Klíčová slova
mechanické podpory • srdeční selhání • transplantace srdce
Srdeční selhání je komplexní klinický syndrom, který může být důsledkem jakéhokoliv strukturálního či funkčního srdečního poškození, jež vede k poruše ejekčních či plnících schopností srdce. Může se vyvinout velmi rychle u akutních stavů, jako je např. akutní infarkt myokardu (AIM) nebo akutní fulminantní myokarditida, nebo může být vyvrcholením chronického srdečního selhání v důsledku různých příčin, nejčastěji jako konečná fáze chronické ischemické choroby srdeční (ICHS) či kardiomyopatie (KMP). Kritickým vyvrcholením akutního srdečního selhání je kardiogenní šok.
V současné praxi představují indikaci k použití mechanické srdeční podpory (MSP) následující klinické stavy:
1. AIM s prešokovým či šokovým stavem- selhání perkutánní koronární intervence (PCI - percutaneous coronary intervention) obvykle s no-flow fenoménem nebo pozdní otevření tepny u nemocného s mnohočetným postižením věnčitých tepen (MVD)- mechanická komplikace AIM - akutní mitrální regurgitace při ruptuře závěsného aparátu, ruptura mezikomorové přepážky
2. Akutní fulminantní myokarditida- neodpovídající na farmakologickou léčbu srdečního selhání -MSP s úvahou zotavení či překlenutí kritické fáze do provedení transplantace srdce - tzv. bridging
3. Terminální selhání- vyvrcholení chronického srdečního selhání refrakterního na farmakologickou léčbu - bridging k transplantaci srdce nebo vzácněji definitivní léčba při kontraindikaci transplantace srdce, tzv. destination therapy
4. Syndrom nízkého srdečního výdeje s orgánovým selháním; kardiogenní šok po kardiochirurgické operaci- MSP jako bridging k zotavení, vzácněji k transplantaci srdce
5. Preventivní použití MSP u perkutánní koronární intervence u vysoce rizikového nemocnéhoV současné době jsou dostupné různé typy mechanických podpor krevního oběhu:a) intraortální balónková kontrapulsace,b) extrakorporální systémy podobné mimotělnímu oběhu nebo extrakorporálním pumpám,c) intrakorporální (implantovatelné) přístroje,d) umělé srdce (total arteficial heart).
Přehled nejčastěji používaných mechanických podpor srdce a cirkulace v klinické praxi z hlediska indikací zaváděných chirurgickým přístupem ukazuje Tab. 1.
Přehled nejčastěji používaných mechanických podpor srdce a cirkulace v klinické praxi zaváděných perkutánním přístupem ukazuje Tab. 2.
Intraaortální balónková kontrapulsace
Intraaortální balónková kontrapulsace (IABK) je nejdéle a nejčastěji používanou podporou selhávajícího srdce. Myšlenku kontrapulsace v aortě uvedl do medicíny Moulopoulos v roce 1962 a o 6 let později ji poprvé implantoval A. Kantrowitz.(1) Principem IABK je synchronizované nafouknutí a vyfouknutí balónku (objem 30-40 ml pro dospělé pacienty) umístěného v descendentní části hrudní aorty, přibližně 2 cm pod odstupem levé podklíčkové tepny. Výsledkem je zlepšené plnění koronárních tepen a tepen odstupujících z oblouku aorty v diastole a snížení afterloadu v systole, a tím usnadnění vyprázdnění levé komory (LK) bez zvýšení myokardiální spotřeby kyslíku.
Činnost balónku je synchronizována s EKG, popř. s tlakovou křivkou. Schéma zavedení a hemodynamického efektu (tzv. diastolická augmentace) jsou na Obr. 1. Úspěšné zavedení IABK perkutánní cestou přes femorální tepnu je podmíněno nepřítomností závažného postižení pánevních tepen. Hlavní výhodou IABK je jednoduché a rychlé zavedení, nízká rizika spojená s jejím použitím, standardní antikoagulační režim, snadné odstranění a finančně je nejméně náročnou mechanickou podporou. Současné systémy po spuštění automaticky vyhodnotí potřebné parametry a v průběhu činnosti se dovedou adaptovat na měnící se podmínky, takže obsluha je velmi jednoduchá.
Hlavní limitací IABK je chybění aktivní srdeční podpory, a tudíž nutnost zachované reziduální funkce LK a dobrá funkce PK. IABK je kontraindikována u nemocných s disekcí aorty nebo významnou aortální regurgitací. Nedoporučuje se její perkutánní zavedení u závažného postižení pánevních a končetinových tepen, nekorigovatelné příčiny srdečního selhání nebo multiorgánového selhání. Další nevýhodou je časově omezené použití (dny, maximálně týdny), omezená účinnost při tachykardii nad 125/min a imobilizace nemocného, protože nejběžnější je femorální přístup. Popsán byl i perkutánní přístup přes brachiální tepnu.(2) Zavedení IABK je obecně indikováno u nemocných s kardiogenním šokem nebo závažným levostranným srdečním selháním, kteří nereagují rychle na komplexní farmakologickou léčbu. Největší prospěch lze očekávat u nemocných s korigovatelnou příčinou srdečního selhání k překlenutí kritické fáze do konečného řešení.
Především se jedná o následující stavy:- závažné postižení věnčitých tepen s obrazem významného srdečního selhání, nereagující na standardní léčbu a s předpokladem revaskularizace,- mechanické komplikace IM jako akutní ischemická mitrální regurgitace a ruptura mezikomorové přepážky,- most k transplantaci srdce zejména u ischemické kardiomyopatiepřeklenutí kritické fáze do zotavení myokardu, jako např. časně po IM s kardiogenním šokem,- myokarditidy s farmakologicky refrakterním srdečním selháním nebo po operaci srdce),- syndrom nízkého minutového výdeje po operaci srdce.
Indikace a kontraindikace mechanických srdečních podpor
Historie přímých mechanických podpor selhávajícího krevního oběhu a srdce sahá až do třicátých let minulého století. Největším pokrokem tohoto snažení byl vývoj a použití tzv. mimotělního oběhu (přístroj srdce-plíce), který znamenal revoluci v srdeční chirurgii. Po 20 letech experimentů ho poprvé použil John Gibbon v r. 1953 při operaci defektu síňového septa u 18leté dívky.
Hlavní současné indikace MSP jsou selhání srdce po kardiochirurgické operaci s cílem umožnit zotavení operovaného srdce a překlenutí období u nemocného v terminální fázi srdečního selhání k transplantaci srdce. V USA ročně potřebuje MSP po operaci srdce kolem 6000 nemocných, z nichž 20-40 % je úspěšně propuštěno po operaci domů. V případě druhé indikace je každý rok použita mechanická podpora v USA u 300-400 nemocných, z nichž 50-70 % úspěšně podstoupí transplantaci srdce. Použití MSP v případech refrakterního akutního selhání bez následující transplantace srdce, např. u fulminantní myokarditidy, dilatační kardiomyopatie nebo kardiogenního šoku u akutního infarktu myokardu, je asi v 5-15 %.(3) V současné době však narůstá potřeba hledat alternativu k transplantaci srdce u nemocných v terminální fázi srdečního selhání, tzv. destination therapy.
Důvodem je přibývání nemocných se srdečním selháním v pokročilém věku s dalšími přidruženými chorobami, znemožňujícími transplantaci srdce, a nedostatek dárců srdce na jedné straně a na straně druhé bohaté zkušenosti s dočasnými podporami a technologický pokrok ve vývoji plně implantovatelných přístrojů na elektrický pohon s transkutánním přenosem energie. Základem pro tuto úvahu byla i studie REMATCH (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure). V této studii bylo randomizováno 129 nemocných v konečné fázi srdečního selhání s kontraindikací k transplantaci srdce - 68 byla implantována mechanická podpora (Heart-Mate I VE, Thoratec) a 61 bylo léčeno medikamentózně. Jednoleté i dvouleté přežívání ve skupině nemocných s MSP (52 %, 23 %) bylo významně lepší než ve skupině léčených medikamentózně (25 %; 8 %; p = 0,001).(4)
Hlavní faktory, které je nutné zvážit při indikaci nemocného k MSP, jsou následující:• závažnost srdečního a cirkulačního selhání,• pravděpodobnost zotavení srdečních funkcí,• přítomnost přidružených onemocnění nebo ireverzibilní jaterní nebo ledvinné dysfunkce,• kontraindikace k transplantaci srdce.
Přehled indikací a kontraindikací k implantaci MSP ukazuje Tab. 3.
Nejúčelnějším důvodem k zavedení MSP je následná možnost definitivního řešení (nejčastěji transplantace srdce). Nemocný s medikamentózně refrakterním selháváním srdce a v důsledku toho i dalších orgánů se obvykle nedočká biologického štěpu, a pokud toto štěstí má, transplantace srdce nemocného v kritickém stavu je vysoce riziková. Zotavení orgánových funkcí na mechanické podpoře umožní provést transplantaci srdce v mnohem příznivějších podmínkách a s lepšími výsledky, které jsou naprosto srovnatelné s výsledky neurgentních kandidátů. Dalším důvodem zavedení MSP je umožnění zotavení srdce s perspektivou odstranění podpory.
Tento druhý cíl je však stále kontroverzní, zejména u nemocných s terminální fází srdečního selhání. V práci z Columbia Presbyterian Hospital v New Yorku bylo zhodnoceno 111 nemocných s implantovanou levostrannou srdeční podporou a jenom u 5 byly předpoklady k zotavení po explantaci podpory. Avšak pouze u 1 nemocného byla podpora úspěšně explantována.(5) Toto je v kontrastu s více úspěšnými zkušenostmi publikovanými Müllerem z Berlína. U 29 % nemocných s dilatační kardiomyopatií a s levostrannou podporou byla tato úspěšně explantována.(6) Zajímavou charakteristikou těchto úspěšných explantací z práce Müllera byla přítomnost protilátek proti myokardiálním beta-receptorům. Existuje korelace mezi vymizením těchto protilátek a možností odpojit tyto nemocné od levostranné podpory.
Zajímavé jsou i zkušenosti s clenbuterolem, selektivním agonistou beta2-adrenergních receptorů, který v experimentu na krysách vedl k hypertrofii kardiomyocytů s fyziologickým molekulárním fenotypem a ke zlepšení systolické funkce.(7) V nedávno publikované práci z Harefieldu popsali autoři úspěšné odpojení levostranné mechanické podpory u 11 z 15 nemocných s neischemickou kardiomyopatií s použitím kombinované farmakologické léčby včetně clenbuterolu. Všichni nemocní přežili 1 rok a 4leté přežívání bylo 88,9 % s prakticky normalizovanou funkcí i rozměry LK.(8)
Extrakorporální a parakorporální mechanické podpory
Extrakorporální a parakorporální mechanické podpory jsou používány zejména ke krátkodobé či střednědobé podpoře buď u kandidátů transplantace srdce, kteří čekají na vhodného dárce, nebo k podpoře cirkulace po provedené kardiochirurgické operaci. Rozsáhlé klinické zkušenosti jsou zejména s podporami, jako jsou Abiomed BVS 5000 VAD (Abiomed, Inc.; Danvers, Mass, USA) - první extrakorporální náhrada schválená FDA (Food and Drug Administration) pro použití u selhávajícího srdce po kardiochirurgické operaci -a parakorporální Thoratec PVAD (Thoratec Corp., Pleasanton, CA, USA); obě podpory jsou poháněny vzduchem a dovolují použití u selhání jedné i obou srdečních komor.
Systematické používání srdeční podpory Thoratec PVAD (Obr. 2) jako bridge k transplantaci srdce jsme zahájili na našem pracovišti (IKEM, Praha) v dubnu 2003(9) a první zkušenosti jsme publikovali v r. 2006.(10) Do současné doby jsme implantovali tuto podporu u více než 40 nemocných a u více jak 70 % nemocných byla následně provedena transplantace srdce. I přesto, že jde o extrakorporální pumpu, je možná rehabilitace nemocného (Obr. 3). Mezi novější jednoduché a krátkodobé parakorporální podpory patří i systém Levitronix-CentriMag VAD (Levitronix LLC, Waltham, Mass, USA) - jde o magneticky řízenou centrifugální pumpu s výkonem průtoku až 9,9 l/ min při 5500 otáčkách/min.(11) Tuto podporu jsme použili na našem pracovišti u 3 nemocných a první zkušenosti jsou příznivé.
Implantabilní mechanické podpory
Implantabilní mechanické podpory LK s elektrickým pohonem jsou používány především ke střednědobé či dlouhodobé podpoře u kandidátů transplantace srdce nebo u nemocných s úvahou zotavení funkce přirozeného srdce a v poslední době i jako konečné řešení u nemocných bez šancí na transplantaci srdce. Představitelem takovéto podpory je systém Novacor (Novacor, Oakland, CA, USA), intraabdominálně implantovaná pumpa s elektromechanickým pohonem (Obr. 4). V posledních letech jsou vyvíjeny další systémy pro podporu zejména LK s cílem zmenšit všechny jejich součásti. Příkladem je axiální průtoková pumpa Jarvik 2000 (Jarvik Heart, Inc.; NewYork, USA -Obr. 5), MicroMed DeBakey VAD (MicroMed Technology, Inc, Houston, TX, USA - Obr. 6) nebo HeartMate II (Thoratec Corp., Pleasanton, CA, USA - Obr. 7). Elektrický pohon z akumulátorů a malé rozměry dovolují volný pohyb nemocného, a tudíž možnost plné rehabilitace.
Elektromagnetický pohon rotoru s otáčkami 8000-12 000/min umožňuje výkon 4-10 l/min. Další předností je používaný transkutánní přenos elektrické energie (TETS - transcutaneous energy transfer system) přes speciální cívku pod kůží, která je spojena s vnitřním motorem podpory. Umístění tohoto přenosového systému z titanu za ušní boltec vychází z pozitivních zkušeností s kochleárními implantáty pro minimum infekcí.(12)
Úplná srdeční náhrada
Úplná srdeční náhrada (TAH) má již dlouhou historii. První implantaci umělého srdce provedl 4. 4. 1969 Denton A. Cooley v Texas Heart Institute 47letému nemocnému se závažným srdečním selháním. Umělé srdce vyvinul doktor Domingo Liotta a srdce pracovalo 3 dny, poté nemocný podstoupil úspěšnou transplantaci srdce. Byla to první ukázka možnosti udržet při životě nemocného v kritickém stavu do doby, než se najde vhodný dárce. Naštěstí to v tomto prvním případě trvalo velmi krátkou dobu. Další významné datum je rok 1982, kdy William DeVries z univerzity v Utahu implantoval umělé srdce Jarvik-7. Dentista Barney Clark žil s tímto srdcem 112 dní. V letech 1982-1985 bylo implantováno toto umělé srdce ještě 4 dalším nemocným, nejdelší přežití bylo 620 dnů.
V roce 1991 byl tento program načas zastaven a obnoven byl až koncem devadesátých let. V současné době jsou používány dva typy totální umělé náhrady srdce - systém Cardiowest (Syncardia Systems, Tuscon, AZ, USA - Obr. 8) a AbioCor TAH (Abiomed, Inc.; Danvers, Mass; USA - Obr. 8). Cardiowest byla první úplná srdeční náhrada, která byla schválena FDA v roce 2004 pro použití jako most k transplantaci srdce na základě úspěšného použití v USA i v Evropě od roku 1992. V současné době probíhají studie i pro indikaci „destination therapy“.(13) AbioCor byl poprvé implantován v roce 2001 v Louisville v Kentucky v USA. Do konce roku 2005 byla tato totální náhrada implantována 14 nemocným v USA s nejdelším přežitím s náhradou 512 dní.(11) Tato náhrada nemá dosud schválení FDA, poslední žádost byla odmítnuta v roce 2005 pro závažné komplikace.
Perkutánní srdeční podpory
V poslední době probíhají intenzívní klinické studie se systémy srdečních podpor, které mohou být zaváděny perkutánně - tedy katetrizační cestou. Zavedení těchto podpor do běžné klinické praxe posiluje řada důvodů - narůstá počet perkutánních koronárních intervencí (PCI) u vysoce rizikových nemocných, implantace účinné podpory u nemocných v kritickém stavu je provedena rychle a bez chirurgického výkonu a konečně tento přístup dovoluje miniaturizace komponent podpůrných systémů. Mezi první takové systémy patří Hemopump (Johnson & Johnson Interventional Systems; Rancho Cordova, Calif, USA). S nápadem přišel Richard Wampler během svého pobytu v Egyptě v roce 1975. Byl fascinován, s jakou jednoduchostí a výkonností pracovaly pumpy na principu Archimedova šroubu, kterými se získávala voda z Nilu.
Podpora se zaváděla perkutánně z femorální tepny retrográdně přes aortální chlopeň do LK a dosahovala výkonu až 2,5 l/min při maximu 25 000 otáček/min.(14) Dnes je nástupcem této myšlenky systém Impella (Abiomed, Inc.; Danvers, Mass, USA), který na rozdíl od Hemopump má do katétru integrován i vlastní pohon. Vyrábí se v několika modifikacích jak pro chirurgické (Impella LD; RD), tak i perkutánní zavedení; Impella LP 5.0 s výkonem až 5 l/min se zavádí přes chirurgicky otevřenou femorální tepnu retrográdně do LK a Impella LD 2.5 s výkonem až 2,5 l/min punkční metodou z třísla přes femorální tepnu do LK (Obr. 9).
Do současné doby (prosinec 2006) bylo popsáno 521 případů zavedení těchto perkutánních podpor. Většinu indikací tvoří vysoce rizikoví nemocní, podstupující PCI, a nemocní v kardiogenním šoku. Další perkutánně zaváděnou podporou je systém TandemHeart pVAD (CardiacAssist, Inc.; Pittsburg, PA, USA). Jde o krátkodobou levostrannou podporu s kontinuálním průtokem, jejíž hlavní indikací je kardiogenní šok a PCI u vysoce rizikových nemocných. Systém se skládá z elektromagneticky řízené centrifugální pumpy, kanyly do levé síně, která se zavádí transseptálně, a arteriální kanyly, kterou se okysličená krev vrací do břišní aorty (Obr. 10).
Výkon pumpy při maximálních otáčkách (7500 otáček/ min) dosahuje průtoku až 4 l/min při použití 17 F arteriální kanyly. Byly publikovány 2 randomizované studie, které srovnávaly tuto podporu s IABK u nemocných s kardiogenním šokem po AIM.(15, 16) Obě shodně ukázaly, že i přes lepší hemodynamickou účinnost systému TandemHeart pVAD nebyly významné rozdíly v přežívání této skupiny nemocných s významně závažnějšími komplikacemi u nemocných se systémem TandemHeart pVAD. Použití této podpory u nemocných s PCI a kardiogenním šokem bylo publikováno i v našem písemnictví.(17)
Komplikace
Mezi nejčastější a nejzávažnější komplikace implantace MSP patří krvácení, infekce a tromboembolické příhody; dalšími komplikacemi je hemolýza a selhání přístroje.(18) I podle našich zkušeností je krvácení nejvýznamnějším problémem, což je dáno poruchou hemokoagulace u nemocných se závažným srdečním selháním a nutností kombinované antikoagulační léčby u většiny používaných podpor. Právě zdokonalování materiálů komponent podpůrných systémů je cíleno k odstranění tohoto problému (např. systém HeartMate II a III a Levitronix-CentriMag).
Závěr
Mechanické srdeční podpory dnes představují nejvýznamnější přístup k nemocným s terminálním srdečním selháním, kteří čekají na transplantaci srdce, a právě s tímto postupem jsou největší pozitivní zkušenosti. I přes značnou finanční náročnost je tento program integrální součástí komplexní péče o nemocné v terminálních fázích srdečního selhání, zejména pokud jde o výše uvedenou skupinu nemocných. Naše pracoviště je v současné době jediným v České republice, které se systematicky zabývá problematikou mechanických srdečních podpor. Zavedení mechanické srdeční podpory u nemocných s farmakologicky refrakterním kardiogenním šokem je prakticky jedinou možností, jak selhávající pumpu podpořit a umožnit tak její zotavení či překlenout toto kritické období do transplantace srdce nebo implantace trvalé mechanické podpory/náhrady.
Právě toto poslední řešení jako trvalá alternativa transplantace srdce nabývá s rostoucím počtem nemocných v terminální fázi srdečního selhání stále na významu. Odhaduje se, že je na světě přibližně 2,2 miliónu pacientů s farmakologicky refrakterním terminálním srdečním selháním a tento počet bude v příštích 25 letech dvojnásobný.(19) Pokud se podaří dosáhnout dvouletého přežívání s mechanickou podporou/náhradou u více než 60 % nemocných, lze mluvit o alternativě k transplantaci srdce pro širší použití. Zajímavým přístupem může být kombinovaná farmakologická léčba, popřípadě buněčná terapie k navození reverzní remodelace u vybraných nemocných s levostrannou mechanickou podporou s cílem jejího odstranění.
MUDr. Jiří Kettner, CSc.e-mail: jiri.kettner@ikem.czInstitut klinické a experimentální medicíny, Praha, Klinika kardiologie
*
Literatura
1. KANTROWITZ, A., TJONNELAND, S., FREED, PS., et al. Initial clinical experience with intra-aortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA, 1968, 203, p. 135.
2. ONORATI, F., BILOTTA, M., PEZZO, F., et al. Transbrachial insertion of a 7,5 Fr intra-aortic balloon pump in a severely atherosclerotic patient. Crit Care Med, 2006, 34, p. 2231-2233.
3. STEVENSON, LW., KORMOS, RL. Mechanical Cardiac Support 2000: Current applications and future trial design - Consensus Conference Report. JACC, 2001, 37, p. 340-370.
4. ROSE, EA.,GELIJNS, AC., MOSKOWITZ, AJ., et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med, 2001, 345, p. 1435-1443.
5. MANCINI, DM., BENIAMIOVITZ, A., LEVIN, H., et al. Low incidence of myocardial recovery after left ventricular assist device implantation in patients with chronic heart failure. Circulation, 1998, 98, p. 2383-2399.
6. MÜLLER, J., WALLUKAT, G., WENG, Y., et al. Weaning from mechanical support in patients with dilated cardiomyopathy. Circulation, 1997, 96, p. 542-549.
7. HON, JKF., YACOUB, MH. Bridge to recovery with the use of left ventricular assist device and clenbuterol. Ann Thorac Surg, 2003, 75, S36-41.
8. BIRKS, EJ., TANSLEY, PD., HARDY, J., et al. Left ventricular assist device and drug therapy for the reversal of heart failure. N Engl J Med, 2006, 355, p. 1873-1884.
9. KETTNER, J., NETUKA, I., PIRK, J., et al. První použití mechanické srdeční podpory v České republice. Interv Akut Kardiol, 2004, 3, s. 86-88.
10. KETTNER, J., PIRK, J., NETUKA, I., et al. Použití mechanické srdeční podpory -první zkušenosti v České republice. Čas Lék čes, 2005, 144, s. 38-42.
11. GEMMATO, CJ., FORRESTER, MD., MYERS, TJ., et al. Thirty-five years of mechanical circulatory support at the Texas Heart Institute. An update review. Tex Heart Inst J, 2005, 32, p. 168-177.
12. FRAZIER, OH., MYERS, TJ., JARVIK, RK., et al. Research and development of an implantable, axial-flow left venticular assist device: the Jarvik 2000 heart. Ann Thorac Surg, 2001, 71, S125-32.
13. GRAY, NA., SELZMAN, CH. Current status of the artificial heart. Am Heart J, 2006, 152, p. 4-10.
14. FRAZIER, OH. New technologies in the treatment of severe cardiac failure: the Texas Heart Institute experience. Ann Thorac Surg, 1995, 59, p. S31-8.
15. THIELE, H., SICK, P., BOUDRIOT, E., et al. Randomized comparison of intraaortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J, 2005, 26, p. 1276-1283.
16. BURKHOFF, D., COHEN, H., BRUNCKHORST, C., et al. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock. Am Heart J, 2006, 152(3), 469. e1-8.
17. VOJÁČEK, J., BIS, J., HRUBÁ, J., et al. Použití katetrizačně zavedené mechanické podpory levé komory srdeční při PTCA kmene levé věnčité tepny u nemocného v kardiogenním šoku při akutním infarktu myokardu. Cor Vasa, 2005, 12, s. 477-482.
18. STEVENSON, LW., KORMOS, RL. Mechanical Cardiac Support 2000: Current applications and future trial design. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, 121, p. 418-424.
19. LIET, K., MILLER, LW. Will left-ventricular assist device therapy replace heart transplantation in the foreseeable future? Curr Opin Cardiol, 2005, 20, p. 132-137.
Seznam zkratek:AIM - akutní infarkt myokarduIABK - intraaortální balónková kontrapulsaceICHS - ischemická choroba srdečníKMP - kardiomyopatieMSP - mechanické srdeční podporyTAH - úplná srdeční náhradaTETS - transkutánní přenos elektrické energie (transcutaneous energy transfer system)
**