V tomto článku jsme se zaměřili na jednu z technik punkce nativní arteriovenózní fistule (AVF), která znamená pro pacienta riziko, ale v cíleném krátkodobém používání má pozitivní vliv na rozvinutí AVF a následnou remodelaci aneurysmat bez nutnosti intervenčního zákroku – metodu cílené plošné punkce.
Cílem dialyzační léčby je nejen stabilizovaný zdravotní stav pacienta, jeho psychická spokojenost, ale i minimalizace všech komplikací, především pak těch cévních, které s sebou dialyzační léčba přináší. Jedny z nejčastějších komplikací u nativních arteriovenózních fistulí jsou stenózy (zúžení), uzávěry, aneurysmata, hematomy a infekce. Dodržením správného pracovního postupu a správným výběrem punkční techniky může sestra do značné míry eliminovat tyto cévní komplikace a tím prodloužit životnost cévního přístupu. Nejstarší a nejdoporučovanější metodou napojování AVF je žebříčková metoda. V posledních letech dosáhla velkého rozmachu i metoda knoflíkové dírky (button hole).
Metoda cílené plošné punkce
Tuto metodu známe i pod názvem „metoda punkce určitých oblastí“. Je charakterizována nápichem pouze určitého krátkého místa AVF. Tím, že se provádí pouze v určité krátké oblasti nativní AVF, dochází k její dilataci, tvorbě aneurysmat a následně ke stenózám mezi dilatovanými úseky. Proto není doporučováno její používání po delší dobu. Přesto řada pacientů tuto metodu vyžaduje a brání se novým technikám. Metoda přináší pacientům, ale i méně zkušeným sestrám jistotu nekomplikované punkce. Pokud se však tato technika využije cíleně, přináší i překvapivá pozitiva pro pacienta. Na našem pracovišti, v hemodialyzačním středisku na pražském Strahově, využíváme všechny metody punkcí AVF. V loňském roce jsme se zaměřili hlavně na edukaci pacienta, dodržování standardních postupů a na využití novinek v oblasti péče o cévní přístupy u hemodialyzovaných pacientů. Při mapování stavu cévních přístupů u našich pacientů vyvstala otázka: „Co udělat s arteriovenózními píštělemi, které jsou z dob dřívějších již postižené aneurysmaty a úseky mezi nimi jsou zúžené, tudíž pro dialýzu nevyhovující?“ Začali jsme tedy používat metodu cílené plošné punkce. Vybrali jsme 4 pacienty, u kterých jsme potřebovali cíleně dilatovat úseky mezi aneurysmaty a tím prodloužit úseky pro nekomplikovanou punkci žebříčkovou metodou (viz obr. č. 2 a 3). Pro efektivní dialýzu bylo nutné splnit punkční taktiku. Arteriální jehla byla napojována retrográdně (proti směru toku krve), těsně za aneurysmatem, na začátku zúženého úseku. Venózní jehla byla zaváděna těsně za aneurysmatem ve směru toku očištěné krve. U venózní jehly jsme museli mít na zřeteli, že je umístěna v zúženém místě a další úsek píštěle není rozvinutý. Proto jsme z počátku volili jehly s menším průsvitem (G 16, G 15) a nastavovali nižší průtok, abychom předešli potenciální ruptuře vpichu. Při následných dialýzách byla místa vpichu volena tak, aby byla 3–4 vedle sebe v jedné řadě, v odstupu cca 1–2 mm. Po ukončení řady jsme další vpich posunuli o 1–2 mm nad vpich poslední a vytvořili jsme tak další řadu (viz obr. 1). Punkce připomínala vyšívání do kanavy. Již po jednom měsíci došlo u 3 pacientů k dilataci zúženého úseku, ale k překvapení nás všech došlo k vizuálnímu zmenšení aneurysmat. Proto jsme u dalších 4 pacientů tuto metodu cíleně použili již pro remodelaci aneurysmat.
Zlepšení u všech pacientů
Před začátkem pozorování a v celém jeho průběhu jsme pacientům měřili obvod paže v místě aneurysmatu. Po třech měsících jsme celé pozorování zpracovali a došli k překvapivému závěru. U všech pacientů došlo ke zmenšení aneurysmat v průměru o 1,8 cm, u jednoho to bylo více než o 3 cm (viz obr. 4 a 5). Plošnou metodou jsme na našem HDS cíleně aplikovali celkem u 8 pacientů. U 4 pacientů z důvodu dilatace a prodloužení úseku, u zbylých 4 již z důvodu remodelace aneurysmat. U jedné pacientky došlo k ukončení pro velkou bolestivost. U 6 pacientů došlo k dilataci stenóz za aneurysmaty, tedy k prodloužení úseku pro punkci AVF, ke zmenšení aneurysmat a tím k velmi uspokojivému kosmetickému efektu. Průtok krve AVF, měřený přístrojem Transonik před a po třech měsících pozorování, se zvýšil u 6 pacientů o 100–300 ml. U jedné pacientky (AVF s krátkým úsekem) nedošlo k výraznému zlepšení.
Závěr
Technika žebříčkové metody bude nadále mít prvenství v kanylačních technikách napojování arteriovenózních fistulí, knoflíková metoda bude v jejím těsném závěsu. Přesto metoda plošné punkce nativní AVF, cíleně použitá a vhodně indikovaná, najde v budoucnosti v řadě dialyzačních středisek svoje místo a pomůže tím zachovat, prodloužit funkci arteriovenózních píštělí a snížit počet nutných intervenčních zákroků. Hemodialyzační léčba je obor, který se neustále, rychle rozvíjí a zdokonaluje. Nové poznatky v péči o AVF je nutné umět přijímat, ověřovat, aplikovat do praxe a o své zkušenosti informovat i další odborné zdravotnické týmy. Pokud bychom se těmito pravidly neřídili již v letech dávno minulých, ještě dnes bychom napojovali pacienty na bubnovou „Kolffovu ledvinu“ pomocí „Scribnerova shuntu“.
Literatura u autorek
Tab. 1 Charakteristika pacientů
M/Ž VĚK DM Délka HD Založení AVF
1 Ž 44 Ne 4,5 3/2001
2 Ž 72 Ne 4,5 10/2008
3 Ž 73 Ne 4 2/2008
4 M 58 Ano 5 1/2007
5 M 68 Ne 4,5 2/2002
6 M 68 Ne 4 6/1994
7 M 65 Ano 5 5/2009
8 M 76 Ne 4 3/2010
Tab. 2 Obvod končetiny v místě aneurysmatu v průběhu aplikace
plošné punkce
Obvod Obvod Obvod Obvod
před po 1 měs. po 2 měs. po 3 měs.
Pacient č. 1 A: V: 28,0 24,0 cm cm A: V: 23,0 27,0 cm cm V: A: 26,5 21,8 cm cm V: A: 26,0 21,3 cm cm
Pacient č. 2 V: A: 20,5 19,0 cm cm V: A: 20,5 19,0 cm cm V: A: 20,0 18,5cm cm A: V: 19,0 18,0 cm cm
Pacient č. 3 A: V: 29,0 25,0 cm cm A: V: 25,0 28,5 cm cm A: V: 28,5 24,5 cm cm A: V: 24,0 27,0 cm cm
Pacient č. 4 A: V: 31,0 31,3 cm cm A: V: 30,8 30,5 cm cm V: A: 30,0 29,0 cm cm V: A: 29,0 28,5 cm cm
O autorovi| Jaroslava Veverková, Bc. Zuzana Žílová, Bc. Lucie Vacková, Interní oddělení Strahov – hemodialýza, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, zuzana.zilova@vfn.cz
Obr. 1 Technika plošné punkce
Obr. 2 AVF před zahájením napojování metodou plošné punkce
Obr. 3 Prodloužený úsek AVF
Obr. 4 Aneurysmata před remodelací pomocí metody plošné punkce
Obr. 5 Aneurysmata po remodelaci pomocí metody plošné punkce