Klíčová slova
jícen * striktura * benigní striktura * balónková dilatace * stent * karcinom
Léčba benigních striktur jícnu
U dysfagie způsobené benigními strikturami se všeobecně preferuje nechirurgické řešení. Dilatace je pak pro benigní strikturu metodou první volby. Dříve byly striktury jícnu léčeny perorálně naslepo zaváděnými dilatátory - bužiemi. Riziko komplikace při dilatacích bužiemi se zvyšovalo s těsností stenózy. Nyní je dilatace jícnových striktur, ať již pod endoskopickou či skiaskopickou kontrolou, prováděna prakticky výhradně dilatačními balónky, které mají ve srovnání s bužiemi několik výhod.
Výrazně se snižuje možnost perforace zvláště u těsných striktur, a to vyloučením střižných sil působících na strikturu, které jsou při dilataci balónkem nahrazeny silami radiálními. Další nespornou výhodou snižující riziko komplikací je zavádění dilatačních balónků po vodiči za skiaskopické kontroly ve srovnání s naslepo zaváděnými bužiovými dilatátory. Samozřejmou součástí léčby benigních striktur především při refluxní nemoci jícnu je adekvátní medikamentózní léčba. Chirurgické řešení resekcí jícnu s náhradou tubulizovaným žaludkem či tračníkem je rezervováno pro pacienty, u kterých ostatní terapeutické možnosti selhaly.
Etiologie
Etiologie benigních striktur jícnu je značně různorodá. Nejčastější příčinou jsou u nás chronická refluxní ezofagitida, stavy po anastomotických operacích, jak pro maligní, tak pro benigní onemocnění jícnu, a konečně korozívní ezofagitida.
Chronická refluxní ezofagitida vzniká v důsledku refluxu kyselého žaludečního obsahu do jícnu pro poruchu dolního jícnového svěrače a je velmi často spojena s přítomností hiátové hernie. Dlouhodobá přítomnost zánětu způsobuje fibrózu jícnu, striktury, sekundární zkrácení jícnu a může vést až ke vzniku karcinomu, je tedy považována za prekancerózu.
Korozívní ezofagitida vzniká po vypití různých chemikálií. Kyseliny a těžké kovy způsobují koagulační nekrózu, zásady kolikvační nekrózu. Nejčastěji jsou postižena místa fyziologických zúžení jícnu a vlastní kardie. Striktury na podkladě korozívní ezofagitidy vznikají v časovém odstupu, mají anulární až tubulární charakter, někdy jsou značně dlouhé, často mnohočetné se ztrátou peristaltiky a vyhlazením až destrukcí slizničního reliéfu.
Pooperační striktury vznikají v anastomózach po exstirpacích jícnu a náhradě, ať již tubulizovaným žaludkem či tračníkem, nebo po resekcích žaludku. Méně častou příčinou jícnových striktur jsou stavy po infekčních ezofagitidách a stavy po skleroterapii.
Klinické příznaky
Klinickým příznakem striktur jícnu je dysfagie. Ta je podle etiologie striktury doprovázena dalšími příznaky. U refluxní nemoci jícnu jsou to klasické příznaky - pyróza a regurgitace. Důležitým informačním zdrojem je u těchto nemocných anamnéza, a to zvláště u korozívní ezofagitidy či u pooperačních striktur. Aspirační pneumonie se objevují v důsledku stagnace potravy v jícnu nad místem obstrukce.
Indikace k léčbě benigních striktur jícnu
Indikace k léčbě benigní striktury je dána klinickými obtížemi, tedy dysfagií pro tuhou stravu. U pooperačních striktur přítomnost slinné píštěle zvyšuje naléhavost k dilatační léčbě. Zcela nezbytné je vyloučení malignity endoskopickým vyšetřením s odběrem materiálu k histologickému vyšetření, neboť taktika léčby benigních a maligních striktur se zásadně liší.
Méně častou indikací pro dilatační léčbu je pocit váznutí stravy po fundoplikaci pro hiátovou hernii. Nejedná se o skutečnou pooperační strikturu, pocit váznutí sousta je u těchto nemocných sváděn na velmi těsnou manžetu fundoplikace.
Achalazie jako neuromuskulární funkční onemocnění distálního jícnového svěrače, projevující se neschopností jeho relaxace pro poruchu funkce Auerbachova plexus myentericus, může být rovněž indikací k dilataci. Na její efektivitu existují různé názory. Jinou možností pro léčbu achalazie je chirurgická Hellerova myotomie či endoskopická léčba injekcí botulotoxinu do oblasti dolního jícnového svěrače.
Kontraindikace
U striktur na podkladě refluxní ezofagitidy je kontraindikací k dilataci přitomnost čerstvé peptické ulcerace nebo výrazné zánětlivé změny, u pooperačních striktur krátký časový odstup od operace.
Technika výkonu
Dilatační léčba benigních striktur se provádí za skiaskopické kontroly po lokální anestézii hltanu anestetikem ve spreji. Doporučována je rovněž sedace a atropin, které však nejsou zcela nezbytné. Je možné dilatovat jak hospitalizované, tak ambulantní nemocné. Instrumentace se zahájí zavedením angiografického katétru ústy spolu s vodičem do jícnu nad strikturu. Preformovaný katétr napomáhá nasměrování vodiče směrem do striktrury.
Po překonání striktury je angiografický katétr po vodiči vyměněn za balónkový katétr. K dilataci se běžně používají balónky o průměru 20 mm, neboť dilatace na 15-20 mm umožní polykání solidní stravy bez známek dysfagie. Insuflace balónkového katétru je postupná až do plného rozvinutí, eventuálně do nesnesitelné bolesti. Balónkový katétr se obvykle ponechává in situ 10 minut. Nezbytnou součástí výkonu je kontrolní vyšetření jódovou kontrastní látkou po dilataci, které má za cíl nejen zhodnotit výsledek vlastní dilatace, ale rovněž vyloučit perforaci či jiné komplikace (Obr. 1).
Při neuspokojivém výsledku je možné dilataci opakovat za 3-5 dnů. U velmi těsných, zvláště korozívních striktur je někdy k jejímu překonání nutné použít balónkové katétry úzkého profilu. Používají se klasické angioplastické balónkové katétry o průměru nosného katétru balónku 5F a průměru dilatačního balónku 5-8 mm. Výhodou použití balónků menších průměrů u rigidních striktur je i příznivější rozložení radiální dilatační síly v místě zaškrcení.
Naopak u achalazie, u které se nejedná o organickou, ale funkční lézi, je nezbytné použít balónkové dilatační katétry o průměru 30-40 mm. Přes až 90% úspěšnost charakterizovanou zlepšením symptomatologie je stále myotomie u pacientů s achalazií alternativou léčby, zvláště v těch specializovaných centrech, kde je myotomie prováděná laparoskopicky, což výrazně snížilo morbiditu operace a délku pobytu v nemocnici. V souvislosti s miniinvazíní léčbou achalazie je nutné zmínit i možnost lokální injekce botulotoxinu do dolního jícnového svěrače. Principem této léčby je blokáda efektu acetylcholinu, který je odpovědný za tonus dolního jícnového svěrače. A právě perzistence zvýšeného tonu dolního jícnového svěrače je podstatou onemocnění.
Striktury v anastomózách po resekcích jícnu či žaludku a jejich náhradách mají často komplikovaný průběh. Zde je nutná velmi opatrná manipulace s využítím jak preformovaných katétrů, tak hydrofilních rotačních vodičů. Stejná opatrnost a přesnost katetrizace je nutná u striktur komplikovaných slinnými píštělemi. Pouhá dilatace striktury u pacientů se slinnou píštělí však může vést k jejímu spontánnímu zhojení.(1)
Komplikace
V souvislosti s dilatací benigních striktur jícnu se může relativně často objevit jak bolest, tak krvácení. Vzácnou, ale velmi závažnou komplikací je ruptura jícnu, která může vést k mediastinitidě a ke smrti nemocného. Bolest při dilataci pociťují prakticky všichni pacienti během maximální insuflace dilatačního balónkového katétru. Krvácení se udává u více než 50 % nemocných. V drtivé většině se však jedná o nevýznamné krvácení často se projevující pouze stopami krve na dilatačním balónku. Ruptury jícnu přicházejí poměrně zřídka a jejich výskyt se pohybuje do 3 %.(2, 3) Riziko perforace se však zvyšuje u těsných fibrotických stenóz zvláště korozívních a postiradiačních, kde se počet perforací zvyšuje až na 25 %.(4)
Dlouhodobé výsledky
Primární technická úspěšnost a dlouhodobé výsledky dilatace benigních striktur jícnu závisí do značné míry na jejich etiologii. Primární technická úspěšnost se pohybuje mezi 90-100 %, přičemž výsledky dilatační léčby u pacientů s korozívními a postiradiačními stenózami jsou při dolní hranici tohoto rozmezí.(2, 3, 5) Pouze u pooperačních striktur komplikovaných píštělí je úspěšnost dilatace udávána pouhých 56 %.(6) Pro korozívní i postiradiační striktury rovněž platí, že k primárnímu technickému úspěchu je nutné v průměru více sezení než pro striktury jiné etiologie.(5)
Klinická úspěšnost léčby je udávána v rozmezí mezi 86-90 %, přičemž opět u korozívních a postiradiačních striktur je horší a pohybuje se kolem 66 %, rovněž frekvence restenóz je u těchto striktur vyšší a interval do vzniku restenózy kratší. Přes poměrně dobré výsledky jsou některé striktury (např. stavy po poleptání jícnu) rezistentní k dilataci. I když se k léčbě lézí rezistentních na dilatační léčbu nabízí použití stentu, jeho permanentní implantace do benigní striktury vede u většiny nemocných ke vzniku restenóz na podkladě hyperplazie epitelu.(7)
Proto se až na zcela vzácné výjimky, kdy je benigní striktura rezistentní na dilataci a chirurgická léčba je kontraindikována, implantace stentu do benigní striktury zásadně odmítá.(8) Vzhledem k tomu, že je však k dosažení primárního technického úspěchu při dilataci benigních, zvláště korozívních striktur jícnu někdy nutné několika sezení a že jsou v určitém procentu nutné reintervence v podobě redilatací, se v poslední době v literatuře stále více diskutuje dilatace striktury dočasně implantovanými jícnovými stenty.
Ty jsou ponechány několik týdnů in situ a poté odstraněny. Principem metody je dlouhodobá dilatace stenotického úseku jícnu, při které není nemocný omezen v příjmu potravy. Dostatečně dlouhá dilatace umožňuje dobrou remodelaci striktury, včasné odstranění stentu předchází vzniku restenózy.(9) Užití odstranitelných stentů se tedy nyní zdá být řešením pro ty striktury, které jsou rezistentní na dilatační léčbu.(9) Možný potenciální problém odstranitelných stentů může být migrace. Nejnověji se začíná v léčbě benigních striktur jícnu rezistentních na balónkovou dilataci prosazovat a uplatňovat technologie resorbovatelných stentů.
Léčba maligních striktur jícnu
Etiologie maligních striktur jícnu je rovněž různorodá. Nejčastěji se však jedná o karcinom jícnu, nepoměrně méně často jde o recidivy po resekcích jícnu a žaludku či sekundární maligní tumory a striktury způsobené extraezofageálními maligními procesy sousedních orgánů. Radikální chirurgickou léčbu maligních striktur jícnu je nutno stále považovat za rozhodující z hlediska dlouhodobé perspektivy pro nemocné.
Větší část pacientů s karcinomem jícnu jako nejčastější příčinou maligní striktury jícnu však přichází v pokročilém, inoperabilním stadiu onemocnění a je léčena paliativně. Zachycení karcinomu jícnu ve stadiu I (T1 N0 M0) v době stanovení diagnózy je extrémně vzácné. Tumor je zachycen u 90-95 % pacientů ve stadiu II a vyšším a až 40 % pacientů je v době zahájení léčby ve stadiu III s prorůstáním do okolí a vzdálenými metastázami (Tab. 1). Na tomto nepříznivém stavu se podílí několik faktorů. Je to především snadné šíření karcinomu jícnu do mediastina pro chybějící serózu a jeho intimní vztah k životně důležitým orgánům a strukturám. Nemalou roli zde sehrává rovněž velká funkční rezerva jícnu.
U většiny pacientů je nyní inoperabilita stanovena již při stagingu tumoru nebo je dána absolutní vitální kontraindikací velkého výkonu. Rekanalizace těchto inoperabilních obturujících procesů s odstraněním dysfagie je dnes prováděna prakticky výhradně implantací stentu. Úspěch a efektivita stentování ovšem předpokládá správný výběr nemocných jak z hlediska šířky striktury, tak z hlediska celkového stavu. Ve srovnání s jinými paliativními metodami jsou výsledky stentování jak co do zátěže výkonem, tak co do efektivity a rychlosti obnovení pasáže jednoznačně lepší.
Etiologie karcinomu jícnu
Etiologie karcinomu jícnu je prozatím neznámá, na jeho vzniku se však podílí mnoho rizikových faktorů. Ve vyspělých zemích je to především kouření s konzumací alkoholu, jejichž účinek je synergní, přičemž pivo a víno jsou relativně bezpečné jedy. Dále jsou to horká jídla a velmi slaná jídla. Důležitým faktorem je také malnutrice s nedostatkem čerstvé zeleniny a ovoce, vedoucí zejména k nedostatečnému přívodu vitamínů A, C a E, riboflavinu a některých stopových prvků, jako jsou zinek a molybden.(10)
Rizikovými osobami pro vznik karcinomu jícnu jsou také pacienti s achalazií či refluxní nemocí jícnu například při hiátových herniích, pacienti s korozívními strikturami, plísňovými či bakteriálními ezofagitidami i divertikly jícnu. Ke vzniku karcinomu jícnu predisponuje rovněž plně rozvinutý syndrom Kellyho-Petersona (Plummerův-Vinsonův syndrom) - sideropenická dysfagie podle Waldenströma.
Klinické příznaky karcinomu jícnu
Dysfagie je typickým klinickým příznakem pro karcinom jícnu. Zpočátku se jedná o dysfagii pro tuhou stravu, později dochází k poruše polykání tekutin, která nakonec přechází až v úplnou afagii. Dysfagie je však bohužel pozdní příznak, kdy jsou již obvykle postiženy nejméně dvě třetiny obvodu jícnu. To je dáno poměrně velkou funkční rezervou jícnu. Přispívá k tomu i to, že pacienti podvědomě přizpůsobují svoje stravovací návyky, jedí měkčí stravu, více jednotlivá sousta zapíjejí, a tím se přizpůsobují pomalu se objevující dysfagii. Ztráta váhy je typická. Může se objevit i bolestivé polykání - tzv. odynofagie.
Stálá hluboká bolest je projevem invaze karcinomu do mediastina. Kašel a chrapot jsou obvyklé pro postižení horního jícnu a jsou projevem invaze karcinomu do dýchacích cest či postižení nervus recurrens. Aspirační pneumonie se objevují v důsledku stagnace potravy v jícnu nad místem obstrukce nebo u ezofagorespiratorních píštělí. U pacientů s píštělí je polykání, zvláště tekutin, doprovázeno záchvaty kašle.
Metodika léčby
Jak již bylo uvedeno výše, radikální chirurgickou léčbu je nutno stále považovat za rozhodující z hlediska dlouhodobé perspektivy pro nemocné. Strategie radikálního chirurgického výkonu se liší podle rozsahu a lokalizace karcinomu. U menších nádorů a spíše distální lokalizace bývá volen spíše transhiatální postup bez torakotomie. U rozsáhlejších tumorů s předpokládanou resekabilitou je obvyklá pravostranná torakotomie. Vlastní rekonstrukční výkon může být proveden ihned po ezofagektomii nebo může být ponechán na druhou dobu. K obnovení pasáže se dnes upřednostňuje užití tubulizovaného žaludku s kolární anastomózou. Metodou volby je koloplastika, která je nutná především u pacientů po resekci žaludku provedené v minulosti.
Paliativní léčba maligních striktur jícnu
Větší část pacientů s karcinomem jícnu přichází v pokročilém, inoperabilním stadiu onemocnění a je léčena paliativně.(11) V popředí potíží těchto inoperabilních pacientů je především dysfagie. Paliace dysfagie je u pacientů s neresekabilními tumory jícnu či jejich recidivami v anastomóze po předchozích radikálních operacích nejdůležitější problém, který je nutné řešit. Tito nemocní bývali indikováni k aktinoterapii, chemoterapii, laserové terapii, k balónkovým či bužiovým dilatacím, chirurgickým bypassům a k pertubacím rigidními endoprotézami.
Aktinoterapie a chemoterapie mají poměrně malý efekt a jejich účinek nastupuje po zahájení léčby s velkým zpožděním.(12, 13) Dilatace u karcinomu jícnu jako paliativní řešení poruch pasáže se vždy považovala za riskantní a její efekt za krátkodobý. U pacientů léčených laserovou terapií je léčebný efekt malý a rovněž krátkodobý a léčba vyžaduje opakovaná sezení.(14) Chirurgické paliativní bypassy jsou složité, zatěžující výkony s vysokým počtem komplikací a mortalitou až 30 %, vyžadující obvykle dlouhodobou hospitalizaci(15), a jsou již využívány spíše výjimečně.
Rigidní plastikové endoprotézy jsou obvykle zaváděny v celkové anestézii a léčba je spojena s relativně vysokou morbiditou a mortalitou.(16) Nejmladší, nejšetrnější a nejefektivnější metodou paliativní rekanalizace jícnu je implantace stentu. Implantace stentu umožňuje velmi dobré polykání, přičemž efekt je prakticky okamžitý. Úspěšnost zavádění je velmi vysoká. Před implantací stentu je nezbytné pečlivé předoperační vyšetření horního trávicího ústrojí jak radiologické metodou dvojího kontrastu, tak endoskopické včetně biopsie, a dále přesný staging tumorózního procesu, který stanoví jeho operabilitu.
Přesný staging se považuje za zcela zásadní, neboť implantace stentu je výkon pouze paliativní a jen radikální řešení dává nemocnému naději na dlouhodobé přežití. Ke stagingu tumoru je nutné CT či MR vyšetření jícnu, mediastina a jater a endosonografie jícnu. Podle TNM klasifikace hodnotíme velikost tumoru, jeho vztah k okolí a prorůstání do okolních struktur, postižení blízkých i vzdálených lymfatických uzlin a vzdálené metastázy. Na základě TNM klasifikace stanovíme stadium onemocnění. Stadia III a IV karcinomu jícnu (Tab. 1) jsou všeobecně považována za inoperabilní a jsou plně indikována k paliativní léčbě.
Indikace k implantaci samoexpandibilních stentů u maligních procesů jícnu a kardie
Hlavní indikací k implantaci jícnového stentu jsou inoperabilní primární maligní tumory jícnu a kardie. Pokud je pacient skutečně shledán inoperabilním, paliace dysfagie se pak u těchto smrtelně nemocných pacientů stává hlavním cílem terapie. Z dalších indikací jsou to recidivy po resekcích jícnu a žaludku, maligní ezofagorespiratorní píštěl, sekundární maligní tumory a striktury způsobené extraezofageálními maligními inoperabilními procesy sousedních orgánů a rekanalizace nádoru před radioterapií a případnou exstirpací.
Pacienti po resekcích jícnu a žaludku s recidivou tumoru v místě anastomózy a zároveň prokázanou lokální inoperabilitou nebo generalizací jsou plně indikováni k léčbě dysfagie implantací stentu do místa recidivy procesu. Neméně významnou indikací implantace jícnového stentu je perforace maligní stenózy jícnu či ezofagorespiratorní píštěl. Ezofagorespiratorní píštěl se vyskytuje přibližně u 5 % pacientů s karcinomem jícnu, jedná se prakticky vždy o spinocelulární karcinom. Podmínkou je použití krytého typu stentu.
Maligní striktury mohou být způsobeny i procesy zvenčí. Dysfagii mohou způsobovat tumory mediastina, centrálně uložený bronchogenní karcinom, lymfadenopatie u karcinomu prsu či plic. Tyto procesy mohou způsobovat kompresi jícnu, mohou však do jícnu rovněž prorůstat. Pokud jsou tyto procesy již v tak pokročilém stadiu, že je není možné radikálně léčit, pak i u těchto pacientů odstranění dysfagie, která je ze subjektivního hlediska pro tyto pacienty nejpalčivějším problémem, je indikací k implantaci stentu.
Méně častou indikací pro implantaci stentu do jícnu je rekanalizace nádoru před radioterapií a případnou exstirpací. Cílem tohoto postupu je rychlé odstranění dysfagie se současnou a následnou kurativní radioterapií tumoru.
Kontraindikace
Kontraindikace prakticky neexistují. Relativní kontraindikací je příliš široké reziduální lumen tumorózní striktury, nezabezpečující a nezaručující stabilní kotvení stentu s relativně vysokým rizikem časné migrace. U těchto nemocných však k implantaci stentu většinou ani nenutí aktuální stupeň dysfagie. Stent se zde indikuje až při zúžení reziduálního lumen jícnu, což se obvykle projeví i změnou dysfagických obtíží. Relativní kontraindikací je rovněž tumorózní proces prorůstající do dýchacích cest a způsobující jejich zúžení, kde je nutné nejprve zabezpečit průchodnost dýchacích cest většinou implantací stentu, až poté řešit vlastní strikturu jícnu. Nebezpečí úplné obstrukce dýchacích cest je u těchto nemocných značné.
Typy jícnových samoexpandibilních stentů
V současné době je na trhu několik typů jícnových stentů. Jedná se o stenty elastické - samoexpandibilní. Prakticky výhradními materiály, ze kterých jsou stenty vyráběny, jsou chirurgická ocel a nitinol. Kromě kovových samoexpandibilních stentů jsou v současné době k dispozici i plastové samoexpandibilní stenty. Určitou nevýhodou těchto plastových stentů je ve srovnání s kovovými stenty relativně široký zaváděcí systém a poněkud užší vnitřní lumen.
Stenty mohou být v principu kryté a nekryté. Nekryté stenty jsou v tumorózní stenóze dostatečně stabilní. Může však dojít k prorůstání tumorózních mas stěnou stentu a k postupné reokluzi jícnu. Nekryté typy stentů nejsou vhodné pro léčbu fistulujících procesů. K tomu jsou naopak vhodné stenty kryté. Ke krytí stentů jsou používány polyuretan, polyetylén, polytetrafluoretylén, silikon a polyester. Krycí materiál rovněž velmi dobře zabraňuje prorůstání tumorózních mas do lumen stentu. Nevýhodou krytých stentů je jejich častější migrace.
U karcinomů distálního jícnu a kardie vede implantace klasického stentu k trvalé komunikaci jícnu s žaludkem, která způsobuje pacientům nemalé potíže ve smyslu masivního gastroezofageálního refluxu. V této oblasti je pak indikováno použití stentu s antirefluxním mechanismem.(17)
Technika výkonu
Vlastní výkon se provádí pod skiaskopickou kontrolou. Před výkonem se doporučuje intravenózní podání sedativ, někdy společně s atropinem. K lokální anestézii hltanu se doporučují anestetika ve spreji. Předpokladem úspěšného zavedení stentu je předchozí dilatace striktury jícnu na 8-12 mm. K predilataci se používají běžné dilatační balónky o průměru 12-20 mm, délky 8 cm. U velmi těsných striktur je někdy k predilataci nutné použít klasický angioplastický balónek malého profilu, i když menšího průměru. Balónkový katétr se insufluje pomalu s vědomím křehkosti tumorózní tkáně.
Vlastní implantace stentu se provádí bezprostředně po predilataci. Délka stentu se vybírá tak, aby stent přesahoval strikturu kaudálně a zvláště kraniálně, pro obvyklý směr šíření tumoru, nejméně o 3 cm. Tak bude docílena a dlouhodobě zachována dobrá funkce stentu.
Úplné rozvinutí stentu ihned po zavedení není nutné. Stent se postupně do 48 hodin rozvine sám. Kontrolním vyšetřením vodnou kontrastní látkou bezprostředně po zavedení se ověřuje průchodnost stentu a vylučuje eventuální komplikace ve smyslu fisurace jícnu. Za 24 hodin se provádí standardně u všech pacientů nativní snímky mediastina či oblasti kardie v obou šikmých projekcích. Třetí den po zavedení stentu je indikováno obvykle definitivní kontrolní vyšetření polykacího aktu (Obr. 2, 3).
U nekomplikovaného výkonu je možné nemocnému již první den podat tekutou stravu, od druhého dne stravu mixovanou a od třetího dne stravu mletou. Postupně je pak možné nemocného zatížit normální stravou za předpokladu řádného pokousání a zapíjení soust. Všichni stentovaní nemocní by měli být trvale dispenzarizováni a kontrolováni ve čtyřtýdenních intervalech. Dispenzarizační protokol zahrnuje standardně radiologickou a podle potřeby endoskopickou kontrolu. Kromě toho se sledují údaje o krevním obrazu, změně váhy a stavu polykání. Dysfagii hodnotíme standardně škálou od nuly do čtyř (Tab. 2).
Komplikace metody
Ve srovnání s ostatními paliacemi je celkový počet komplikací signifikantně nižší. Vlastní komplikace se mohou rozdělit na časné a pozdní. Časné komplikace se vyskytují v souvislosti s vlastní implantací stentu a nejsou závislé na typu stentu. Technické komplikace, související s výrobní vadou materiálu stentu, eventuálně zavaděče, jsou extrémně vzácné. Závažnější časnou komplikací je fisurace tumoru s únikem kontrastní látky mimo jeho lumen, ať již v souvislosti s predilatací, implantací stentu či dodilatací striktury s již zavedeným stentem.
Při rozsáhlejší fisuraci u nekrytých stentů je možné řešit překrytí stentem obdukovaným, u krytých stentů se fisurace menšího rozsahu pravděpodobně neprojeví. Mezi možné časné komplikace patří i nepřesné umístění stentu. Může k němu dojít u stentů, které se během aplikace výrazněji zkracují. K nepřesnému umístění stentu či spíše k jeho dislokaci může rovněž dojít při extrakci zavaděčového systému po nedostatečné predilataci.
Bolest v oblasti mediastina po implantaci stentu, vyžadující podávání silných analgetik, někdy dlouhodobě, je popisována v literatuře u 1-5 % pacientů.(18) Prakticky každý pacient pociťuje tlak v místě implantace stentu. Tento tlak, někdy vnímaný jako mírná bolest, postupně do tří dnů u drtivé většiny pacientů ustoupí a nevyžaduje žádná analgetika. Nejzávažnější časnou komplikací implantace jícnového stentu je úmrtí nemocného v souvislosti s vlastním výkonem.
Tato komplikace je udávána podle literárních údajů mezi 0 a 6 % všech takto ošetřených pacientů.(18) Pozdní komplikace nejsou v přímé souvislosti s vlastní implantací stentu. Mají však souvislost s typem stentu a podle toho se liší i svou četností. Naneštěstí ty vlastnosti stentu, které jsou z jednoho pohledu nevýhodné a způsobují jeden typ komplikací, jsou z jiného pohledu výhodné a naopak. Typickým příkladem je migrace stentu a jeho obstrukce tumorem. U nekrytých stentů (např. Streckerstent) je závažnou pozdní komplikací obstrukce tumorem, která přichází v 20-50 %.(14, 18) Tuto komplikaci je možné poměrně snadno řešit reintervencí - implantací dalšího stentu s okamžitým efektem či laserovou terapií.
U krytých stentů je udávána v rozmezí 0-8 %.(14) Kryté stenty naopak častěji migrují, incidence migrace je mezi 10-25 %.(18, 19) Naopak pro stenty nekryté je incidence migrace minimální. Pokud si budeme všímat migrace stentu ve vztahu k místu aplikace, lehce vyšší frekvence je pro stenty implantované v oblasti kardie než v oblasti jícnu. Odstranění migrovaného stentu, který se většinou nachází v žaludku, je možné endoskopicky, výjimečně je nutná gastrotomie.
Obstrukce potravou jako pozdní komplikace přichází až v 6 % a je typická pro neukázněné pacienty, kteří nedodržují správné zásady příjmu potravy.(20) Stav je snadno řešitelný protlačením potravy stentem pomocí dilatačního balónku nebo endoskopu.(20) Závažnou komplikací je vznik ezofagorespiratorní píštěle. Ta může vzniknout jako píštěl dekubitální na podkladě tlaku nálevky stentu v oblasti zdravého (tumorem nepostiženého) jícnu nebo na podkladě progrese onemocnění s rozpadem tumoru.
Tato komplikace má incidenci 3-15 % a přichází výrazně častěji u Wallstentů a GRZ stentů pro jejich větší radiální expanzní sílu ve srovnání například se Streckerstentem. Tyto stavy lze jednoduše řešit překrytím místa píštěle krytým stentem. Na stejném podkladě, ať již dekubitálně či progresí tumoru, mohou vzniknout fatální krvácení z aroze velké cévy, přicházející až v 8 %.(21)
Dlouhodobé výsledky
Stentování neprodlouží nemocnému s maligním inoperabilním tumorem život, podstatně však zkvalitní jeho zbytek. Výrazně se prodlouží asymptomatické období těchto smrtelně nemocných. Léčba dysfagie implantací stentu u inoperabilních procesů horního zažívacího traktu je jednoduchá a rychlá. Není třeba operace a odpadají rizika celkové anestézie. Nástup efektu obnovy pasáže je prakticky okamžitý. U těžce nemocných je tak možná okamžitá realimentace. Doba hospitalizace je krátká.
Primární technická úspěšnost se v literatuře udává mezi 98100 %, přičemž primární technická úspěšnost paliativní léčby pouze pro ezofagorespiratorní píštěle je poněkud nižší a je udávána v literatuře mezi 67 a 100 %. Klinické zlepšení dysfagie nejméně o dva stupně, svědčící pro dobrý terapeutický efekt metody, je dosaženo u 83-100 % nemocných. Průměrná délka přežívání po implantaci stentu se pohybuje od 11 do 24 týdnů (77-168 dnů).(2, 8, 22)
Prodloužení délky přežívání nemocných kombinovanou terapií implantace stentu a provedením radioterapie či radiochemoterapie je zatím sporná. Pokud se však provádí, měla by radioterapie či radiochemoterapie spíše předcházet implantaci stentu, a to vzhledem k jednoznačně prokázanému zvýšení počtu závažných komplikací, pokud následuje až po implantaci stentu. Léčba pomocí radioterapie či radiochemoterapie před implantací stentu však má nevýhodu v pozdním nástupu efektu obnovy pasáže, a tím i pozdější realimentaci.(8, 23)
Doc. MUDr. Martin Köcher, Ph. D. Univerzita Palackého v Olomouci, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc, Radiologická klinikae-mail: martin.kocher@fnol.cz
Literatura
1. De LANGE, EE., SHAFFER, HA., DANIEL, TM., KRON, IL. Esophageal anastomotic leaks: preliminary results of treatment with balloon dilatation. Radiology, 1987, 165, p. 45-47.
2. MORGAN, R., ADAM, A. Use of metallic stents and balloons in the esophagus and gastrointestinal tract. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12, p. 283-297.
3. THERASSE, E., OLIVA, VL., LAFONTAINE, E., et al. Balloon dilatation and stent placement for esophageal leasions: indications, methods, and results. RadioGraphics, 2003, 23, p. 89-105.
4. SONG, HY., HAN, YM., KIM, HN., et al. Corrosive esophageal strictures: safety and effectiveness of balloon dilatation. Radiology, 1992, 193, p. 373-378.
5. DUSEJA, A., CHAWLA, YK., SINGH, RP., et al. Dilatation of benign oesophageal strictures: 10 years experience with Celestin dilators. J Gastroenterol Hepatol, 2000, 15, p. 26-29.
6. IKEYA, T., OHWADA, S., OGAWA, T., at al. Endoscopic balloon dilatation for benign esophageal anastomotic stricture: factors influencing its effectiveness. Hepatogastroenterology, 1999, 46, p. 959-966.
7. TAN, BS., KENNEDY, C., MORGAN, R., et al. Uncovered metallic endoprostheses for recurrent benign esophageal strictures: preliminary experience. Am J Roentgenol, 1998, 169, p. 1281-1284.
8. LEE, SH. The role of oesophageal stenting in the non-surgical management of oesophageal strictures. Br J Radiol, 2001, 74, p. 891-900.
9. SONG, HY., JUNG, HY., PARK, SI., et al. Covered retrievable expandable nitinol stents in patients with benign esophageal strictures: initial experience. Radiology, 2000, 217, p. 551-557.
10. HUANG, GJ., WU, YK. Carcinoma of the Esophagus and Gastric Cardia. Berlin - Heidelberg - New York - Tokyo : Springer, 1984.
11. EARLAM, R. Epidemiology of Esophageal Cancer from the European Point of View. In SIEWERT, JR., HÖLSCHER, AH. Diseases of the Esophagus. Berlin -Heidelberg : Springer, 1988.
12. CWIKIEL, M., CWIKIEL, W., ALBERTSSON, M. Palliation of Dysphagia in Patients with Malignant Esophageal Strictures. Comparison of Results of Radiotherapy, Chemotherapy and Esophageal Stent Treatment. Acta Oncologica, 1996, 35, p. 7579.
13. HOMS, MY., EIJKENBOOM, WM., COEN, VL., et al. High dose rate brachytherapy for the palliation of malignant dysphagia. Radiother Oncol, 2003, 66, p. 327-332.
14. ADAM, A., ELLUL, J., WATKINSON, AF., et al. Palliation of Inoperable Esophageal Carcinoma: a Prospective Randomized Trial of Laser Therapy and Stent Placement. Radiology, 1997, 202, p. 344-348.
15. SAWANT, D., MOGHISSI, K. Management of Unresectable Oesophageal Cancer: A Review of 537 Patients. Eur J Cardio-thorac Surg, 1994, 8, p. 113-117.
16. FÜGGER, R., NIEDERLE, B., JANTSCH, H., et al. Endoscopic Tube Implantation for the Palliation of Malignant Esophageal Stenosis. Endoscopy, 1990, 22, p. 101104.
17. KÖCHER, M., DLOUHÝ, M., NEORAL, Č., et al. Esophageal Stent with Antireflux Valve for Tumors Involving the Cardia: Work in Progress. J Vasc Interv Radiol, 1998, 9, p. 1007-1010.
18. SAXON, RR., BARTON, RE., RÖSCH, J. Complications of Esophageal Stenting and Balloon Dilatation. Semin Intervent Radiol, 1994, 11, p. 276-282.
19. ADAM, A., MORGAN, R., ELLUL, J., MASON, RC. A New Design of the Esophageal Wallstent Endoprosthesis Resistant to Distal Migration. Amer J Roentgenol, 1998, 170, p. 1477-1481.
20. VÁLEK, V., HROBAŘ, P., MRÁZOVÁ, J., et al. Kovové stenty u nemocných s maligní a benigní stenózou jícnu. Rozhl Chir, 1997, 76, s. 319-324.
21. NEALE, JC., GOULDEN, JW., ALLAN, SG., DIXON, PD., ISAACS, RJ. Esophageal stents in malignant dysphagia: a two-edged sword? J Palliat Care, 2004, 20, p. 28-31.
22. DUMONCEAU, JM., CREMER, M., LALMAND, B., DEVIERE, J. Esophageal Fistula Sealing: Choice of Stent, Practical Management, and Cost. Gastrointest Endosc, 1999, 49, p. 70-78.
23. HOMS, MY., STEYERBERG, EW., EIJKENBOOM, WM., et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial. Lancet, 2004, 364, p. 1497-1504.