Z výše uvedeného i z etických kodexů a dokumentů, které vydala Česká asociace sester a Mezinárodní rada sester, vyplývá, že sestry se při své práci nevyhnou situacím, které jsou přímo „obtěžkány“ osobními hodnotami a světonázorem všech účastníků ošetřovatelské péče, které nemusí být vždy v souladu. Kurikula vzdělávacích programů ošetřovatelství obsahují pod různými názvy předmět, jenž se etickou dimenzí poskytování ošetřovatelské péče zabývá. Cílem těchto kurzů by mělo být obeznámení budoucích i stávajících sester s touto filozofickou disciplínou a jejími metodami, zvýšit vnímavost studentů k etickým problémům ve zdravotnictví a naučit je dovednostem morálního, etického rozhodování.
Podle Barbary Kozier k tomu, aby sestry dělaly rozumná morální rozhodnutí, by měly:
* být vnímavé k etickým otázkám ošetřovatelské praxe,
* poznat své vlastní hodnoty i hodnoty pacientů,
* rozumět tomu, jak hodnoty ovlivňují jejich rozhodování,
* přemýšlet o etických problémech, které se mohou vyskytnout (Kozier, 2004).
Uvedené dovednosti se odrážejí i v názvu tohoto článku. Autorky se v něm zamýšlejí nad tím, zda a jak sestry řeší etické problémy a co jako etický problém vnímají.
Vycházejí přitom ze studia odborné literatury, vlastních klinických i pedagogických zkušeností, z obsahu seminárních prací studentů prezenční i kombinované formy studia ošetřovatelství 1. LF a 3. LF UK, a zejména z výpovědí sester v praxi, které získaly prostřednictvím individuálních rozhovorů i v průběhu focus groups, jež proběhly v rámci řešení grantu IGA MZ ČR NS9968-3/2008 219088 s názvem Zdravotnická etika v kontextu poskytování ošetřovatelské péče.
Sestry a etické problémy
Na problematiku, zda sestry řeší etické problémy, můžeme pohlížet ze dvou úhlů:
* zda se sestry systematicky podílejí na vyhledávání a stanovení problému, provádějí analýzu, plánují intervence a realizují činnosti, které by vedly k vyřešení konkrétního problému, případně k prevenci problémů dalších,
* slangové vyjádření skutečnosti, že mne něco trápí, nemohu se s tím smířit, přemýšlím o tom, ale nejsem si jistá, zda mám dostatek sil či pravomocí danou situaci řešit.
Sestry samozřejmě při řešení problémů mohou využívat a kombinovat různé postupy. Mohou používat metodu řešení obvyklou při poskytování péče pomocí ošetřovatelského procesu a mohou používat i modely, které nabízejí pomoc při zkoumání hodnot a definování potřeb (dobra) klienta.
Mohou použít například model Sary T. Fry a Megan Jane Johnstone, který vede sestru k tomu, aby si položila tyto čtyři otázky:
* Co se skrývá za konfliktem hodnot? Sestra potřebuje zjistit, jak jednotliví účastníci konfliktu definují problém, proč si myslí, že jde o morální problém, a v čem vidí konflikt.
* Jaký význam přisuzují účastníci svým hodnotám? Je důležité zjistit, zda jsou hodnoty morálního, nebo nemorálního charakteru, zda jde o kulturní, náboženské, profesionální, nebo dokonce politické hodnoty. Cílem sestry by mělo být pomoci všem zúčastněným respektovat hodnoty těch druhých a pokusit se určit ty nejdůležitější.
* Jaký význam připisují zúčastněné osoby danému konfliktu? Sestra zjišťuje, jak se uznávané hodnoty jednotlivých účastníků vztahují k dané situaci. Přitom je nutné si uvědomit, že hodnoty se mohou měnit v čase, v souvislosti s důležitými životními událostmi a vztahy a mohou mít také sociální, ekonomický i politický obsah.
* Co by se mělo udělat? Sestra promýšlí všechny možné způsoby řešení situace, přičemž by měla brát v úvahu uznávané hodnoty všech zúčastněných, možný dopad svého rozhodnutí, morální správnost nebo nesprávnost zvažovaných postupů (Fry, Johnstone 2008).
Z výsledků diskuse ve focus groups i ze studia výše zmiňovaných kazuistik studentů a sester je velmi těžké posoudit, zda a podle jakých modelů postupují naše setry při řešení etických problémů. V zadaných pracích spíše problémy popisovaly, i když mnohé z nich se zamýšlely nad tím, co by v dané situaci mělo být správné. Nelze však s jistotou tvrdit, že by vždy analyzovaly hodnoty pacientů, jejich blízkých, lékařů a dalších zdravotnických pracovníků i svoje vlastní, a to i v těch případech, kdy posuzovaly jako eticky nesprávné chování „těch druhých“.
Posouzení toho, zda sestry řeší etické problémy, je obtížné i proto, že pro ně samotné není jednoduché určit, co je vlastně etický problém. Sestry na dotaz, s jakými etickými problémy se setkávají, mají problém odpovědět, nevědí přesně, mnohé problémy jako etické ani nevnímají. Typickým příkladem konfliktu hodnot při ošetřování pacientů, který uvádí zahraniční literatura, je polohování pacientů proti jejich vůli. Námi oslovené sestry se nad tímto problémem spontánně nezamýšlely, v osobním kontaktu pak při řešení takové situace nepoužívají terminologii principů a hodnot, ale ošetřovatelských standardů, dodržování léčebného režimu, prevence dekubitů.
Sestry mají pocit, že pro rozhodování v případech takzvaných „velkých morálních dilemat“, jako jsou otázky eutanazie, vysazení nebo nenasazení život udržující léčby, interrupce, darování orgánů, asistovaná reprodukce apod., nemají žádné pravomoci, „stejně vždycky nakonec rozhodne lékař, jich se nikdo neptá“. Na druhou stranu vnímají to, že lékaři někdy rozhodují proti vůli nemocného nebo pacientovi ani neposkytnou možnost rozhodovat se, volit různé možnosti.
Nejčastěji uváděné problémy lze shrnout do tří schémat:
* Nedostatek času.
* Chování lékařů k pacientům, k sestrám a obecně.
* Chování sester k pacientům i sobě navzájem. Okrajově se zmiňovaly o otázkách péče na konci života.
Ošetřovatelství na přelomu tisíciletí
Ošetřovatelství prošlo na konci 20. století dramatickým vývojem. Na jedné straně se posunula příprava na povolání na vysokoškolskou úroveň, sestry mají stále větší kompetence i zodpovědnost, na straně druhé je to však stále lékař, který nakonec rozhodne nejen o způsobu léčby, ale i otázkách života a smrti. Ukázalo se, že sestry vedle „klasických dilemat“, jako je například eutanazie, asistovaná sebevražda, nenasazení nebo vysazení život udržující léčby, interrupce, autonomie a další, řeší jiné etické problémy než lékaři. Problémy, které řeší sestry, často vycházejí z rozporu mezi tím, co se od nich očekává (bude vždy konat dobro a obhajovat práva pacientů) a co jim ve skutečnosti umožní podmínky, které jsou dané společenskými zvyklostmi, zaměstnavatelem, ošetřujícím lékařem či materiálním i personálním zabezpečením zdravotnické péče, a v některých případech i platné standardy ošetřovatelské péče. Sestry často vědí nebo tuší, jak by se mělo v mnoha případech eticky postupovat, ale jsou konfrontovány se skutečností, která se od ideálu diametrálně odlišuje. Mohou vnímat chování jiné sestry nebo lékaře jako nemorální, ale často nevědí, jak v takovém případě postupovat, aby tím neohrozily nejen zájem pacienta, ale také svoji pozici. Sestry se potýkají rovněž s etickými problémy, které vyplývají z jejich zodpovědnosti za práci celého ošetřovatelského týmu.
Uvedené problémy jsou klasickým příkladem morální tísně. Podle dostupné zahraniční literatury byl termín morální tíseň (moral distress) poprvé použit v roce 1984. Autor Andrew Jameton morální distres definuje jako utrpení, které sestry zažívají, když jim okolnosti prostředí nebo podmínky dané pracovním prostředím neumožní jednat tak, jak cítí, že je eticky správné (Pendry, 2007). V české ošetřovatelské literatuře se termín morální distres nevyskytuje, dobře je však známý syndrom vyhoření, jenž je jedním z projevů i důsledků morálního distresu. I ze zahraniční literatury je patrné, že ošetřovatelská etika se kromě abstraktních principů zabývá především vztahy mezi zdravotníky a pacienty i mezi zdravotníky navzájem. Verena Tschudin ve své knize Approaches to Ethics – Nursing Beyond Boundaries uvádí: „Veškerá ošetřovatelská péče je etická péče, dokonce i to, jakým způsobem pozdravíme pacienta, se počítá.“ (Tschudin, 2003)
Přestože tedy sestry nerozhodují v případě „klasických“ etických problémů, lze na otázku položenou v názvu tohoto příspěvku odpovědět kladně. Troufáme si tvrdit, že většina sester v České republice nezná teoretické modely etického rozvažování tak, jak je uvádí zahraniční literatura. Souhlasíme-li však s výrokem Vereny Tschudin, můžeme říci, že sestry etické problémy řeší ve své každodenní praxi. S jistotou lze pak říci, že naše sestry „řeší“, tedy zabývají se etickými problémy, přinejmenším v tom smyslu, že se zamýšlejí nad chováním zdravotnických pracovníků, i když často posuzují kriticky spíše chování „těch druhých“ než chování vlastní. Z vlastní zkušenosti dobře znají pocit morální tísně.
Zpracováno s podporou grantu IGA MZ CR NS9968-3/2008 219088.
O autorovi: Mgr. Jana Heřmanová, PhDr. Marie Zvoníčková, Mgr. Hana Svobodová, Ústav ošetřovatelství, 3. LF UK v Praze (Jana. Hermanova@lf3.cuni.cz)