Klíčová slova
diabetes mellitus • ischemická choroba srdeční • hypercholesterolémie • hypertenze
Mortalita pacientů s diabetes melllitus byla donedávna relativně vysoká. Epidemiologické studie ukázaly, že nejčastější příčinou smrti jsou srdečně-cévní onemocnění, z nichž je nejčastější ischemická choroba srdeční (tato byla určena jako příčina smrti u 50-60 % všech zemřelých diabetiků).
Postupně byly identifikovány základní rizikové faktory aterosklerózy a ischemické choroby srdeční v obecné populaci, rozděleny na nemodifikovatelné a modifikovatelné. Posléze byly shromážděny důkazy o pozitivním přínosu intervence modifikovatelných rizikových faktorů na mortalitu v sekundární i primární prevenci.
Teprve následně se soustředila pozornost na studium rizikových faktorů a význam jejich ovlivnění u pacientů s diabetes mellitus. Je paradoxem, že ačkoliv byl diabetes jako rizikový faktor ischemické choroby srdeční rozpoznán záhy, relativně dlouhou dobu trvalo, než se výzkum začal zaobírat speciálními otázkami vztahu diabetes mellitus a makrovaskulárních komplikací.
Mnohem déle trvalo, než byly provedeny sekundárně i primárně preventivní studie řešící tuto problematiku zejména u osob s diabetes mellitus. Výsledky studií jsou však v současnosti dobrým vodítkem pro stanovení optimální léčby pacienta s diabetes mellitus (zejména 2. typu) ve vztahu k prevenci kardiovaskulárních příhod, tedy k prevenci makrovaskulárních komplikací.
Na tomto místě je třeba zdůraznit, že v řadě intervenčních studií jsou do souboru pacientů s diabetem zahrnuti nemocní s typem 1 i 2. Riziko makrovaskulárních komplikací, a tedy ischemické choroby srdeční je ovšem významně vyšší u nemocných s diabetes mellitus 2. typu (obvykle vyšší věk, více rizikových faktorů, z nichž většina je podmíněna přítomností inzulínové rezistence).
Protože nejvyšší incidenci z makrovaskulárních komplikací má u pacientů s diabetes mellitus ischemická choroba srdeční (ICHS), je v přehledu věnována pozornost právě této komplikaci. Je však také zmíněna souvislost a problematika cévních mozkových příhod (CMP).
Není věnována pozornost speciálním otázkám ischemické choroby dolních končetin, jejíž klinické důsledky jsou v úzkém vztahu k problematice syndromu diabetické nohy, navýsost speciální komplikaci diabetes mellitus, stejně jako speciální problematice postižení renálních artérií u diabetiků, která přesahuje rámec tohoto přehledu.
Podle WHO je prevalence ischemické choroby srdeční u diabetiků mezi 26 až 35 %, přičemž je vyšší u žen a stoupá s věkem. Roční incidence fatální nebo nefatální koronární příhody je u diabetiků v epidemiologických studiích 1-3 %, což je 2krát více než u ostatní populace. Klasické studie zejména z přelomu 80. a 90.
let udávají riziko úmrtí (mortalita obecná i mortalita kardiovaskulární) u diabetiků ve srovnání se stejně starými osobami bez diabetu významně vyšší, a to 2,5krát u mužů a dokonce až 4krát u žen.
Incidence akutního koronárního syndromu je u diabetiků 4krát vyšší a mortalita příhody je 2krát vyšší jak v akutní fázi, tak v poinfarktovém období proti ostatní populaci. Ačkoliv zavedení nových diagnostických, intervenčních a léčebných metod bylo v rozvinutých zemích provázeno významným poklesem mortality na ischemickou chorobu srdeční v obecné populaci, u osob s diabetes mellitus k tomuto pozitivnímu trendu nedošlo.
Teprve poznatky z poslední doby dávají možnost snížit kardiovaskulární mortalitu diabetické populace na úroveň populace nediabetické. U osob s diabetes mellitus je prevalence CMP trojnásobná proti nediabetické populaci. U 13 % osob s diabetem ve věku nad 65 let se vyvine CMP.
Riziko recidivy CMP je u diabetu dvojnásobné. Paradoxně je incidence tranzientních ischemických příhod (TIA) u pacientů s diabetem nižší proti nediabetikům, což je vysvětlováno vyšší tendencí k dokonání příhody.
80 % všech CMP vzniká v důsledku ischémie, asi 15 % je důsledkem embolizace (zejména u osob s fibrilací síní), přibližně 5 % CMP vzniká jako důsledek krvácení. Dlouhodobé zvýšení glykémie o 1 mmol/l zvyšuje riziko smrtelné CMP o 17 %.
Vyvinutá CMP má vyšší mortalitu u osob s hyperglykémií nad 6,7 mmol/l při přijetí do nemocnice, obecně mají osoby s diabetem a CMP také vyšší počet komplikací během hospitalizace.
Hyperglykémie
Hyperglykémie je základním a diagnostickým symptomem diabetes mellitus. Jednoznačně je významným rizikovým faktorem. Poškozuje tkáně dvěma základními mechanismy - glykací proteinů a oxidačním stresem.
Posouzení vlivu snížení hyperglykémie, respektive normalizace glykémie, na incidenci ICHS a kardiovaskulární mortalitu bylo jedním z hlavních cílů studie UKPDS.
Výsledky jsou dostatečně známy, i když přímý důkaz pro význam snížení glykémie při snižování rizika ischemické choroby srdeční nebyl v této studii přinesen, analýzou dat je možno prokázat, že každé snížení glykohemoglobinu o 1 % (DCCT) sníží statisticky významně riziko infarktu myokardu o 14 %.
Pacient s těsnou kompenzací je z hlediska rizika infarktu myokardu v situaci mnohem příznivější než pacient s trvale špatně kompenzovaným diabetem.
Jedno z vysvětlení, proč studie nepřinesla očekávaný výsledek, spočívá v tom, že titrace léčby k dosažení cílových hodnot byla prováděna podle lačné glykémie.
Lze tedy jen spekulovat, že kdyby cíl léčby byl definován postprandiální glykémií (respektive její normalizací), byl by výsledek jednoznačný. Nicméně v malém podsouboru obézních diabetiků léčených jako prvním lékem volby metforminem se ukázalo, že tato léčba snižuje mortalitu a riziko kardiovaskulárních onemocnění. Je třeba zdůraznit, že účinná dávka v tomto smyslu je okolo 2 g pro die.
Metformin se tak stal prvním antidiabetikem, které nejen snižuje glykémii, ale snižuje prokazatelně kardiovaskulární mortalitu. I když prognóza nemocných s CMP koreluje pozitivně s výškou hyperglykémie při začátku příhody, vliv snižování hyperglykémie na snížení rizika CMP nebyl prokázán přímo.
V již zmíněné studii UKPDS nebyl při rozdílu 0,9 % HbA1c mezi skupinami intenzívně a konvenčně léčenými rozdíl v absolutní incidenci CMP. Avšak při přepočtu výsledných dat na rozdíl HbA1c 1 % byla u osob s intenzívně intervenovaným diabetem nalezeno snížení relativního rizika CMP o 12 % (p = 0,035).
Postprandiální hyperglykémie
Bylo prokázáno, že postprandiální hyperglykémie je nezávislým rizikovým faktorem ICHS i u osob s normální lačnou glykémií (studie DECODE).
Diabetes je nejen chronická, ale zejména progresivní nemoc. Pacienti mohou mít signifikantní hyperglykémii i mnoho let před diagnózou diabetu, komplikace diabetu tedy mohou být přítomny již v době diagnózy diabetu.
Glykémie může začít stoupat nad normál již v časné dospělosti. S přibývajícím věkem klesá funkce B-buněk spolu s poklesem fyzické aktivity a zmnožením tukové tkáně se glykémie dále zvyšuje.
Je důležité zdůraznit, že v době již lehce zvýšené glykémie (porušená glukózová tolerance) se v absolutním vyjádření zvyšuje více glykémie postprandiální proti lačné. To je způsobeno selháním sekrece inzulínu.
V r. 2002 byly uveřejněny závěrečné výsledky studie STOP-NIDDM. Tato studie byla koncipována jako multicentrická, placebem kontrolovaná, randomizovaná a prospektivní klinická studie, do níž byly zařazeny osoby s prokázanou porušenou glukózovou tolerancí, z nichž 714 užívalo akarbózu a 715 placebo.
Cílem tříleté studie bylo zhodnotit efekt akarbózy na snížení incidence diabetes mellitus. Akarbóza snížila riziko přechodu do diabetu o 25 %.
Nejedná se o zabránění vzniku diabetu, ale (jak vyplývá z podrobných analýz křivek incidence a ostatních parametrů studie) o zpoždění jeho manifestace, popřípadě o zpomalení přirozeného průběhu nemoci od normální glukózové tolerance přes porušenou glukózovou toleranci, resp. porušenou glykémii nalačno až k diabetu.
Vysvětlení efektu akarbózy spočívá patrně v tom, že snižuje maximální hodnoty postprandiální hyperglykémie, snižuje tím toxický dopad hyperglykémie na organismus.
Po provedení další analýzy se ukázalo, že v intervenované skupině došlo ke statisticky významnému snížení tzv. velkých kardiálních příhod (smrt z kardiovaskulárních příčin, akutní infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, srdeční selhání a ischemická choroba dolních končetin) o 49 %, snížení rizika infarktu myokardu o 64 %.
Inzulínová rezistence
Podle některých prací se významnější než ovlivnění hyperglykémie pro snížení rizika makrovaskulárních komplikací zdá být ovlivnění inzulínové rezistence, charakteristického rysu diabetu 2. typu. Inzulínovou rezistenci ovlivní redukce hmotnosti, dieta, pohyb a farmaka.
Nejúčinnější jsou (vedle metforminu, ACE-inhibitorů a dalších) glitazony. Tyto působí komplexně, přitom jádro jejich efektu spočívá ve snížení inzulínové rezistence (ovlivněním postreceptorové kaskády).
Glitazony
Glitazony pozitivně ovlivňují inzulinorezistenci, následně snižují glykémii, inzulinémii, pozitivně ovlivňují lipidogram. Důsledkem jejich podání je také významné snížení koncentrace plazmatických volných mastných kyselin. V běžné praxi jsou k užití pioglitazon a rosiglitazon.
Pioglitazon významně snižuje triacylglycerolémii a LDL-cholesterol, zvyšuje HDL-cholesterol, účinek rosiglitazonu z hlediska kvantitativního není jednoznačný, nicméně ovlivňuje průkazně pozitivně spektrum LDL částic ve smyslu snížení zastoupení malých, denzních částic s vysokým aterogenním potenciálem.
Kombinace glitazonu s metforminem zlepšuje metabolickou kompenzaci o 1,0-1,36 % HbA1c proti monoterapii metforminem, zlepšuje prokazatelně inzulínovou senzitivitu i sekreci inzulínu. Až u 28 % probandů je možno dosáhnout konečného HbA1c pod 7 %.
Přidání glitazonů snižuje triacylglycerolémii, zvyšuje sérovou koncentraci HDL-cholesterolu a zlepšuje tudíž diabetickou dyslipidémii. Glitazony jsou nyní považovány za velmi nadějné léky i z hlediska pozitivního ovlivnění vzniku a progrese ischemické choroby srdeční.
Snížení hyperglykémie, inzulinorezistence, snížení krevního tlaku, snížení objemu centrálního tuku, zlepšení dyslipidémie, ovlivnění fibrinolýzy, snížení CRP, PAI-1, snížení mikroalbuminurie, pozitivně inotropní efekt, koronární vazodilatace, snížení periferní cévní rezistence, snížení produkce angiotenzinu II, snížení rozsahu infarktového ložiska, zlepšení endoteliální funkce - toto vše jsou prokazatelné účinky glitazonů.
V relativně krátké době jednoho až dvou let budou jistě uveřejněny výsledky mortalitních studií. Naplní-li očekávání, tak se glitazony zařadí na místo léků první volby v léčbě diabetu 2. typu vedle metforminu a stanou se druhým perorálním antidiabetikem, které nejen snižuje glykémii (a snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací diabetu), ale také významně zlepšuje životní prognózu.
Diabetes je vysokým rizikem pro restenózu koronárního stentu. Situaci i u diabetiků významně zlepšilo zavedení tzv. potahovaných stentů, nicméně se rýsuje zajímavá možnost farmakologického ovlivnění rizika restenóz u pacientů s diabetes mellitus.
V r. 2004 byla uveřejněna studie sledující vliv rosiglitazonu na restenózu koronárních stentů u diabetiků. Po 6 měsících vznikla restenóza u 17,6 % léčených rosiglitazonem proti 38,2 % u neléčených nemocných.
ACE-inhibitory
Již dlouho je známo, že ACE-inhibitory snižují inzulínovou rezistenci. Je to patrně jeden z důvodů, proč také v řade studií snížily incidenci nově vzniklého diabetes mellitus (studie HOPE, CAPP, ALLHAT).
Z hlediska snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s diabetes mellitus není ovlivnění inzulínové rezistence jediným vysvětlením účinku, jistě se však na něm významně podílí.
Jejich vliv na snížení kardiovaskulární mortality byl prokázán zejména ve studii EUROPA. Nyní byla uveřejněna subanalýza této studie pro pacienty s diabetes mellitus pod názvem PERSUADE.
Podání 8 mg perindoprilu snížilo relativní riziko kombinovaného konečného ukazatele o 19 %, fatálního a nefatálního infarktu myokardu o 23 % a relativní riziko srdečního selhání o 46 %. Studie Progress prokázala pro perindopril v kombinaci s indapamidem také snížení rizika CMP.
Léčba hypertenze a CMP
První důkazy pro populaci diabetiků přinesla opět studie UKPDS. Ve větvi s intenzívněji léčenou hypertenzí došlo ke snížení rizika CMP o neuvěřitelných 44 %. Je třeba zdůraznit, že cílové hodnoty krevního tlaku pro intenzívně léčené osoby byly na úrovni podstatně vyšší, než jaké udávají současné standardy.
Další zásadní skutečnost, která vyplynula z výsledků UKPDS, bylo zjištění, že pro léčbu není zřetelná prahová hodnota - pro prevenci komplikací je ideální dosažení normotenze.
Stejně jako v léčbě hyperglykémie i v léčbě hypertenze u diabetiků hraje významnou roli ve vztahu k výsledku (snížení rizika CMP) zvolený typ antihypertenzíva.
ACE-inhibitor ramipril v dávce 10 mg pro die snížil (studie MicroHOPE) významně relativní riziko obecně kardiovaskulární, ale také riziko CMP u diabetiků 2. typu (o 33 %) při minimálním ovlivnění hodnot krevního tlaku.
Ve studii LIFE byl účinnější v ovlivnění kompozitního ukazatele (CMP, úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu) losartan proti atenololu, rozdíl byl statisticky významný a podle následné analýzy bylo z 29 % za kladný efekt losartanu zodpovědné mírnější snížení urikémie.
UKPDS a další studie posunuly svými výsledky cílové hodnoty pro léčbu hypertenze u pacientů s diabetes mellitus. Podle nejnovějšího doporučení by neměl krevní tlak překročit hodnotu 130/80 mmHg.
Hypercholesterolémie
Cholesterol je považován za jeden z hlavních rizikových faktorů rozvoje ICHS v obecné populaci, nicméně průměrné hladiny cholesterolu v séru jsou u diabetiků blízké nediabetické populaci.
Klinický význam intervence statiny u pacientů s diabetes mellitus byl prokázán dvěma velkými studiemi - HPS a CARDS, na základě jejichž výsledků můžeme zařadit léčbu statiny mezi základní intervence u pacientů s diabetes mellitus 2. typu.
Tyto studie byly svými výsledky tak významné, že je třeba je podrobněji připomenout. Výsledky ukazují význam statinů v primární prevenci jak ICHS, tak i CMP.
Heart Protection Study
Klinická studie Oxfordské univerzity s názvem Heart Protection Study (HPS), do níž bylo zařazeno 20 536 osob (z toho 5963 diabetiků), byla koncipována jako multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná.
Osoby zařazené do studie vykazovaly vysoké riziko vzniku komplikací aterosklerózy (stav po infarktu myokardu (IM), tranzientní ischemická ataka, hypertenze, ischemická choroba dolních končetin (ICHDK), diabetes mellitus (DM). Zařazení nemocní byli ve věku 40-80 let a průměrná doba sledování byla téměř 6 let.
Hlavním cílem studie bylo prokázat, zda léčba simvastatinem (40 mg denně) ovlivní mortalitu a morbiditu zejména na kardiovaskulární nemoci u osob s vysokým rizikem těchto komplikací bez ohledu na hodnoty celkového cholesterolu, a to jak v primární, tak i v sekundární prevenci.
Do studie bylo zařazeno 5963 pacientů s DM (věk 40-80 let), z nichž (stejně jako u nediabetiků) část měla již známou diagnózu ICHS, část byla bez klinických známek komplikací aterosklerózy. 615 osob (10 %) z celkového počtu mělo DM 1. typu, ostatní DM 2. typu. Denní dávka 40 mg simvastatinu snížila LDL-cholesterol průměrně o 1,5 mmol/l.
Ve skupině diabetiků léčené simvastatinem došlo k vysoce statisticky významné 27% redukci incidence prvního IM a smrti z koronárních příčin (snížení koronární mortality o 20 % a prvního IM o 37 %). Incidence primární revaskularizace se snížila o 24 % ve skupině léčené simvastatinem. V intervenované skupině došlo ke snížení incidence první nefatální a fatální CMP o 25 %.
Snížení LDL-cholesterolu o 1 mmol/l po dobu trvání studie bylo provázeno snížením incidence koronárních příhod o 25 % ve skupině diabetiků bez ICHS při vstupu do studie. U celé skupiny pacientů s DM došlo po léčbě ke snížení rizika tzv. velké kardiovaskulární příhody (IM, CMP, revaskularizace) o 24 %.
Celkově byly pozitivní efekty léčby simvastatinem shodné s populací nediabetiků. Efekt léčby u diabetiků nebyl závislý na pohlaví, věku, kreatininémii, léčbě hypertenze a hmotnosti. Velmi zajímavá je skutečnost, že efekt léčby nebyl závislý na typu diabetu, době trvání diabetu a vstupní úrovni kompenzace diabetu (stejné výsledky u nemocných s HbA1c 7 %).
Studie CARDS
Byla první studií sledující primární prevenci statiny, která byla provedena výhradně u pacientů s diabetem 2. typu. Pro prokazatelný efekt intervence atorvastatinem na mortalitu byla z etických důvodů předčasně přerušena.
Studie CARDS byla koncipována jako multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie s atorvastatinem v dávce 10 mg pro die.
Do studie byla zařazena definovaná skupina osob s diagnózou diabetes mellitus 2. typu se zvýšeným rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality, ale bez stanovené diagnózy kardiovaskulárního onemocnění, tedy celkem 2838 pacientů s diabetem a nejméně jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem.
Průměrná výchozí hodnota LDL-C byla 3,0 mmol/l. Léčba atorvastatinem snížila riziko akutní koronární příhody o 36 %, koronární ravaskularizace o 31 %, cévní mozkové příhody o 48 %.
Diabetická dyslipidémie
V důsledku inzulínové rezistence se u pacientů s diabetem 2. typu vyvíjí typická kvalitativní a kvantitativní změna v lipidovém spektru, která je obvykle označována jako diabetická dyslipidémie. Je charakterizována snížením HDL-cholesterolu, zvýšením triacylglycerolů, tzv. denzními, oxidovanými LDL-částicemi.
Snížení HDL-cholesterolu o 0,0256 mmol/l zvyšuje riziko ICHS o 2 %, hypertriacylglycerolémie koreluje s inzulínovou rezistencí, sama o sobě je však rizikem pro ischemickou chorobu srdeční pouze v přítomnosti sníženého HDL-cholesterolu (tedy jako příznak právě inzulínové rezistence).
I když je v současnosti prokázáno, že většina statinů kladně ovlivňuje jak triacylglyceroly, tak HDL-cholesterol, historicky byly užívány k léčby diabetické dyslipidémie zejména fibráty.
Fibráty snižují triacylglyceroly o 20-50 % a zvyšují koncentraci HDL-cholesterolu o 10-35 %. Účinek na hladinu LDL-cholesterolu je nekonstantní, maximální snížení po léčbě mikronizovaným fenofibrátem (340 mg denně) proti placebu bylo až o 38,8 % LDL-cholesterolu.
Klinické studie, které prokazují klinický efekt ve smyslu ovlivnění rizika kardiovaskulárních komplikací při léčbě fibráty, se doposud z hlediska síly výpovědi nemohou zatím rovnat výsledkům klinických studií se statiny, nejedná se většinou o mortalitní studie.
VA-HIT je považována za nejdůležitější ze studií, které prokazují pozitivní efekt fibrátů. Ve studii bylo léčeno 2531 osob s ICHS a nízkým HDL-cholesterolem (z nichž mělo 25 % diabetes) 1200 mg gemfibrozilu.
Studie prokázala, že zvýšení HDL-cholesterolu sníží riziko kardiovaskulárních příhod o 11 %, významně sníží riziko TIA (4,2 % na placebu proti 1,7 % na gemfibrozilu, p = 0,01) i CMP (6,9 % proti 5,1%, p = 0,04).
Studie DAIS prokázala zpomalení angiograficky potvrzené aterosklerózy koronárních tepen po léčbě fenofibrátem (200 mg denně) u diabetiků 2. typu.
Klinický význam léčby fibráty u pacientů s typickou diabetickou dyslipidémií a nízkými hodnotami LDL-C je v řešení (studie FIELD, ACCORD).
Kombinovaná léčba
Významná klinická efektivita statinů je zřejmě hlavní příčinou, proč je kombinovaná léčba hypolipidemiky pacientů s hyperlipidémií zatím rezervována pro velmi rizikové stavy, a to na rozdíl od stávajících doporučení pro léčbu hypertenze.
Dalším důvodem může být nedostatek validních dat o bezpečnosti kombinované léčby a nedostatek dat z mortalitních prospektivních studií.
Nicméně s významným zpřísněním terapeutických cílů pro hodnoty LDL-cholesterolu a s objevením významu zvýšení HDL-cholesterolu pro snížení rizika ICHS se stále více uvažuje o kombinované léčbě statiny a fibráty u pacientů s diabetes mellitus 2. typu.
Hyperurikémie
Podle dostupných, víceméně orientačních údajů se prevalence hyperurikémie v běžné populaci odhaduje na 10-15 % a prevalence klinického korelátu hyperurikémie, dny, 1-3 % (průměr 2 %).
Nozologické jednotky diabetes mellitus a hyperurikémie mohou mít často společného jmenovatele a mohou se vyskytovat současně u téhož pacienta, avšak z hlediska etiologie jsou prokazatelná pojítka mezi diabetem 2. typu a hyperurikémií.
Studie, jejíž závěry byly zveřejněny v roce 1995, zahrnovala osoby s ischemickou chorobou srdeční prokázanou angiograficky. Celý soubor byl rozdělen do čtyř kvartilů podle hodnoty inzulinémie, přičemž se vycházelo z předpokladu, že osoby s vyšší inzulinémií mají rovněž vyšší inzulinorezistenci.
Osoby s nejvyššími koncentracemi inzulínu v plazmě měly též nejvyšší urikémii, rozdíl byl statisticky významný. Na základě této studie lze tedy uzavřít, že inzulinorezistentní osoby mají též statisticky významně vyšší urikémii.
Na základě četných epidemiologických, resp. observačních studií je prokázáno, že nález hyperurikémie znamená dvakrát vyšší riziko akutních koronárních syndromů a akutního infarktu myokardu.
Hyperurikémie je nezávislým rizikovým faktorem cévních mozkových příhod, prokázalo se to i po standardizaci k ostatním rizikovým faktorům. Je tedy nutno předpokládat spíše existenci kauzálního vztahu, byť o jeho konkrétních mechanismech lze dnes pouze spekulovat.
Existují určité hypotézy - např. při vyšetření karotického řečiště můžeme prokázat téměř lineární závislost mezi vzrůstající hyperurikémií a závažností aterosklerotického postižení; v souvislosti s hyperinzulinémií jako důsledku inzulínové rezistence je hyperurikémie signálem porušené exkrece sodíku, což může vést ke známým hemodynamickým důsledkům.
Zajímavým nálezem je, že aterosklerotické pláty obsahují více kyseliny močové než intaktní arteriální stěna, a lze tedy uvažovat o tom, zda krystalky kyseliny močové neindukují zánětlivé změny, jež se nesporně na ateroskleróze podílejí. Hyperurikémie představuje predispozici k trombóze.
V kontextu výše uvedených údajů je velmi zajímavý závěr analýzy studie LIFE, která srovnávala vliv losartanu a atenololu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u nemocných s diabetem a hypertenzí. Do studie bylo zařazeno 1195 pacientů s diabetem, hypertenzí a hypertrofií levé komory srdeční, průměrný krevní tlak 177/96 mmHg, průměrná doba sledování 4,7 roku.
Kombinovaný výsledný ukazatel zahrnoval úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nefatální infarkt myokardu a cévní mozkové příhody. Závěr studie LIFE: losartan snižuje účinněji kardiovaskulární morbiditu a mortalitu stejně jako mortalitu všeobecnou u nemocných s hypertenzí, diabetem a hypertrofií levé srdeční komory.
Tento účinek je vyšší, než by odpovídalo prostému snížení krevního tlaku. Mírnější vzestup urikémie po losartanu (17,0 proti 44,4 umol/l) během 4,7 let vysvětluje 29% efekt na primární kombinovaný výsledný ukazatel.
Závěr
Je velmi pravděpodobné, že po vyhodnocení ještě běžících mortalitních studií dojdeme záhy k názoru, že intenzívní léčba diabetu a normalizace všech odchylek snižují riziko makrovaskulárních komplikací na úroveň nediabetické populace. Přesto je třeba trvale považovat za základ farmakologické léčby nefarmakologickou intervenci.
Stále zřetelněji vystupuje do popředí skutečnost, že právě životospráva, tj. to, co do léčby investuje sám nemocný, přináší řádově stejný efekt jako prokazatelně velmi účinná intervence farmakologická.
Doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc.
e-mail: milan.kvapil@lfmotol.cuni.cz
Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Interní klinika
*
Literatura
ARONSON, SM. Intracranial vascular lesoin in patients with diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol, 1973, 32, p. 183-196.
ALBERS, GW., et al. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks. Stroke, 1999, 30, p. 2502-2511.
BARNETT, HM., et al. Prevention of ischemic stroke. BMJ, 1999, 318, p. 15391542.
GERSTEIN, HC., et al. Effects of ramipril ion cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet, 2000, 355, p. 253-259.
DAVIS, TM., et al. Risk factors for stroke in type 2 diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study 29. Arch Intern Med, 1999, 159, p. 1097-1103.
CANDELISE, L., et al. Prognostic significance of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol, 1985, 42, p. 661-663.
HAFFNER, SM., LEHTO, S., RöNNEMAA, T., et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without previous myocardial infarction implications treatment of hyperlipidemia in diabetic subjects without prior myocardial infarction. N Engl J Med, 1998, 339, p. 229-234.
MRC/BHF. Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastation in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2003, 361, p. 2005-2016.
MRC/BHF. High Protection Study of cholesterol lowering with simvastation in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2002, 360, p. 7-22.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med, 2000, 342, p. 145-153.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Efficiacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ, 1998, 317, p. 713-720.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or inzulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet, 1998, 352, p. 837-853.
**