Malé samotěsnicí nitrooční vstupy umožňují rychlejší pooperační hojení a rehabilitaci, omezují pooperační iritaci oka a zmenšují operací indukovaný astigmatismus.
Přechod k mikroincizní chirurgii
Pars plana vitrektomie (PPV) započala svoji historii v 70. letech minulého století. Při první provedené PPV použil Machamer 17-gauge nástroje, určené pro stříhání a aspiraci sklivce. Přístroje vyžadovaly operační rány (sklerotomie) o velikosti 2,3 mm. V roce 1974 provedli O´Malley a Heintz první „klasickou“ tříportovou operaci a použili již 20-gauge (20G) nástroje (průměr 0,9 mm). Tento typ PPV, který vyžaduje incizi spojivky a sklerotomie o délce 1,4–1,5 mm, se používá do dnešní doby a je stále zlatým standardem a rutinní komponentou nitrooční chirurgie.
Přechod k mikroincizní chirurgii však nebyl snadný. Původní nadšení pro 25G techniku omezovaly technické nedostatky vysoce pohyblivých (flexibilních) chirurgických nástrojů. Jejich nízká rigidita omezovala preciznost i bezpečnost manipulace s nitrooční tkání. Nižší průtok a aspirace prodlužovaly dobu operačního výkonu a přinesly bezpečnostní rizika s tím spojená. Transkonjunktivální, již zcela bezstehová vitrektomie se objevila v roce 2002. Označovala se jako TSV (transconjunctival vitrectomy). Nadále byla ale z důvodu ohýbání nástrojů při práci v periferii určena jen pro jednodušší, zejména makulární indikace PPV. Objevily se komplikace typu pooperační hypotonie a endoftalmitida, které byly v dobách 20G PPV relativně vzácné. Někteří chirurgové přešli zpět k 20G PPV, jiní zvolili kompromis v rovněž ještě bezstehové 23G technice.
Vylepšená konstrukce mikrochirurgických nástrojů a technické zdokonalení sekání a aspirace sklivce nyní znovu vybízejí k uplatnění 25G (či dokonce ještě menší) chirurgie. V současné době se zdá, že významně převažují výhody 25G techniky nad riziky s ní spojené.
Praxe na Oční klinice LF UK a FNHK
Na našem pracovišti provádíme naprostou většinu operací zadního segmentu bez celkové anestezie. Pro znecitlivění operačního pole používáme retrobulbární injekci Marcain o celkovém objemu cca 5,0 ml. Po injekci nakládáme na několik minut lehkou kompresi měkkým materiálem. Rychlejší a jednodušší 25G případy lze operovat i v lokální „kapkové“ anestezii. Celkové znecitlivění je vyhrazeno pro potenciálně bolestivé výkony, komplikované traumatické stavy a na žádost pacienta, popřípadě z vážných psychických důvodů.
Riziko kontaminace operačních ran autogenní bakteriální flórou omezujeme irigací spojivkového vaku 5% roztokem povidon jodidu. Před operací a na jejím konci podáváme lokálních antibiotické kapky. Během rouškování zakrýváme řasy a používáme rigidní rozvěrače.
Do nitroočního prostoru pronikáme mikrokanylou, která se zavádí jednokrokovou technikou nasunutá na speciálně konstruované trokary. Snadný průnik ostrého trokaru usnadňuje kombinované výkony: po standardní operaci katarakty lze bez větších problémů a rizik mechanických komplikací implantované nitrooční čočky zavést porty atraumaticky (viz obr. 1).
Krátká tenkostěnná kovová kanyla je během výkonu zavedena ve sklerální ráně a vytváří vstup pro nitrooční nástroje. Konstrukce kanyly má vyšší rigiditu a omezuje tak „ohýbání“ nástrojů ve sklerotomii. Kanyly mohou být standardní, dodávané v setu s ucpávkami, nebo jsou opatřené chlopněmi. Ucpávky se používají k dočasnému uzávěru kanyly, podle aktuální potřeby během PPV. Kanyly s chlopněmi umožňují dokonalejší kontrolu nitrooční tenze během zákroku a nebrání hladkému pohybu nitroočních nástrojů. Stabilní nitrooční tenze umožňuje bezpečné provedení PPV při normálních hodnotách tlaku (například 16 torr). Chlopně v kanylách brání uskřinutí sklivcových vláken a snižují riziko nitroočních trakčních komplikací. Vyjmutí kanyly na konci operace kopíruje směr jejího zavedení. Bezprostředně po vyjmutí krátce masírujeme místo operační rány sterilní vatovou tyčinkou. Posun spojivky při zavádění trokaru a šikmá orientace operační rány mají zvýšit její těsnost v pooperačním období, tzn. omezit riziko hypotonie a riziko průniku mikrobiálních agens do nitroočního prostoru, které by mohlo rezultovat v endoftalmitidu.
Jednou kanylou je napojena infuze peroperačního roztoku, zbylé dva porty jsou pracovní – většinou má chirurg v jedné ruce světlo (endoiluminaci) a v druhé ruce pracovní nástroj (nejčastěji vitrektom). Vitrektom provádí sekání a odsávání sklivce, které řídí operační jednotka. Konstrukce vitrektomové sondy (viz obr. 2) a efektivní fluidika umožňují bezpečnou a šetrnou preparaci sklivcových membrán i v těsné blízkosti sítnice. Výkonná aspirace je kompenzována precizní (zejména stabilní) kontrolou peroperační nitrooční tenze a k hypotonii oka nedochází ani při maximálním sání.
Důležitým aspektem pohodlné a spolehlivě provedené práce je dostupnost chirurgického instrumentaria. Specializované nástroje pro 25G chirurgii jsou v současné době již dosti rozmanité. Průběžně se tak rozšiřují možnosti retinálních chirurgů. Ze základních typů nástrojů uvádíme nůžky, kleště a pinzety mnoha designů, speciální špátle a elevátory, nástroje s osvětleným koncem pro bimanuální chirurgii, nitrooční kanyly, Charlesovy kanyly pro pasivní i aktivní sukci, nástroje s tupým silikonovým koncem atd.
Výhody 25G techniky
Jednou z klíčových výhod mikroincizní PPV je redukce peroperační a pooperační bolestivosti. Jen velmi malá část pacientů po 25G PPV potřebuje tišit bolest perorálními analgetiky. Nižší peroperační bolest nabízí možnost provádět 25G operace pouze v topické („kapkové“) anestezii. Další jasnou výhodou 25G techniky je méně významný operací indukovaný astigmatismus, což je spojeno s rychlou pooperační úpravou zrakové ostrosti, pokud to základní sítnicová patologie dovoluje. Hodnoty rohovkového astigmatismu jsou oproti 20G chirurgii statisticky významně nižší až do 6. měsíce od operace. Tento rozdíl tedy ale omezuje skutečnost, že indukovaný astigmatismus po provedené PPV sám pozvolna ustupuje.
Možnost rychlé inzerce vstupních portů společně s tím, že na konci operaci není obvykle třeba sklerotomie zašívat, významně urychluje dobu operace. 25G operace trvají potom kratší dobu, zejména pokud se jedná o relativně jednodušší případy vitreoretinálních onemocnění. Doba hojení 25G sklerotomií (operačních vstupních ran) trvá asi 10 dní a je provázena menší zánětlivou reakcí v porovnání s 20G vstupy, které se hojí přibližně 20 dní. Rány konstruované pro 20G operace je třeba zašívat vždy. Stehy operační rány mohou způsobovat dlouhodobější iritace operovaného oka. Možné komplikace
Mikroincizní chirurgie je také spojena s možným rizikem operačních komplikací. Incidence pooperačních odchlípení sítnice se pohybuje mezi 2,1–6 %. Důvodem jsou nediagnostikované trhliny v periferii sítnice a eventuelně i iatrogenně vzniklé defekty.
Teoreticky se na etiologii podílí i větší množství ponechané sklivcové base, které může „zbýt“ po 25G operaci.
Endoftalmitida je závažná komplikace nitroočních chirurgických zákroků. Naštěstí je její incidence po PPV poměrně nízká a méně častá než po jiných nitroočních operacích. Významným faktorem pro rozvoj endoftalmitidy po 25G operaci je nedostatečná těsnost operačních vstupů v pooperačním období.
Podstatným problémem všech bezstehových operací může být pooperační hypotonie oka, která také přímo souvisí s netěsností operačních vstupů. Riziko netěsnosti zmenšuje správná konstrukce operačních vstupů: přímo, kolmo orientované rány netěsní až v 65 % případů. Spontánnímu uzávěru šikmo konstruované operační rány pravděpodobně napomáhá povrchové napětí nitrooční plynové nebo vzduchové tamponády. Pokud má chirurg na konci výkonu podezření, že rány netěsní, doporučujeme provést suturu hned.
Závěr
S technickým zdokonalením nástrojů a operačních jednotek se znovu nabízí možnost bezstehové, mikroincizní chirurgie zadního segmentu. Tenké nástroje se při práci v nitroočním prostoru méně ohýbají a lze jimi ošetřit i patologii při okrajích sítnice, což bylo dříve výsadou především 20G chirurgie. Drobnými porty můžeme zavést i přídatné osvětlení, které umožňuje provádět bimanuální chirurgii a operovat tak i poměrně složité případy onemocnění sítnice. Tenký průsvit kanyl současně nebrání použití nitrooční silikonové tamponády. Průběžně se rozšiřují technické možnosti výkonu, které již neomezují 25G vitrektomii pouze na jednodušší, „makulární“ indikace, i když právě zde mikroincizní operativa dominuje. Jedná se zejména o případy poruchy na rozhraní sklivce a sítnice (epimakulární membrána, makulární díra, vitreomakulární trakce…), jejichž incidence s rozvojem vyšetřovacích technik a jejich dostupností narůstá. Tato technika přináší lepší a rychlejší pooperační hojení, kratší dobu rekonvalescence, zjednodušuje operační výkon a zkracuje operační čas. Šetrný zákrok 25G technikou lze bezpečně provádět i za podmínek ambulantního provozu.
O autorovi| MUDr. Libor Hejsek, Ph. D., MUDr. Jaroslava Dusová, Ph. D., prof. MUDr. Pavel Rozsíval, CSc, FEBO Oční klinika LF UK a FN Hradec Králové
Obr. 1 Napojení oka na infuzi až po zavedení všech chlopňových kanyl
Obr. 2 Vitrektomové sondy o průměru 20, 23 a 25G