OTÁZKA: „Věda se rozvíjí tak rychle, že postřehy, které jsou známy teď, různá dogmata a fakta mohou být za pár let napadena naprosto jiným názorem a překvapivou novinkou. Léky, které dnes považujeme za nejúčinnější, budou časem nahrazeny mnohem lepšími,“ říká přednosta 2. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Jste lékař, vědec, vysokoškolský pedagog, máte za sebou bohatou publikační a přednáškovou činnost. Co z tohoto výčtu vám zabere nejvíce energie a času a co je vám nejbližší?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
To je dané vývojově. Nevím, zda jsem vědec, ale rozhodně jsem byl nejdřív lékař, což mi vydrželo hodně dlouhou dobu a doufám, že přes všechny další překážky vydrží i nadále. Baví mě, když se dostanu k pacientovi a mohu okolo něj pracovat, dělat řemeslo, to je ta nejzajímavější věc, která mě pořád drží. Poté jsem se postupem času stal pedagogem, což vyplynulo ze situace a z toho, že jsem přišel do Hradce Králové do fakultní nemocnice. To mě také stále hodně baví, nemohu říci, že by mi více vyhovovalo jedno nebo druhé, jsou to věci, které se komplementárně doplňují.
Učit je zábava, zvlášť když před sebou mám skupinu studentů, která je vnímavá, to se učí nádherně, probíhá interakce a vzájemné obohacování, když se ptají a já jim odpovídám nebo naopak. Co se týče vědy, k té jsem se dostal až naposledy, což zase souvisí s pozicí, kterou jsem zastával. Každý pedagog, který učí na lékařské fakultě, musí provozovat i vědu a já měl kliku, že jsem se dostal k tématu, které je mi blízké... A na otázku, co mi zabírá nejvíce času, bych neodpověděl „zabírá“, ale „vyplňuje mi život“.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Jste proděkanem pro výuku Lékařské fakulty UK v Hradci Králové. Jak se díváte na své nastupující mladé kolegy, mají více možností profesního rozvoje, než jste měl vy? V čem jsou jiní než vaše generace a co se naopak nezměnilo?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
I když jste pedagogem, mladí lidé vás mezi sebe úplně nepustí, není to klasický kolegiální vztah, nýbrž vztah učitele a žáka. Ale z toho, co vím z dob svého studia, a z toho, co vidím dnes, mohu říci, že je tu obrovský rozdíl. Jednak je to dáno možnostmi, které dnes mladí mají, a dále rozvojem vědy a poznatků, jež jsou jim k dispozici ke studiu. Je to naprosto nesrovnatelná situace, mají daleko více příležitostí vycestovat, více zdrojů vědomostí – z čeho se mohou učit a jak se mohou učit.
To, co se snad možná trochu vytrácí a čeho já si vážil u svých učitelů na fakultě, bylo, že mě učili jak zacházet s pacienty. Samozřejmě věda, tak jak se rychle rozvíjí, postřehy, jež jsou známy teď, různá dogmata a fakta, mohou být za pár let napadena naprosto jiným názorem, postřehem, novinkou, což si myslím, že je v pořádku. Mladí se ovšem vedle toho musí dobře naučit i to základní a neměnné – jak odebírat anamnézu, fyzikálně vyšetřit, udělat syntézu postřehů.
Z toho všeho se vlastně vyšetření a obraz nemoci pacienta skládá. Pokud se týká dalších změn, jsou to výjezdy do zahraničí během studia. Zde na fakultě máme prestižní spolupráci s Mayo Clinic v Rochesteru, kam jezdí několik studentů do roka na dlouhodobé, více než dvouměsíční stáže. Další jezdí do Liverpoolu i jinde po Evropě v rámci programu Erasmus, část ročníku může studovat ve Francii v Rouenu, Bordeaux, v Litvě, zkrátka kde si jen vzpomenou...
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Nezdá se vám navzdory těmto možnostem, že vaše generace měla k pacientům lidštější přístup?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
To bych neřekl, ale jsou racionálnější, než jsme byli my. Když vycházejí ze školy, jsou sebevědomější. Onu lidskou stránku by pak měli získat od svých učitelů. Jeden z našich pedagogů tomu říká ars medicae čili umění medicíny, které má kořeny již v šamanských dobách, tancích kolem ohně a přitahování pozornosti. Umění medicíny spočívá v kontaktech, v tom, jak zacházím s pacientem, a to se získává většinou praxí při studiu. Nemůžeme čekat, že se jej hned naučí, ale je to i úloha asistenta, aby sledoval, jak se který student chová k pacientovi, jak řeší problém, čím ho řeší, jaký při tom má sled kroků. To si myslím, že je tím hlavním, co by si měl medik odnést ze studia.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Přese všechno, co jste zde vyjmenoval, mladí lékaři odcházejí pracovat do zahraničí. Je to pouze otázka lepšího finančního ohodnocení, nebo se tam i snáze seznámí se s nejnovějšími poznatky v oboru?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Proč odcházejí? Na to je jednoduchá odpověď. Protože mají tu možnost.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Chápu, získají zkušenosti, poznají to nejnovějším ve svém oboru, vydělají si. Proč se však nevracejí? Mluví se dokonce o exodu.
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Těžko se k tomu mohu vyjádřit konkrétněji, protože neznám přesná čísla. Podle mě je to tak, že někdo se vrátí, jinému se tam bude líbit a zůstane tam. Myslím si však, že ti, kdo mluví o exodu, to trochu přehánějí. Je normální – jestliže mám možnost všude v rámci Evropské unie cestovat bez pasu – dělat medicínu ve Velké Británii, Francii, Španělsku... Umím jazyk, ovládám medicínu, tak proč bych to nezkusil. Samozřejmě, finanční ohodnocení tam určitě lepší je. Právě dnes jsem četl v novinách, že na Západě patří lékaři do vyšší střední třídy, v České republice jen někteří.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Jak jste se vy sám dostal k medicíně? Byla to rodinná tradice nebo vás k ní přivedl nějaký vzor?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
V rodině jsme, pokud si pamatuji, nikdy žádného lékaře neměli. Otec byl ekonom, přednášel na Vysoké škole ekonomické v Praze, jednu dobu dokonce působil jako děkan. Byl hodně nemocný a doktory měl jako ztělesnění dokonalosti, a protože měl spoustu známých, kteří ho léčili, já získával vztah k lékařství spíše od nich než z vlastní rodiny. Na medicínu jsem se dostal po zralé úvaze, protože je to povolání, které nepodléhá politickým a vývojovým vlivům, uživí člověka za jakéhokoli režimu. I když musím přiznat, že jsem měl blízký vztah k humanitním vědám, bavil mě dějepis, zeměpis, jazyky, ale přírodní vědy také. Navíc jsem měl obrovskou kliku, protože jsem se setkal s lidmi, kteří byli skutečnými osobnostmi.
Na praxi z interny jsem například dostal pana profesora Bartoše, což je člověk, který dnes působí v Praze v IKEMu. Z Hradce Králové musel po roce 1969 odejít, ale byl první, kdo připravil transplantaci slinivky břišní u nás. U něj jsem pracoval volontér. Po promoci jsem odešel do malé okresní nemocnice, což bylo z hlediska praxe velmi prospěšné. Když jsem se vrátil do Hradce, měl jsem opět štěstí, protože jsem se dostal k panu profesorovi Mazákovi na 2. interní kliniku. To byl zase člověk, který mi otevřel myšlenkové prostory v hematologii, měl jsem možnost seznámit se zde s problematikou krevní srážlivosti. Byl to lékař, který v té době špič- kově ovládal problematiku hemostázy u akutních stavů, a byl tuším první, kdo experimentálně vyšetřoval diseminované intravaskulární koagulace.
Bylo se skutečně co naučit. Když pan profesor Mazák odešel, převzal kliniku profesor Pidrman, šéf nesmírně liberální co do rozvoje interních oborů. Byl to kardiolog a zase jsem měl možnost spolupracovat s ním na věcech, které se týkaly jeho oboru, čili problematika trombózy, plicní embolie z hlediska krevní srážlivosti. Za ty roky jsem dodnes nesmírně vděčný.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: V čem váš obor pokročil od dob vašich začátků nejvíce?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Vývoj je tu obrovský. V 70. a 80. letech minulého století bylo léků, které by bránily srážení krve, asi tolik, že by se daly spočítat na prstech jedné ruky, nejčastěji se používal heparin, warfarin a Acylpirin, větší paleta tu nebyla, ale rozvoj poznatků vědy znamenal, že na počátku 90. let přišly nízkomolekulární hepariny. Po roce 2000 se objevily pentasacharidy a menší molekuly, pak další a další preparáty. Tady se v současné době otevírá obrovské pole působnosti pro nové léky u indikací, u kterých doposud působily pouze dva tři.
Což byla stejná situace jako u tepenné trombózy, kde v podstatě dlouhou dobu existoval pouze jeden lék, který bránil vzniku tepenné trombózy, a to byla kyselina acetylsalicylová, čili opět Acylpirin... Dnes je to paleta léků, které blokují receptory a brání krevní destičky mnohem dokonalejším způsobem než látka. Pokrok v kardiologii je vlastně veden přes pokrok v oblasti krevního srážení.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: V čem spočívá terapeutická indikace u pacientů, kteří se připravují na náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Jsou to opatření, která by měla zabránit plicní embolii. Nedávno jsem viděl video, které ukazovalo rizika, jež pacienti mají, a to video se jmenovalo „Silent killer“ (Tichý což je dobré označení pro plicní embolii. Je to v podstatě onemocnění, ke kterému je buď vrozená, nebo získaná vnímavost. Základním předpokladem je stáza krve v žilách dolních končetin a uvolnění prokoagulačních hemostatických působků během operace kyčelního kloubu. Velké ortopedické operace, včetně zlomenin, představují z hlediska získaných faktorů ty nejzávažnější. Jestliže bychom operovali pacienta bez antikoagulační přípravy, je pravděpodobnost plicní embolie více než 60%, což je obrovské riziko.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Proč právě u těchto operací hrozí největší riziko žilní a plicní tromboembolie?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Plicní embolie zabíjí. Podstatou je, že se uvolní trombus, který putuje do plicní tepny a uzavře větší či menší část plicního řečiště. Pacient může zemřít náhlou smrtí. Předoperační příprava proto spočívá v řadě mechanických opatření a v profylaxi léky. Je to sled kroků, kdy se člověk musí připravit na to, aby se zabránilo trombóze, která plicní embolii vyvolává. Pacienti jsou podle významnosti rizika rozděleni do tří skupin. Operace v ortopedii se řadí mezi středně až vysoce rizikové a nemocní vyžadují řadu opatření, aby nedostali tromboembolickou nemoc. Sem patří i podávání preparátů, které brání vzniku sraženin krve v žilách operované končetiny.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Které preparáty jsou pro tyto pacienty nejvhodnější?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Profylaxe se neřídí módou. Řídí se uznávanými a doporučenými postupy, jež existují na základě velkých vědeckých studií, kdy se ke standardním přípravkům přidává do druhé skupiny pacientů nový způsob přípravy a hodnotí se vzájemná výhodnost. Takže za standardní způsob se dnes považuje podávání nízkomolekulárních heparinů. Diskutuje se o tom, jak dlouho se mají Riziko tromboembolie nekončí desátým dnem po operaci, ale až 28. či 35. den, čili je tendence, potvrzená studiemi, že se profylaxe má podávat po dobu 4 až 6 týdnů.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Zkoušejí se i další nové léky, které by vámi uvedená rizika minimalizovaly?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Nyní se podávají přímé inhibitory trombinu a inhibitory faktoru Xa, které se ve studiích srovnávají se standardní přípravou. To, co by měl dostat každý pacient, se srovnává s novou metodou. Nové prostředky k profylaxi tromboembolie jsou nyní již v tabletách. Domnívám se, že nové léky budou mít brzo i jiné použití. Především v kardiologii u nemocných s fibrilací síní. Měly by nahradit stávající jež mají řadu interakcí s potravinami a jinými léky, snadno se předávkují a pacient se musí neustále kontrolovat. V nejbližších dvou třech letech by se mohly využít i při těchto indikacích.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Angažujete se v Občanském sdružení MDS, zabývajícím se myelodysplastickým syndromem. Jak se tato choroba projevuje, jaká je prognóza či šance na vyléčení a v čem vaše sdružení nemocným pomáhá?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Myelodysplastický syndrom zahrnuje změny krvetvorby, jejichž společným jmenovatelem je porucha vyzrávání krevních elementů z kmenových buněk kostní dřeně. Syndrom se vyznačuje různě vysokým rizikem přechodu do myeloidní leukemie – asi u jedné třetiny nemocných dojde během měsíců až let k rozvoji akutní myeloidní leukemie. MDS má obvykle chronický průběh s postupným úbytkem krevních buněk. Jeho častým a významným projevem je anemie, vyžadující opakované krevní transfuze.
Příznaky choroby jsou různé. Patří mezi ně únava, dušnost a eventuálně známky srdečního selhávání při těžké anemii, sklon k recidivujícím infekcím, krvácivé projevy. U méně pokročilých forem onemocnění je průběh často chronický, ale i tito nemocní mohou být ohroženi na životě těžkým krvácením či sepsí. Nemocní od počátku vyžadují péči hematologa s hospitalizací dle jeho uvážení na interním oddělení či na specializovaném hematologickém pracovišti.
U pokročilých forem s přítomností blastů v obvodové je průběh často rychlý, ústící v rozvinutou akutní leukemii. Tito nemocní rovněž vyžadují od počátku péči hematologa a hospitalizaci na interním oddělení či ve specializovaném hematologickém centru, zabývajícím se intenzivní chemoterapií a transplantací krvetvorných buněk. Naše sdružení MDS pomáhá pacientům tím, že pro ně pořádá pacientské přednášky, poskytuje jm rady jak řešit konkrétní situace a jak se sebou zacházet, předává informace o nových lécích a jejich vedlejších účincích.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Ještě jsme nezmínili vaši činnost v Radě pro výzkum, vývoj a inovace Královéhradeckého kraje. Co si pod tím můžeme konkrétně představit?**
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
To je docela zajímavá organizace, která je začleněna pod regionální rozvoj, a já se do ní dostal proto, že Lékařská fakulta UK v Hradci Králové spolu s Farmaceutickou fakultou UK chtějí budovat vědecký kampus a výzkumné středisko. Pan děkan mě pověřil, abych se o určitou část těchto problémů staral. Hlavním úkolem je hledat cesty jak získat z Evropské unie prostředky na rozvoj vědy a výzkumu v Královéhradeckém kraji. Rada nyní ustanovila řadu sekcí, ve kterých se vytvářejí programy a předkládají se jako doporučení pro Radu kraje, ta potom dává doporučení pro jednotlivé projekty.
21.10.2009 14:12:50
OTÁZKA: Opusťme nakonec vědu a práci. Té máte nad hlavu, ale musíte si také někdy odpočinout a relaxovat. Kde a jak se vám to daří nejlépe?
ODPOVĚĎ:
prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc.
Myslíte, že bych měl říci, že hraji golf? (smích) Vše se mění s věkem, ale asi nejvíce jsem si v životě vyhrál se sportem. Sice ne na vrcholové úrovni, ale měl jsem jej rád. Do určité nízké úrovně jsem hrál lední hokej, míčové hry, i na ten golf teď chodím, protože pohyb mám moc rád. Protože jsem ale ve sportu nikdy jednička, často jsem se přimotal ke sportovnímu oddílu i jinak, například jsem dvacet let dělal sportovního lékaře u hokejistů. Byl jsem vždy více fanouškem a milovní- kem sportu než jeho „provozovatelem“. Vedle toho jsem vždycky toužil mít chalupu a to se mi splnilo, navíc jsem si skoro všechno budoval vlastníma rukama, na což jsem dodnes pyšný. A v neposlední řadě odpočívám s rodinou. Mám vnučku, což je báječný relaxační program.
26.10.2009 15:40:02