vynaloženým nákladům.
Přijímání nových léků, vyjma těch, které bezprostředně zachraňují život, by tak mohlo být pozastaveno, neboť by nebyla ohrožena kvalita péče. Nevím, zda v tomto případě nepřevážilo autorovo ekonomické hledisko nad odborným.
Troufám si ale říci, že nejen bezprostřední záchrana života, ale i jeho prodloužení a zvýšení jeho kvality jsou parametry, které by měly být brány při zavádění nových léků do úvahy. Zároveň by mě zajímalo, kteří odborníci tvoří onen názorový konsensus.
Neradostná prognóza
Ing. Gráf uvádí, že náklady na léky rostly v minulých letech rychleji, než celkové náklady na zdravotnictví.
Dovoluji si uvést, že údaje Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj uvádějí pravý opak (OECD Health Data 2005, June 05). Dále bych ráda uvedla na pravou míru dva termíny, které se často, buď z neznalosti, nebo účelově zaměňují: ceny léků a náklady na léky.
Pokud se týká cen léků, ty dosahují asi 60 % průměrné ceny v zemích Evropské unie. Z vlastní zkušenosti vím, že VZP i ministerstvo zdravotnictví pravidelně kontrolují ceny v EU a v každém kategorizačním řízení podávají několik desítek návrhů na snížení cen právě na základě srovnání cen se zahraničím.
Náklady na léky stoupají především proto, že jsou měněny terapeutické postupy. Léky, které byly ještě před pár lety vyhrazeny pro léčbu ve druhé nebo třetí linii, jsou přesouvány do první.
Tyto změny sice přinášejí starosti plátcům, ale zároveň jsou výrazným přínosem pro pacienty. Velmi dobře to ilustrují skupiny léků, kde během každé kategorizace dochází k citelnému snížení úhrad, přesto k výraznému navýšení nákladů (např. uvolnění preskripce statinů).
Poslední poznámka k nákladům: Je bohužel iluzorní se domnívat, že náklady na léky je možné meziročně snížit. Pokud jsou náklady na léky a obyvatele v ČR zhruba třetinové ve srovnání se zeměmi EU, budou se postupně těm evropským přibližovat, tak jako se budou sbližovat ekonomické ukazatele.
Jediným řešením jak nárůst snížit, by bylo zakonzervovat preskripci a zamezit vstupu nových léků.
Učinit toto rozhodnutí by vyžadovalo vysokou politickou zodpovědnost a současně by předpokládalo i značnou odvahu.
Tři nutné fáze pro racionalizaci
Pan ing. Gráf uvádí tři návrhy, které by mohly vést ke snížení nákladů:
1. Uvádět na trh pouze léky, které jsou dostatečně vyzkoušeny v praxi. Tento návrh by znamenal, že se léky budou k českým pacientům dostávat s několikaletým zpožděním. Nevím, zda tu panuje nedůvěra ke klinickému hodnocení nebo registračnímu procesu, nebo převládá názor, že si Česká republika nové léky nemůže dovolit. Opět si dovolím poznamenat, že patříme k té vyspělejší části světa.
2. Systém, který zajistí, aby léky zařazené do úhrad byly nakoupeny profesionálními metodami při optimálních komerčních podmínkách. S tím lze jen souhlasit; tuto roli dnes plní VZP spolu s Ministerstvem zdravotnictví.
3. Také se zavedením a respektováním účelné farmakoterapie zcela souhlasíme. V této úloze se uplatňují zejména odborné společnosti. Je úlohou Ministerstva zdravotnictví dohlédnout na to, aby postupy účelné farmakoterapie byly vypracovány a v praxi dodržovány ve všech oborech.
Bod čtyři v textu chybí, přesto o něm všichni, kdo se zabývají lékovou politikou, musí uvažovat. V systému není jediný motivační prvek, který by pacienta vedl k úspoře.
Není tajemstvím, že patříme k zemím s největším počtem předepsaných balení léků a s největším počtem návštěv u lékaře (a téměř každá končí preskripcí).
Mezi zeměmi OECD máme nejnižší míru spoluúčasti. V trojúhelníku, jehož pomyslnými vrcholy jsou kvalita (ta nejlepší), dostupnost a ekonomická udržitelnost, tedy panuje přinejmenším jistá tenze.
Největší výdaj v ČR
Upozorňuji, že nejvyšší výdaj ve zdravotnictví netvoří léky, ale náklady na lůžkovou péči. V počtu akutních lůžek patříme opět ke špičce v rámci zemí OECD, ale to je spíše na samostatnou diskuzi. Požadavek na snížení cen léků považuji pouze za jednoduchý recept na složitý problém: Chybí nám ve zdravotnictví peníze? Snížíme ceny léků.
Otázkou ale také je, kolik ušetříme předepsáním kvalitního účinného léku za hospitalizaci v lůžkovém zařízení. Pokud hodnotíme podíl výdajů na léky na celkových výdajích ve zdravotnictví, je také důležité si uvědomit, že jej ovlivňuje mzdová a cenová úroveň v zemi.
Nižší cenová a mzdová úroveň u nás v porovnání s průměrem zemí EU totiž snižuje podíl výdajů ve zdravotnictví, kde jsou mzdové výdaje rozhodující složkou. Tím zároveň zvyšuje podíl výdajů na léky.
Chybí ochránce pokladny
Poslední pozastavení, cituji ing. Gráfa: „Výrobci zcela legitimně usilují o zařazení všech svých léků do úhrad, a to v největší možné výši, neboť tato má významný vliv na výši zisku“. Ano, přesně tak. Zisk z prodeje léků pokrývá náklady, které byly vloženy do jeho výzkumu. Zároveň umožňuje výzkum a vývoj léků nových. „Bez inovativního farmaceutického průmyslu bychom zítra neměli léky na nemoci, které jsou dnes neléčitelné“. Zde již necituji Ing. Gráfa, ale Gunthera Verheugena, Evropského komisaře pro zdravotnictví.
Jana Mikotová, www.Zdravi.Euro.cz
(Autorka je výkonnou ředitelkou MAFS)