Oční čočka je za normálních okolností bezcévná transparentní část oka, která nemá žádné nervové zásobení. Vzniká v časném embryonálním životě, v průběhu života se zvětšuje a přibývá na hmotnosti. Je významnou součástí optického systému oka (cca 20 dioptrií), navíc je v mladším věku nadaná schopností měnit svou refrakci (akomodace), tato schopnost se věkem snižuje, okolo 45. roku života se její pokles projevuje jako presbyopie. Katarakta je zakalení čočky, které způsobuje poruchu průhlednosti a rozptyluje procházející světlo, výsledkem je pokles zrakové ostrosti. Příčiny jejího vzniku jsou mnohočetné a vzájemně se kombinují. Podle WHO je katarakta příčinou asi poloviny oboustranné slepoty ve světě, odhaduje se, že takto je postiženo na 20 milionů lidí.
Možnosti operační léčby
Indikace k operaci je velmi individuální, v podstatě ji provádíme, když zakalení čočky a následný pokles zrakových funkcí činí pacientovi obtíže v běžném životě. V této souvislosti se mluví o tzv. dysfunkčním syndromu čočky, kdy čočka neplní své fyziologické funkce, včetně akomodace, a proto je tendence operovat čočku raději dříve než později. Již dávno neplatí názor, se kterým se ještě občas setkáváme, že čočka musí „uzrát“. Před operací vyžadujeme interní předoperační vyšetření a zhodnocení, zda je pacient schopen operace v místním znecitlivění, celková anestezie se používá jen výjimečně. Současné postupy operace katarakty nevyžadují změnu antikoagulační léčby, což značně usnadňuje předoperační přípravu. Také téměř 100% provedení operací při jednodenní chirurgii, s okamžitým návratem do domácího prostředí, je pro pacienty podstatně méně zatěžující než pobyt v nemocnici.
Prudký rozvoj refrakční chirurgie v posledních 20 letech přinesl významný pokrok i do operativy čočky, neboť při operaci dnes standardně vkládáme do pouzdra čočky vlastní čočku novou, umělou, která koriguje nejen ztrátu cca 20 dioptrií optické mohutnosti čočky. Umělá čočka může být asférická – kompenzuje větší zakřivení rohovky v periferii a výsledkem je ostřejší a kvalitnější obraz, což se projevuje zvláště za zhoršených světelných podmínek. K dispozici máme čočky torické, které korigují astigmatismus a celou řadu čoček multifokálních nejrůznější konstrukce, které mají za cíl umožnit vidění do blízka i dálky bez brýlí (viz obr. 1). Nezbytným předpokladem použití těchto čoček je dokonalé komplexní vyšetření pacienta před operací, vysvětlení toho, co může pacient od operace očekávat, a precizní provedení operace. Nejčastěji používaným materiálem pro výrobu nitroočních čoček je akrylát, hydrofobní nebo hydrofilní.
Chirurgická léčba katarakty je známa již téměř 3000 let, doložené záznamy jsou z Indie více než 800 let př. n. l. Dislokace čočky do sklivce pak byla používána až do 17. století n. l. Fakoemulzifikace – rozmělnění čočky a její odsátí malým řezem – byla zavedena v roce 1967 Ch. Kelmanem a tento postup je základem moderních metod odstranění čočky. Použití ultrazvukové energie oftalmologická veřejnost přijímala jen pomalu, až o 20 let později se stala hlavní metodou operace katarakty. Prochází neustálým vývojem – jmenujme alespoň základní kroky, jakými jsou technika malého řezu (2 mm), který nepotřebuje suturu – proto postačuje pouze znecitlivění povrchu oka kapkami, cirkulární kontinuální kapsulorexi k otevření předního pouzdra čočky, různé viskomateriály ochraňující delikátní struktury oka, mnoho přístupů k dělení jádra při operaci, zavedení barvení pouzdra čočky u výrazného zakalení čočky, četné modifikace vlastního rozmělňování jádra, dokonalé fakopřístroje kontrolující průtok a tlak v celém systému, usnadňující práci očního chirurga a snižující zátěž oka operací a komplikace na minimum.
Femtosekundové lasery
Vždy, kdy se s těmito novinkami setkáváme, máme pocit, že další vývoj již nebude možný, opak je však pravdou. Velkou revoluci v operativě katarakty v posledních letech představují femtosekundové lasery. Původně byly vyvinuty pro refrakční chirurgii rohovky. Ultrakrátké pulsy řežou precizně cílové struktury s minimálním vlivem na okolní tkáně. Operace katarakty asistovaná femtosekundovým laserem je naplánována chirurgem podle zobrazení předního segmentu oka (viz obr. 2). Tento postup je přechodem k robotizované chirurgii oka, mimořádně přesný, reprodukovatelný a bezpečný. Zásadním způsobem zlepšuje provedení řezu v obalech oka, umožňuje dokonale cirkulární kapsulorexi a pomáhá při rozmělnění čočky. Chirurg pak dokončí operaci odsátím rozmělněné čočky a vložením čočky umělé. Podstatně se snižuje doba, po kterou je oko při operaci otevřeno a tím klesá zátěž nitroočních tkání. První práce o použití femtosekundového laseru pro operaci čočky byla publikována v roce 2009 profesorem Nagyem z Budapešti. Od té doby se tento postup šíří v celém světě explozivním způsobem. V České republice v současné době již pracuje několik těchto systémů. Jsem osobně rád, že Oční klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové byla prvním státním zařízením, které tuto technologii zavedlo a umožnilo pacientům využívat nejmodernější postup operace katarakty (viz obr. 3). V současné době jsme na začátku použití femtosekundových laserů v této oblasti, ale očekáváme, že to nebude trvat 20 let jako u klasické fakoemulsifikace, než byla přijata širokou oftalmologickou veřejností.
O autorovi| prof. MUDr. Pavel Rozsíval, CSc., FEBO, Oční klinika LF UK a FN Hradec Králové
Obr. 2 Obrazovka femtosekundového laseru používaného k operaci katarakty
Obr. 3 Operační sál s nejmodernějším současným vybavením
Obr. 1 Moderní multifokální nitrooční čočka