Klíčová slova
androidní obezita • produkty tukové tkáně • patogenní a ochranný vliv tuku • vazba složek metabolického syndromu na obezitu • fetální malnutrice • léčba obezity
Obezita nebyla původně součástí definice metabolického syndromu. Přesto je dnes právě obezita jeho velmi významnou složkou. Pohledy na úlohu obezity v metabolickém syndromu mohou být čtyři a podle těchto pohledů rozdělíme po základních definicích následující přehled.
1. Úloha patogenní - obezita jako možná příčina metabolického syndromu.
2. Úloha ochranná - tuková tkáň jako možná ochrana před metabolickým syndromem.
3. Léčba obezity jako společná léčba složek metabolického syndromu.
4. Vývojový pohled na rozvoj obezity v životě jedince s metabolickým syndromem.
Definice obezity a její klasifikace
Obezita je definována nadměrným uložením tuku v organismu. Podíl tuku v organismu tvoří normálně u žen do 25 až 30 %, u mužů do 20 až 25 %. Přesný podíl tuku v těle se měří poměrně obtížně, resp. nákladně například podvodním vážením, počítačovou tomografií či denzitometrií a dalšími metodami(1). V běžné klinické praxi není exaktní měření nutné. O podílu tuku v těle se lze orientačně přesvědčit měřením impedance, která se dnes provádí jednoduše měřením průchodu proudu např. mezi horními končetinami držením přístroje v rukou. Takové vyšetření nemá velkou přesnost, je však cenné zejména individuálně při monitorování léčby.
Obezita je dnes definována podle klinicky snadno dostupného vyšetření výšky a hmotnosti. Prakticky se opustilo stanovení tzv. Brocova indexu: hmotnost v kg/(výška v cm - 100). Tento index je nevhodný z několika důvodů, zejména proto, že koreluje s výškou a nehodí se tedy univerzálně pro malé i velké jedince. Proto byl již před více než sto lety zaveden tzv. Queteletův index, který je dnes celosvětově označován jako body mass index (BMI): hmotnost v kg/(výška v m)2 (Tab. 1). Jako normální hmotnost bývá udávána hodnota BMI 18,5 až 25 kg/m2. Pod touto úrovní klasifikujeme již stav jako podvýživu. V různých dobách byl však společenský ideál pod touto hranicí.
Nadváha je považována za předstupeň obezity. Zdravotní rizika však jasně stoupají právě již od BMI 25. Morbidní obezita je pak závažným onemocněním a osoby s tímto stupněm nadváhy nepřežívají většinou 60 let. Optimální životní prognózu mívají podle řady studií jedinci s BMI 20 až 22.
Použití BMI je tedy celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení diagnózy obezity, zároveň může sloužit i jako ukazatel životní prognózy a rizika většiny komplikací obezity.
Klasifikace obezity podle kvantitativních měřítek je uvedena výše. Prakticky stejně významná je i klasifikace kvalitativní na obezitu androidní a gynoidní.
Pro jednoduchou klasifikaci byl řadu let používán poměr obvodu pasu a boků, index pas/boky (waist to hip ratio), zkracovaný obvykle WHR. Uvádělo se, že hranicí androidní obezity je u mužů poměr nad 1,0 a u žen nad 0,8 nebo 0,85. Tento index se používal ještě při nedávné definici metabolického syndromu podle WHO (podrobně v(2)). Dnes je tento index prakticky opuštěn, měření pouze obvodu pasu se ukázalo významnější a ve studiích nejlépe korelovalo s přesným měřením metabolicky rizikového intraabdominálního tuku.
Obvod pasu se obvykle měří v místě viditelného pasu nebo v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelní a posledními žebry, obvod boků nad velkým trochanterem nebo v místě největšího vyklenutí hýždí(1).
Riziko metabolických komplikací, tedy tendence k androidnímu typu obezity, je úměrné obvodu pasu a obvykle se klasifikuje na mírné a výrazné (Tab. 2).
Klasifikace na androidní a gynoidní obezitu je nejdůležitější kvalitativní klasifikací v obezitologii. Právě nová definice metabolického syndromu podle ATP III(3) užívá tato kritéria a za známku metabolického syndromu považuje osoby s obvodem pasu v pásmu výrazného rizika. V praxi však i pacienti s menším zvýšením obvodu pasu v pásmu mírného metabolického rizika mají často známky metabolického syndromu. V praxi platí, že pokud má jedinec BMI nad 35, je měření obvodu pasu prakticky zbytečné. Měření obvodu pasu je naopak velmi významné u osob s normální hmotností, u osob v pásmu nadváhy a u osob s I. stupněm obezity. Každá kumulace viscerálního tuku zvyšuje metabolické riziko, a to i u osob s normální hmotností. Starší definice metabolického syndromu podle WHO pokládala za metabolicky rizikového každého jedince s BMI přes 30. Nová definice ATP III na BMI nehledí a hodnotí pouze obvod pasu. To odpovídá klinické zkušenosti, že řada diabetiků 2. typu či hypertoniků má kumulaci viscerálního tuku a zvýšený obvod pasu při relativně normálním BMI. Obvod pasu má tak podle řady kvantitativních analýz větší vazbu na metabolický syndrom než samotný BMI a patří k tzv. jádru metabolického syndromu(4, 5, 6).
Obezita jako možná příčina metabolického syndromu
Ve starších učebnicích fyziologie bývají uváděny 3 funkce tukové tkáně - ochrana mechanická, ochrana tepelná a energetická zásoba organismu. Tuková tkáň je však aktivní sekreční orgán. Produkuje řadu látek, které mají k metabolickému syndromu přímý vztah (Tab. 3). Tyto jevy vysvětlují, proč platí výše uvedená vazba obvodu pasu na metabolický syndrom. Může jít o pouhou korelaci, ale pravděpodobněji jde o příčinné vztahy, jak ukazují fyziologické poznatky o produktech tukové tkáně (podrobně v(7)).
Je pravděpodobné, že tuková tkáň u obézních i viscerální tuk u nemocných s nadváhou a normální hmotností se podílí na patogenezi metabolického syndromu a jeho komplikacích.
Zejména po objevu rezistinu se předpokládalo, že byl objeven hlavní spojovací článek mezi tukovou tkání a inzulinorezistencí, resp. vznikem diabetu. Tento jeho vliv byl však u člověka přeceněn. Exprese mRNA rezistinu je přesně regulována nutričním stavem organismu. Jeho inhibiční efekt na diferenciaci adipocytů by mohl znamenat také jeho roli ve zpětné vazbě mezi stavem výživy a adipogenezí (podrobně v(2, 7).
Haluzík(7) v podrobném přehledu uvádí, že z celkem 15 popsaných produktů tukové tkáně jich 5 inzulínovou citlivost zhoršuje, 3 zvyšují a další nemají k inzulinorezistenci žádný vztah.
Tuková tkáň může vysvětlit vazbu obezity na hypertenzi. Z produktů tukové tkáně se zejména angiotenzinogen může přímo podílet na hypertenzi. Také ovlivnění receptorů PPARpřítomných např. v tukové tkáni (tzv. inzulínovými senzitizéry) rovněž ovlivňuje krevní tlak, zejména v experimentu. Koagulační poruchy vázané na metabolický syndrom souvisí zejména s produkcí inhibitoru aktivace plazminogenu (PAI-1) v tukové tkáni.
Úloha ochranná - tuková tkáň jako možná ochrana před metabolickým syndromem
Jak bylo uvedeno, některé látky produkované tukovou tkání mohou citlivost na inzulín také zvyšovat(7). Patří sem zejména tzv. adiponektin a dále také leptin a insulin-like růstový faktor 1 (IGF-1). Nejvíce důkazů o tom, že tuková tkáň může i snižovat výskyt složek metabolického syndromu, přinesly experimenty s tzv. tuku prostými zvířaty. Tato zvířata na první pohled překvapivě nejsou zdravá a onemocní cukrovkou. Dnes se předpokládá, že pokud je tuková tkáň(8) správně naladěna - např. tuková tkáň štíhlého člověka - vychytává postprandiálně tukové látky a chrání tak klíčové orgány, jako jsou játra, pankreas či svaly, před ektopickým ukládáním tuku. Celkově lze tedy shrnout, že obézní pacient, který se přejídá a málo se pohybuje, má omezenou další schopnost ukládat tuk. Jeho tuková tkáň není schopna chránit orgány před ektopickým ukládáním tuku a produkuje zejména látky, které působí diabetogenně, resp. zhoršují inzulinorezistenci. Naopak tuková tkáň štíhlého či obézního, který již redukoval hmotnost, produkuje spíše látky snižující inzulinorezistenci, chrání další orgány před ukládáním tuku a je sama ještě schopna tuk adsorbovat.
Léčba obezity jako společná léčba složek metabolického syndromu
Obezitu můžeme léčit prakticky 5 způsoby - dietou, fyzickou aktivitou, psychoterapií, podáváním léků proti obezitě a chirurgicky.
Hlavním postupem v léčbě obezity je dietoterapie. Rovněž psychologickou podporu vyžaduje prakticky každý léčený pacient. Je zcela běžné, že po počátečném úspěchu pacient selže a mnohdy časem dosáhne hmotnosti ještě vyšší než před léčebnými pokusy. Zásadní změnu kvality v léčbě obezity přinesla nová antiobezitika - orlistat a sibutramin, která je možno podávat prakticky neomezeně dlouho (podrobně např. v(1, 2)). Léčba obezity se tak blíží léčbě dalších složek metabolického syndromu, jako je například hypertenze, hyperlipoproteinémie a diabetes. Tato onemocnění dnes léčíme také víceméně trvalou farmakoterapií.
Od července 2001 jsou nové léky proti obezitě částečně hrazeny pojišťovnou u obézních diabetiků s BMI nad 35 za jasně definovaných podmínek. Sibutramin (Meridia) působí mechanismem inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu na nervových zakončeních v CNS. Dnes jde o široce podávané efektivní antiobezitikum, které vede ke zlepšení všech složek metabolického syndromu. U průměrného pacienta se nepochybně zlepšuje i krevní tlak. U jednotlivých pacientů je však třeba krevní tlak kontrolovat a upravit léčbu. Po léčbě sibutraminem obvykle stoupá i HDL-cholesterol a klesají triglyceridy. Sibutramin je dosud nejefektivnější lék pro léčbu obezity. Po žádném jiném léku nedošlo v celé historii léčby obezity k tak velkým poklesům hmotnosti. Antidiabetický efekt je však menší, u některých pacientů došlo jen k mírnému poklesu glykovaného hemoglobinu. S největším efektem na kompenzaci diabetu je třeba počítat u tzv. respondérů, tedy pacientů, u kterých po nasazení medikace dochází k poklesu hmotnosti o 2 kg v prvním měsíci.
Orlistat (Xenical) se aktivně váže na střevní lipázu, čímž brání vstřebávání tuků, které snižuje asi o 30 %. Léčba je kombinována s redukční dietou s nižším obsahem tuků. Orlistat byl zodpovědně zkoušen v řadě studií u tisíců pacientů s velmi dobrým efektem, včetně mnoha studií u diabetiků. Prokázáno bylo zejména významné zlepšení inzulínové rezistence, a tím výrazný antidiabetický efekt i u pacientů, u nichž došlo k malému či žádnému poklesu hmotnosti. Většina pacientů po orlistatu dostatečně hubne a redukovanou hmotnost udržuje. Dále byl prokázán pokles dávky inzulínu u diabetiků a pokles dávky perorálních antidiabetik. Ve studiích byla prokázána nejen schopnost orlistatu snižovat hmotnost, ale i pozitivní vliv na spektrum lipidů - snížení poměru LDL-/HDL-cholesterolu, zlepšení kompenzace diabetu a pokles inzulinémie, pokles glykovaného hemoglobinu, snížení dávek antidiabetik a zlepšení hypertenze. Lék je dále schopen po uvolnění diety bránit relapsu hmotnosti.
Při výkladu o metabolickém syndromu a inzulinorezistenci byla v minulosti často zdůrazňována obezita a přejídání. Dnes se zdá, že role absence fyzické aktivity je ještě významnější. Hlavní inzulinorezistentní orgán je již podle nejstarší Reavenovy definice ztukovělý příčně pruhovaný sval. Právě nepřítomnost pravidelné pohybové aktivity je pro inzulinorezistentní osoby typická. Leeova studie(9) ukázala, že je dokonce lepší být obézní a fyzicky zdatný (tedy fit-fat) než štíhlý a necvičící (tzv. unfit-unfat). Mortalita nepohybujících se štíhlých je totiž vyšší. Podobně nedávné finské studie ukázaly, že obezita není nezávislým faktorem ovlivňujícím mortalitu, zatímco nízká fyzická aktivita takovým nezávislým prediktorem mortality je(10). Dokonce pouhý dotaz na subjektivní pocit tělesné zdatnosti takovým dobrým prediktorem kardiovaskulární mortality je.
Pravidelná fyzická aktivita dokáže významně prolomit inzulinorezistenci. Potřebný je pohyb v rozsahu alespoň 30minutové aktivity např. úrovně, která vede ke zpocení, minimálně 3krát týdně. Z patofyziologie dějů za inzulínovým receptorem je známo, že fyzická aktivita vede k externalizaci glukózových přenašečů na buněčnou membránu buňky i nezávisle na aktivaci inzulínového receptoru.
V poslední době tak vstoupil do posuzování rizik obezity i další faktor, kterým je fyzická zdatnost. U trénovaných osob je nižší i výskyt hypertenze. Absolutní pohled na BMI není vždy nejdůležitější a významná je vedle pohybu i skutečnost, že se obézní nachází 5-10 % pod svým maximálním životním BMI.
Obě dnes užívaná antiobezitika tedy komplexně zasahují do více složek metabolického syndromu. Redukce hmotnosti vede dále k poklesu výskytu diabetu a je hlavním opatřením v prevenci diabetu(11). Přesto je vztah léčby k jednotlivým složkám metabolického syndromu různý. Po přechodnou dobu se při léčbě obezity zlepšují všechny složky metabolického syndromu. Při dlouhodobé léčbě se však ukazuje, že největší vazbu na obezitu má diabetes 2. typu. Tedy i největší efekt léčby obezity na složku metabolického syndromu je přítomný u diabetu. To přesvědčivě ukazují studie s chirurgickou léčbou obezity. Historicky se v léčbě obezity prováděla řada chirurgických výkonů. Od 80. let se prakticky výhradně provádí operace na žaludku. Nejprve tzv. vertikální gastroplastika a od 90. letech již prakticky výhradně bandáž žaludku. Při výkonu se žaludek podváže cévní protézou či speciální svorkou. Vytvoří se ústí kolem 10 až 12 mm, žaludek tedy nabude tvaru přesýpacích hodin. Horní oddíl se vytváří tak, aby jeho obsah byl kolem 50 ml. Celkově se v České republice provádí asi 250 těchto operací ročně.
Za indikaci se pokládá: obezita s BMI nad 40 či nad 35 (při závažných komplikacích lze odeslat i pacienty s BMI nižším), selhání konzervativních léčebných postupů a spolupracující pacient vhodný k výkonu z hlediska psychologického - netrpící bulimií, schopný dlouhodobé dispenzarizace.
Až 90 % diabetiků 2. typu je obézních. Tento chirurgický výkon má výsadní postavení jak v prevenci, tak v léčbě diabetu a lze ho pokládat za vůbec nejefektivnější léčebné i preventivní opatření u diabetes mellitus 2. typu.
Nejrozsáhlejší studií s tzv. bariatrickými výkony je skandinávská studie SOS (Swedish Obese Subjects Study(12)). Studie byla zahájena v době, kdy bylo prováděno ještě více typů operací žaludku pro obezitu. Celkem 2010 pacientů podstoupilo chirurgický výkon pro obezitu (gastrickou bandáž, gastroplastiku, gastrický bypass) a 2037 pacientů bylo sledováno jako párové kontroly. V roce 2003 byly na Evropském obezitologickém kongresu v Helsinkách představeny již desetileté výsledky studie. Za 2 roky došlo k 32x větší redukci vzniku nových případů diabetu vůči kontrolám a po 8 letech k 5x vyšší redukci vzniku diabetu. Zajímavý je vliv na jinou složku metabolického syndromu - esenciální hypertenzi. Po 2 letech došlo k redukci výskytu hypertenze 2,6x a po 8 letech byl výsledek v obou skupinách srovnatelný! To ukazuje rozdílnou vazbu obou složek metabolického syndromu na hmotnost. Redukce hmotnosti bariatrickým výkonem je vůbec nejefektivnější opatření v prevenci diabetu. Poměr šancí (odds ratio) pro vznik diabetu po 8 letech je 0,16 a pro hypertenzi 1,01. Chirurgický výkon má tedy velmi významný efekt na snížení výskytu diabetes mellitus a žádný dlouhodobý efekt na výskyt hypertenze.
Předběžné desetileté výsledky vlivu studie na prevenci metabolických onemocnění jsou shrnuty v Tab. 4. Podobně jako u hypertenze jsou výsledky nesignifikantní na prevenci hypercholesterolémie po 10 letech (a i po 2 letech).
Pokles hmotnosti je klíčovým opatřením v léčbě obézních diabetiků. Pokles hmotnosti prodlužuje diabetikům 2. typu život o 2-3 měsíce na 1 redukovaný kg (podrobně v(1)).
Klíčová práce, která prokazuje efekt bandáže žaludku v léčbě diabetu, je práce Poriese(13), jejíž název v překladu zní: „Kdo by si to pomyslel? Operace je nejefektivnější léčbou diabetu dospělých“. 608 obézních bylo léčeno tzv. gastrickým bypassem se zmenšením žaludku na 30 ml a tzv. Roux-en-Y gastrojejunostomií. Dnes jsou tyto výkony nahrazeny bandáží žaludku. Po 14 letech mělo 121 ze 146 diabetiků (82,9 %) normální hodnoty glykémie a glykovaný hemoglobin. Také po 14 letech mělo 150 ze 152 pacientů s porušenou glukózovou tolerancí (98,7 %) normální hodnoty glykémie a glykovaného hemoglobinu, tedy žádné známky diabetu. Tohoto významného výsledku bylo dosaženo při minimální 1,5% mortalitě a 3% ztrátě nemocných z evidence. V Tab. 5 uvádíme předběžné 10leté výsledky studie SOS na jednotlivá metabolická onemocnění. Významný léčebný efekt je přítomen u všech složek metabolického syndromu i hypercholesterolémie, i když vliv na cholesterolémii je nejmenší. Jak bylo výše uvedeno, bandáž žaludku působí odlišně na jednotlivé složky metabolického syndromu, na prevenci a na léčbu (Tab. 4). Podle další řady studií je vliv na cholesterolémii malý až žádný.
Jak je známo, nepatří zvýšená hladina cholesterolu ke složkám metabolického syndromu. Novější práce předpokládají, že hladina cholesterolu u metabolického syndromu je normální, ačkoliv je pravděpodobně na jedné straně snížena absorpce cholesterolu a na druhé straně kompenzatorně zvýšena jeho tvorba(14, 15).
Tyto výsledky ukazují, podobně jako studie SOS, že největší vazbu na efekt redukce hmotnosti má diabetes a hypertriglyceridémie. Zajímavý je i průkaz poklesu sedimentace po bandáži žaludku v práci Bacciho(16), který je důkazem poklesu systémového zánětu u polymorbidních morbidně obézních pacientů. Významnou složkou metabolického syndromu je i jaterní steatóza (nealkoholická steatohepatitida - NASH), která má u diabetiků horší prognózu, neboť diagnóza diabetu predikuje vznik fibrózy(17). Redukce steatózy po bandáži za 8 týdnů dosahuje 12 % objemu a pak již neklesá(18). Podobně výrazná redukce jaterní steatózy je prokazatelná po farmakoterapii orlistatem(19).
Vývojový pohled na rozvoj obezity v životě jedince s metabolickým syndromem
Řada pacientů s metabolickým syndromem byla v mládí ještě poměrně štíhlá. Velmi zajímavé je dokonce zjištění, že u pacientů s metabolickým syndromem X bývá porodní hmotnost nižší. Tématem mnoha retrospektivních studií tedy je, že nízká porodní hmotnost (tzv. fetální malnutrice neboli small baby syndrom) je ve vyšším věku spojena s vyšším výskytem diabetes mellitus 2. typu a metabolického syndromu(20). Tyto studie tedy detekovaly kontroverzní skutečnost. Ve vyspělých zemích je přítomen klasický vztah - kdo se narodí s nízkou porodní hmotností, má později vyšší riziko výskytu diabetes mellitus 2. typu (negativní, resp. inverzní vztah). V rozvojových zemích a v zemích s velkou zátěží diabetes mellitus se naopak zdá, že diabetem jsou ohroženy nejen osoby s nízkou porodní hmotností, ale také osoby s vysokou porodní hmotností. Závislost má tedy naopak U-tvar či dokonce existuje jen pozitivní vztah k vývoji hmotnosti. Další studie zjistily vztah nízké porodní hmotnosti k pozdějšímu výskytu inzulínové rezistence a k hypertenzi.
Starší studie zjistily vztah nízké porodní hmotnosti především k pozdějšímu výskytu inzulínové rezistence a k hypertenzi. Další studie prokázaly vztah i k hypertriglyceridémii a kumulaci viscerálního tuku. Vztah k obezitě a hyperlipoproteinémiím pravděpodobně existuje, ale je méně vyjádřen než vztah k diabetu a hypertenzi. Patogenetické mechanismy následků fetální malnutrice byly podrobně zkoumány. S nízkou porodní hmotností souvisí v dětství a dospívání nepochybně spíše hyperinzulinémie než konkrétní hladina glykémie.
Metabolický syndrom a diabetes mellitus 2. typu vznikají častěji u osob s časným obratem BMI v dětství. Lidský organismus dosahuje minima BMI obvykle ve věku kolem 5-7 let. Tento jev, v angličtině označovaný jako „adiposity rebound“ nebo „BMI rebound“, byl podrobně studován např. Erikssonem(21). Bylo vyšetřeno téměř 9000 osob narozených v letech 1934-1944 v Helsinkách. Diabetem onemocnělo později celkem 290 osob. V závislosti na věku obratu BMI byl zjištěn následující výskyt diabetu 2. typu: při obratu BMI před 5. rokem věku byl výskyt diabetu 8,6 %, při obratu BMI nad 7 let jen 1,8 %.
Podle této studie je pro rozvoj inzulinorezistence více charakteristická po nízké porodní hmotnosti následující štíhlost v dětství a vzestup hmotnosti v dospělosti. Pro diabetes mellitus 2. typu byl po nízké porodní hmotnosti charakterističtější vzestup hmotnosti již v pozdním dětství a také vysoký BMI matky.
Tzv. Bogalusa Heart Study(22) sledovala potomky nemocných s diabetes mellitus 2. typu, srovnávala je s kontrolami a sledovala postupný rozvoj složek metabolického syndromu. Vyšetřeni byli původně ve věku 4-17 let a následně po 15 letech. Od dětství se u potomků rozvíjela androidní obezita. Až od dospívání došlo pak ke zvýšení LDL-cholesterolu, snížení HDL-cholesterolu, zvýšení triglyceridémie a následně pak i k hypertenzi.
Také vzestup hmotnosti v dospělosti je pravděpodobně součástí projevů zděděných diabetických vloh. V práci Chanově(23) je vzestup hmotnosti v dospělosti od věku 21 let ještě významnějším prediktorem diabetes mellitus než BMI ve věku 21 let. Každý, kdo v dospělosti pocítí, že výrazně přibývá na hmotnosti, by měl prevenci složek metabolického syndromu a diabetu věnovat pozornost.
Small baby syndrom objasňují některé nové studie. Nemusí tedy jít o včasný zásah do naprogramování růstu a metabolismu organismu, ale může jít o s diabetem sdruženou děděnou vlohu(24). Nízká porodní hmotnost může být poměrně hodně dominantně děděným příznakem jako diabetes mellitus 2. typu. I po adjustaci na BMI, výskyt eklampsie, hypertenze, kouření, diabetes mellitus a na abúzus alkoholu byl porod dítěte s fetální malnutricí rizikový pro další výskyt fetální malnutrice s rizikem až sedminásobným.
Závěr
V obezitologii byli nemocní dříve přesvědčování k co největší hmotnostní redukci. Dnes se snažíme za psychologické podpory pacientů o tzv. mírný hmotnostní úbytek (5-10 % hmotnosti), který má spolu s větší fyzickou aktivitou největší dopad na výskyt metabolických komplikací obezity a zároveň je reálný pro každého pacienta. Je navíc známo, že větší hmotnostní úbytek nemusí efekt redukce hmotnosti na metabolická onemocnění měnit, naopak může efekt paradoxně zhoršovat(25). Pokud jsou v léčbě indikována velmi efektivní antiobezitika, snažíme se je podávat co nejdéle. Část pacientů indikujeme k bandáži žaludku. Tak je naděje na dlouhodobé ovlivnění metabolických rizik, která jsou dnes hlavními riziky obezity.
*
Literatura
1. SVAČINA, Š. Obezita a diabetes.1. vydání, Praha : Maxdorf, 2000, 307 s.
2. SVAČINA, Š., OWEN, K. Syndrom inzulínové rezistence 1. vydání, Praha : Triton, 2003, 179 s.
3. National cholesterol education program. Na adrese: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol
4. EDWARDS, KL., et al. Heritability of factors of the insulin resistance syndrome in women twins.Genet Epidemiol, 1997, 14, p. 241-253.
5. MEIGS, JB., et al. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study. Diabetes, 1997, 46, p. 1594-1600.
6. SVAČINA, Š., OWEN, K. Obezita, diabetes 2. typu a jejich kvantitativní vztahy. Vnitřní lékařství, 48, 6, 2002, s. 500-506.
7. HALUZÍK, M. Tuková tkáň jako endokrinní orgán. Trendy soudobé diabetologie, svazek 8, Praha : Galén, 2003, s. 107-136.
8. FRAYN, K. Adipose tissue as a buffer fir daily lipid flux. Diabetologia, 2002, 45, p. 1201-1210.
9. LEE, CD., et al. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cardiovascular disease mortality in men.Am J Clin Nutr, 1999, 69, p. 373-380.
10. HAAPANEN-NIEMI, N., et al. Body mass index, physical inactivity and low level of physical fitness as determinants of all-cause and cardiovascular disease mortality - 16 y follow-up of middle-agedand elderly men and women. Int J Obes Relat Metab Disord, 2000, 24, p. 1465-1474.
11. SVAČINA, Š. Prevence diabetu.1. vydání, Praha : Galén, 2003, 114 s.
12. SJÖSTROM, CD., et al. Reduction in incidence of diabetes, hypertension and lipid disturbances after intentional weight loss induced by bariatric surgery: the SOS Intervention Study. Obes Res, 1999, 5, p. 477-484.
13. PORIES, WEJ., et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg, 1995, 222, p. 339-350.
14. SIMONEN, P., et al. Introducing anew component of the metabolic syndrome: low cholesterol absorption. Am J Clin Nutr, 2000, 72, p. 82-88.
15. ŠMAHELOVÁ, A., et al. Význam rostlinných sterolů u diabetiků.Vnitřní lékařství, 2004, 50, s. 147-152.
16. BACCI, V., et al. Modifications of metabolic and cardiovascular risk factors after weight loss induced by laparoscopic gastric banding. Obes Surg, 2002, 12, p. 77-82.
17. SANYAL, AJ. A technical review on nonalcoholic fatty liver disease.Gastroenterology, 2002, 123, p. 1705-1725.
18. BUSETTO, L., et al. Liver volume and visceral obesity in women with hepatic steatosis undergoing gastric banding.Obes Res, 2002, 10, p. 408-411.
19. HARRISON, SA. Orlistat in the treatment of NASH: a case series.Am J Gastroenterol, 2003, 98, p. 926-930.
20. SVAČINA, Š. Nízká porodní hmotnost apozdější riziko diabetu 2. typu ameta bolického syndromu.Vnitřní lékařství, 2003, 49, s. 952-955.
21. ERIKSSON, JG., et al. Early adiposity rebound in childhood and risk of type 2 diabetes in adult life. Diabetologia, 2003, 46, p. 190-194.
22. SRINIVASAN, SR., et al. Longitudinal changes in risk variables of insulin resistance syndrome from childhood to young adulthood in offspring of parents with type 2 diabetes: the Bogalusa Heart Study. Metabolism, 2003, 52, p. 443-450.
23. CHAN, J., et al. Obesity, fat distribution and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men.Diabetes Care, 1994, 17, p. 961-969.
24. GHEZZI, F., et al. Idiopathic fetal intrauterine growth restriction: a possible inheritance pattern. Prenat Dian, 2003, 23, p. 259-264.
25. WILLIAMSON, DF., et al. Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white women aged 40-64 years. Am J Epidemiol, 1995, 141, p. 1128-1141.
Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, III. interní klinika endokrinologie a metabolismu
e-mail: svacinas@lf1.cuni.cz
**