Klíčová slova
nádorová bolest • kostní bolest • WHO Žebříček • koanalgetika • adjuvancia • opioidy
Nádorová onemocnění jsou často provázena bolestí. Třicet až padesát procent onkologicky nemocných trpí bolestí. Bolesti mohou být prvním příznakem onemocnění, recidivy onemocnění nebo jeho progrese. V průběhu onemocnění se bolest může objevit v různém stadiu nemoci. Může vzniknout v důsledku léčení a zůstávat jako jeho následek. V pokročilém stavu nádorového onemocnění má bolesti až 80 % nemocných. Bolest prohlubuje úzkost a depresi těchto nemocných. Strach ze smrti je velmi často menší než strach z bolesti a utrpení. Neléčená bolest může zkrátit dobu přežití.
Bolest možno rozdělit podle souvislosti s nádorovým onemocněním. Toto rozdělení má význam pro léčení i prognózu.
Bolest přímo související s nádorem:• první příznak onemocnění• trvání a progrese onemocnění a jeho komplikace• souvislost s léčením a diagnostikou• následek léčení
Bolest nepřímo související s nádorovým onemocněním: • herpes zoster• postherpetická neuralgie
Bolest bez souvislosti s nádorovým onemocněním:• nenádorová bolest vzniklá v předchorobí • nenádorová bolest vzniklá v průběhu nádorového onemocnění
Bolest ve všech souvislostech se může vyskytovat jako akutní (první příznak nádoru, procedurální bolest při diagnostice a léčení, herpes zoster, nově vzniklá nenádorová bolest) nebo jako chronická (Obr. 1).
Dělení z patofyziologického hlediska
Patofyziologické členění platí pro nádorovou i nenádorovou bolest. Základní dělení na nociceptivní, neuropatickou a smíšenou bolest je rozhodující pro volbu léčby. Psychická komponenta bývá nedílnou součástí bolesti z maligních příčin.
Nociceptivní bolest je bolest vznikající v periferii v kůži, svalech, kostech a vnitřních orgánech. Vzniká bolestivým drážděním nociceptorů (nocisenzorů). Příkladem takové bolesti jsou exulcerovaná nádorová ložiska na kůži, bolest epigastria při nádorech žaludku a slinivky, kdy se přidává ještě bolest propagovaná do oblasti zad. K nociceptivním bolestem patří rozpínání pouzder plných orgánů, bolesti při infiltraci pleury, infiltrace a píštěle močového měchýře, nádorové stenózy střeva a podobně.
Neuropatická bolest je vyvolána drážděním nervové tkáně při jejím poškození přímo nebo nepřímo. Podle toho, jestli postihuje periferní nervové tkáně, nebo mozek a míchu, se rozděluje na periferní a centrální. Příkladem periferního postižení může být infiltrace sakrálního nebo brachiálního plexu, perineální bolesti, mononeuropatie, polyneuropatie, neuralgie hlavových nervů při nádorech hlavy a krku. Vedle monoa polyneuropatií rozlišujeme ještě sympatikem udržované bolesti, způsobené abnormální sympatickou odpovědí. Centrální bolest je spojená s nádory mozku, cévními příhodami, myelopatií, ale také postradiačními změnami.
Výskyt bolesti
Nejčastější nádorovou bolestí je bolest kostní jako metastatická komplikace řady nádorů (plic, prostaty, prsu) nebo jako primární postižení kosti u mnohočetného myelomu. Naproti tomu leukémie je provázena bolestí jen výjimečně. Dvacet pět procent onkologických pacientů s bolestí má bolest na více než dvou místech. Bolesti lokalizované na různých místech mohou mít různé příčiny. Např. pacient s pokročilým nádorem plic, který podstoupil operaci, má bolest na hrudníku po torakotomii, bolesti z kostních metastáz např. v bederní páteři a ještě bolesti prstů na dolních a horních končetinách při polyneuropatii z proběhlé chemoterapie.
Neuropatická bolest se vyskytuje nejčastěji při invazi nádoru do plexů (brachiální, lumbosakrální). U onkologických pacientů se setkáváme s neuropatickou bolestí, která nesouvisí přímo s nádorovým onemocněním. Patří sem postherpetická neuralgie, ke které jsou onkologičtí pacienti predisponováni. Fantomová a pahýlová bolest provází stavy po amputacích končetin. Může se ale vyvinout i po amputaci prsu, močového měchýře a jiných orgánů. Je nutno odlišit bolest pahýlovou od bolesti fantomové. Pro každou je nutné použít jiné léčebné postupy. S léčením nádorového onemocnění souvisí neuropatické bolesti, polyneuropatie, které vznikají po některých typech chemoterapie (cisplatina, vinca alkaloidy, prokarbaziny). Po radioterapii se může rozvinout kauzalgie. Některé nádory více predisponují k tvorbě metastáz provázených bolestmi. Patří k nim nádory plic, prsu, prostaty, ledvin.
Nociceptivní bolest provází nádorová onemocnění vnitřních orgánů (slinivka, játra, žaludek, plicní pleura, močový měchýř apod.). Kostní metastázy jsou většinou řazeny mezi bolesti nociceptivní, ale podle posledních studií se ukazuje, že mají nepopiratelný podíl neuropatické složky. Asi 10 % onkologických pacientů má bolesti, které měli ještě před nádorovým onemocněním (vertebrogenní bolesti, migréna, artrózy nosných kloubů, revmatoidní artritida). Zvláštní pozornost z pohledu bolesti si zaslouží mnohočetný myelom, jehož základním projevem je postižení kostí s mnoha důsledky co do pohybu a bolesti. Přestože základním léčebným prostředkem je samotná léčba myelomu včetně bisfosfonátů, je nezbytné souběžné užití základních analgetických postupů, běžných pro všechna nádorová kostní postižení provázená bolestí.
Obecné léčebné postupy zvládání nádorové bolesti
Hodnocení
Chceme-li úspěšně léčit nádorovou bolest, musíme ji napřed dobře zhodnotit. Hodnotíme bolest i stav základního onemocnění, které vedlo k bolesti, původ bolesti, její typ, zda se jedná o nociceptivní, neuropatickou či smíšenou, do jaké míry je bolestí nebo poškozením postižena funkce.
Anamnéza, fyzikální vyšetření, orientační neurologické vyšetření, vyšetření bolesti (druh, intenzita, lokalizace, původ) jsou samozřejmostí.
K hodnocení intenzity užíváme různé stupnice, analogovou, numerickou, slovní. Pro dětské pacienty a staré pacienty se sníženými intelektuálními schopnostmi je výhodné použít obličejovou stupnici. Hodnocení intenzity pomůže lékaři i pacientovi hodnotit výsledky léčby.
Patofyziologický podklad bolesti je důležitý pro volbu léků.
Ke každému typu bolesti náleží jiná primární volba farmakoterapie. Bolest hodnotíme ve vztahu k základnímu onemocnění a funkcím pacienta. Základním krokem je snížení bolesti na přijatelnou úroveň titrací dávky do efektu a tolerance nežádoucích účinků (nauzea). Snahou je minimální medikací a rovnováhou mezi útlumem bolesti a vedlejšími účinky dosáhnout maximálního efektu.
Léčení nádorové bolesti a jeho úskalí
Asi 1/3 pacientů má po podání opioidů nauzeu, u malé části je nauzea chronická, ale může být také spojena s příznaky základního onemocnění, např. při sekundární střevní obstrukci, při chemoterapii, radioterapii, při zvýšení intrakraniálního tlaku a mnoha dalších situacích. Je třeba vyčkat a správně diagnostikovat příčinu nevolnosti, než přistoupíme například k výměně opioidu.(2)
Intenzita bolesti určuje primární volbu analgetika. Podrobná znalost analgetik, ale také jiných možností léčení nádorové bolesti je předpokladem úspěchu. Holistický multidisciplinární přístup je optimální strategií.
Nádorové onemocnění, které je původcem bolestí, je dynamický proces, který je modifikován projevy nemoci, léčením, ale také následky léčení. Nesmíme zapomínat na bolesti, které měl pacient již před maligním onemocněním, tedy na bolesti bez souvislosti s nádorovým onemocněním. Je třeba předvídat průběh nemoci i bolestí a mít stále v rezervě další možnosti pro případ, že použitá metoda nebude dostatečně účinná. Prognóza nemoci je další faktor, který ovlivňuje volbu analgetických postupů. Je nutné o nevyčerpaných formách léčení bolesti a dalších možných postupech informovat pacienta, aby měl naději, že bude bolesti opravdu zbaven. Opakovaně vysvětlovat a informovat je předpokladem dobrého vztahu s pacientem a získání jeho důvěry, která je nezbytná pro úspěšné léčení. Je také jedinou cestou, jak nastavit individuální terapii. Výsledky léčení je nutné opakovaně kontrolovat, zpočátku alespoň jednou týdně, později po dvou týdnech, výjimečně v delších intervalech v závislosti na stavu základního nemocnění. V každém případě je nutné po celou dobou léčení věnovat pozornost všem detailům (Tab. 1).
Analgetika jsou jistě primárním prostředkem léčení nádorové bolesti, předpokladem úspěchu je ale i spolupráce s jinými odborníky (onkolog, ortoped, neurolog, chirurg, rehabilitační pracovník, psycholog, psychiatr, duchovní, sociolog).
Onkologické možnosti léčení bolesti
K základním léčebným postupům léčení bolesti patří využití onkologických terapeutických možností - radioterapie nebo chemoterapie či hormonoterapie, které mohou na relativně dlouhou dobu zmírnit nebo dokonce eliminovat bolesti. To však neznamená, že po dobu těchto terapeutických zásahů nebude bolesti věnována náležitá pozornost. Analgetika je většinou nutné použít i po dobu onkologické terapie.
Snížení bolesti po chemoterapii nastává během týdnů. Užívá se většinou pro léčení bolestí při nádorovém postižení vnitřních orgánů. Radioterapie je až v 80 % účinnou analgetickou metodou u kostních metastáz. Efekt radioterapie nastupuje během 10-14 dnů. Hormonoterapie je účinná u kostní bolesti (kortikoidy), antiandrogenní terapie je indikována u nádorů prostaty. Analgetický efekt se projeví během týdnů.(3)
Invazívní postupy
Stabilizace fraktur, dekomprese míchy, stabilizace obratlů, vertebroa kyfoplastika jsou velmi významné analgetické a preventivní zákroky. Důležitá je časová prodleva mezi příznaky a diagnostikou patologické zlomeniny a případným chirurgickým zákrokem. Včasná diagnostika je šancí nejen pro bezbolestný stav, ale také pro zachování hybnosti (paraplegie při kompresi obratle). Neurochirurgické destrukční metody jsou dnes užívány minimálně.
Další možnosti léčení
Pro vnímání bolesti a její interpretaci je významný psychický, sociální a spirituální stav nemocného. Nemoc přináší stres, rozlady, deprese a beznaděj, proto je třeba dát dostatek času pro změnu chování, pochopení nemoci, stavu i vývoje nemoci. Každý pacient si hledá svou cestu. Významný podíl rodiny se projeví na postoji pacienta k jeho stavu i k bolesti. Často je proto přínosné spolupracovat s rodinou.
Základní principy farmakoterapie
V roce 1986 vydala Světová zdravotnická organizace doporučení pro léčení nádorové bolesti, žebříček analgetik od neopioidních analgetik a nesteroidních antirevmatik, přes slabé opioidy k silným opioidům.(4) Nedávné studie o analgetické účinnosti žebříčku vedly k úpravě jeho užívání.
Základním principem původního doporučení je postup od nejslabších analgetik - první stupeň, neopioidních a NSA přes slabé opioidy - druhý stupeň, k silným opioidům - třetí stupeň. Nyní se u nádorové bolesti doporučuje přejít k opioidům co nejdříve i za cenu, že bude vynechán druhý stupeň, tedy slabé opioidy. Někdy se jako čtvrtý stupeň žebříčku uvádějí invazívní postupy léčby bolesti. Patří sem jednak anesteziologické metody blokád nervových struktur, jednak chirurgické analgetické postupy.
Prvním pravidlem je analgetika podávat pravidelně podle hodin, přednostně perorálně nebo transdermálně. Kromě základních stupňů analgetik je možné podat ke každému stupni adjuvantní terapii. Jsou to jednak léky tlumící nežádoucí účinky, jednak léky jiných lékových skupin, někdy výstižněji označované jako koanalgetika. Patří sem antidepresiva, hlavně tricyklická, a antikonvulzíva, která mohou být první volbou před klasickými analgetiky nebo jimi mohou být podpořena (podrobněji dále).
Druhým pravidlem je poskytnutí záchranné medikace pro tzv. průlomovou bolest, která se vyskytuje ze známých i nepředvídatelných důvodů v průběhu dobře tlumené konstantní bolesti.
Třetím pravidlem je sledování a léčení obtíží vznikajících v průběhu terapie, jako jsou vedlejší účinky podávaných léků, ale také jejich prevence.
Farmakoterapie(5)
Neopioidní analgetika
Jsou indikovaná pro nociceptivní bolest např. kostní, viscerální bolesti, pro mírné a středně silné bolesti. Nejčastěji se jedná o časná stadia nemoci. Pokud nádor progreduje, užívají se jako záchranná medikace k opioidům.
Kromě paracetamolu a metamizolu tvoří nejčetnější skupinu nesteroidní antirevmatika, která jsou velmi důležitou složkou léčení bolesti. Jejich užití má však některá úskalí, která vyplývají z jejich farmakologického účinku. Blokádou cyklooxygenázy 1 dochází ke snížení agregace destiček a tvorby ochranné slizniční vrstvy trávicího ústrojí, takže je riziko krvácení ze sliznice žaludku a střeva potencováno. Relativně častá je nesteroidní gastropatie zejména u starších pacientů. Rizikové je jejich podání spolu s kortikoidy, antikoagulační terapií a při snížené funkci ledvin. Kontraindikované jsou při kombinaci těchto rizik ve vyšších věkových skupinách. Zde má přednost paracetamol, který je v naší zemi jako analgetikum stále nedoceněn. Možná, že jedním z důvodů je nízké dávkování. Analgetická dávka paracetamolu je 650-1000 mg. Tato dávka 3krát denně přinese úlevu při mírné a středně silné bolesti u mnoha pacientů.
Slabé opioidy
Pokud první skupina WHO žebříčku není dostatečně účinná, pak je nutno přidat slabé opioidy, které spolu s první skupinou mohou snížit bolest tam, kde není první skupina samostatně dostatečně účinná. Po revizi účinnosti WHO žebříčku je doporučeno užít tuto kombinaci jen velmi krátce. Pokud nebude účinnost dostatečná, je třeba rychle přejít k dalšímu stupni, k silným opioidům. Slabé opioidy je možné i přeskočit, když je bolest velmi intenzívní. Primární je snížení bolesti na snesitelnou úroveň. Slabé opioidy vhodné pro léčení chronické bolesti jsou dva: tramadol a dihydrokodein (také kodein, ale užívá se méně).
Výhodou tramadolu je dostupnost všech lékových forem -s rychlým nástupem, pomalým uvolňováním, v čípcích, kapkách i kapslích i injekcích. Dihydrokodein je jen v retardované formě, proto je třeba ho doplnit rychle účinným lékem pro případ průlomové bolesti. Vhodné je užití neopioidních analgetik, popřípadě tramadolu s rychlým uvolňováním. Nedoporučuje se kombinovat tramadol s pomalým uvolňováním (retard) s dihydrokodeinem. Léky s pomalým uvolňováním nejsou zásadně určené ani vhodné pro použití při akutně vzniklé bolesti jako pomocná (rescue) medikace. Jejich nástup je pomalý a v jednorázové aplikaci nevytvoří dostatečně účinnou hladinu. Při malém efektu analgetik této skupiny je nutné přejít na silné opioidy.
Silné opioidy
Nejdůležitější skupinou léků pro kontrolu nádorové bolesti jsou silné opioidy, antagonisté - receptorů. Nemají stropový efekt pro analgetický účinek, proto se jejich maximální dávka řídí bolestí pacienta a nežádoucími účinky. Dnes je na trhu několik typů opioidů s postupným uvolňováním, v perorální i náplasťové formě.(6) Dlouhodobě působící léky jsou indikovány pro chronickou bolest, včetně nádorové. Volíme léky s co nejdelší dobou účinku (12, 24 nebo 72 hodin - náplasti). Krátkodobě účinné opioidy jsou indikované pro nastavování terapie, retitraci dávky při zhoršení bolesti, pro záchrannou medikaci při průlomové a incidentální bolesti.
Máme k dispozici rychle účinnou formu morfinu v dělitelných tabletách (Sevredol po 10 a 20 mg) nebo magistraliter připravovaný morfin v kapkách nebo čípcích. Nástup účinku je však 3060 minut a trvání účinku přibližně 4 hodiny.
Z perorálních forem je v SR formě (slow release) morfin, oxykodon a hydromorfon, v náplasti fentanyl a buprenorfin. Všechny opioidy jsou vzájemně zaměnitelné. Toho se využívá při netolerovatelných nežádoucích účincích (nauzea, zácpa, sedace) nebo nedostatečném efektu i přes zvyšování dávky.
Začínáme vždy nejnižší dávkou večer a podle typu opioidu zvyšujeme až do dosažení dostatečného efektu.(7) Při zvyšování dávky je důležitá pomocná medikace opioidy, kterou si pacient bere podle potřeby při bolesti přesahující tolerovatelnou intenzitu. Podle průměrné výše užité dávky morfinu se přepočítá zvýšená dávka podávaného opioidu podle konverzní tabulky. Většinou se nepodává plná výše. Stejně jako při změně opioidu se podává dávka nižší asi o 20 %, než je dávka vypočtená (Tab. 2).(8)
Nejčastějším nežádoucím účinkem je nevolnost, sedace a zácpa, zřídka deprese dýchání. Sedace je v prvních dnech většinou větší, než by odpovídalo dávce opioidu, protože pacient s bolestí nespí a je vyčerpaný, musí se nejprve zotavit, a tak bude v prvních dnech více spát.
Po nastavení opioidní terapie, ale i po delší době této léčby může pacient zažívat halucinace. V začátku terapie může být příčinou vyšší dávka, než je potřeba, později v průběhu terapie působení nahromaděných metabolitů, intolerance opioidu nebo snížení základní bolesti, a tím pádem vyšší dávka opioidu, než vyžaduje intenzita bolesti. Snížení dávky opioidu může halucinace zcela eliminovat. Pokud přetrvávají, podává se haloperidol nebo je nutné změnit opioid ve snížené dávce. Při prudkém snížení dávky se mohou halucinace objevit jako projev odnětí opioidu. Léčením je podání haloperidolu, při nedostatečném efektu zvýšení dávky. Možností je ještě více, ale benzodiazepiny jsou v této indikaci spíše rizikem pro zhoršení halucinací nebo rozvoj deliria. Nesmíme zapomínat, že halucinace nemusí vůbec souviset s opioidní terapií, ale mohou být projevem delirantního stavu při základním onemocnění.
Pacient a jeho rodinní příslušníci musí obdržet velmi exaktní informace o léčbě, možných nežádoucích účincích a jejich léčení, užití IR (immediate release) opiátu pro retitraci a průlomovou bolest. Pacient i jeho rodina jsou často v úzkostném stavu. Musí cítit podporu ošetřovatelského týmu. Často je třeba čelit mýtům, že opioidy jsou indikované až před smrtí, že si nemocný zvykne na léky, a až bude hůře, nebudou fungovat, pacient bude závislý, protože je to droga. Někdy tyto mýty bohužel šíří i lékaři!
Koanalgetika
V léčbě chronické bolesti užíváme dvě skupiny těchto léků, antidepresiva a antikonvulzíva.
Starší generace antidepresiv, tricyklika (TCA) amitriptylin, nortriptylin, dosulepin, má vlastní analgetický efekt.(9) Pro analgetický efekt je dávka výrazně menší než pro antidepresivní působení, proto nežádoucí účinky nejsou tak časté. Přesto je třeba na ně myslet u pacientů s kardiálním onemocněním (arytmie) a ve vyšších věkových skupinách. Nové generace léků, RUI (reuptake inhibitor), v první řadě inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), mají málo nežádoucích účinků, nemají nežádoucí lékové interakce s většinou jiných léků a velmi dobře stabilizují psychický stav pacienta, jejich pozice v komplexní léčbě nádorové bolesti je tak nenahraditelná. Deprese a úzkost se objevují u většiny pacientů s maligním onemocněním v různých fázích nemoci. Někteří nemocní si tento stav nechtějí přiznat a brání se užívání antidepresiv.
Ve většině případů však jejich účinek ocení a zvládání bolestí i dalších obtíží je potom snazší. Indikovány jsou SSRI, které mají relativně málo vedlejších účinků, mohou se užívat dlouhodobě a nemají riziko nebezpečných interakcí. K tlumení úzkosti se krátkodobě užívají anxiolytika a sedativa (alprazolam, lorazepam, oxazepam), zejména v psychicky zatěžujících situacích (sdělování diagnózy, před výkony) nebo do doby nástupu dlouhodobého efektu antidepresiv. Analgetický efekt u nich prokázán nebyl. Náležitou pozornost je třeba také věnovat poruchám spánku. Pokud antidepresiva a analgetika spánek neupraví, jsou indikovaná hypnotika nebo psychofarmaka typu trazodonu nebo mirtazapinu. Jejich analgetický efekt je však zanedbatelný.
Větší analgetický efekt je prokazován u antidepresiv, která inhibují zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). TCA a SNRI jsou indikovány hlavně při neuropatické bolesti.
Jako první volba v léčbě neuropatické bolesti jsou indikována antikonvulzíva.
Karbamazepin dobře působí u neuralgických bolestí (trigeminus). V ostatních případech je podle EBM výhodnější užití gabapentinu nebo pregabalinu. Oba ovlivňují zejména kalciové kanály v CNS. Z dalších antikonvulzív je třeba jmenovat valproát (osvědčil se u bolestí hlavy), lamotrigin, topiramát, ostatní jsou méně obvyklé a v nádorové bolesti používané jen výjimečně.
Další adjuvancia užívaná v léčbě bolesti jsou léky, které mohou podporovat analgetický efekt (bisfosfonáty, kortikoidy, klonidin, narkamon), ale mohou také tlumit nežádoucí účinky vyvolané analgetiky nebo nemocí samotnou. Nežádoucí účinky tlumící léky se užívají zejména u opioidní terapie. Tlumí nauzeu, zvracení, zácpu, tedy nežádoucí účinky, které se mohou objevit při léčení opioidy. Nejčastěji se objevují v začátku léčení a později mizí, protože na opioidy vzniká tolerance. Jen zácpa je přítomná po celou dobu léčení, nevzniká na ni tolerance. V delirantních stavech a při halucinacích, také u příznaků z odnětí opioidů nebo rychlého snížení dávky, je vhodný haloperidol nebo tiapridal (Obr. 2).
Nejčastějším vedlejším nežádoucím příznakem je zvracení. V úvodu opioidní terapie se často objevuje nauzea nebo až zvracení, proto se i preventivně podává metoklopramid nebo domperidon, při jiných příčinách zvracení také thietylperazin s antiemetickým a sedativním účinkem. V průběhu progrese nádoru je zvracení velkým problémem, který vyžaduje tlumení. K léčebným prostředkům patří kromě dříve jmenovaných kortikosteroidy nebo haloperidol, užívané často v paliativní péči.
Opioidní terapie je příčinou zácpy, která je vyvolána přímo působením opioidu na receptory ve střevech. Laxativa jsou proto u mnoha nemocných trvalou součástí opioidní léčby. Vedle dietních opatření je třeba podávat laxativa. Doporučuje se užívat je samostatně nebo kombinaci kontaktních laxativ (bisakodyl) a osmoticky aktivních laxativ (laktulóza).
Kortikosteroidy jsou indikovány při bolestech hlavy z edému mozku při primárním nebo sekundárním nádorovém postižení, také u kostních metastáz nebo postižení míchy a struktur míšního kanálu. Užívají se v pokročilých stadiích nádorového onemocnění.
Bolesti u vybraných stavů a jejich léčení
Neuropatická bolest
Typickými projevy nádorové bolesti náročné na léčení jsou syndromy neuropatické bolesti.(10) Neuropatická bolest vzniká tehdy, pokud nádorové onemocnění poškozuje nervovou tkáň, nebo se může objevit jako následek radioterapie (kauzalgie) nebo polyneuropatie po chemoterapii nejčastěji oxaliplatinou. Plexopatie vznikají při prorůstání nádoru do nervových plexů (brachiální, presakrální). Postižení míchy a míšních kořenů vede nejen k bolesti, ale také k motorickému postižení. U nádorů v oblasti hlavy se může objevit neuralgie mozkových nervů a bolesti hlavy. Neuropatická bolest sice odpovídá na opioidní terapii, ale prvním krokem by mělo být užití léků ze skupiny antikonvulzív a TCA. Z tricyklických antidepresiv má nejlepší analgetický efekt amitriptylin, prokázán byl v mnoha studiích i podle NNT (The Number Needed to Treat) 2,3-2,6. Současně však může být použita onkologická terapie - chemoterapie, radioterapie (myelom, kostní metastázy, míšní postižení).
Antikonvulzíva jsou indikovaná v každém případě, i když současně probíhá onkologická analgetická léčba. Karbamazepin je nejčastěji užívaným antikonvulzívem, i když dnes je většinou při léčbě neuropatické bolesti dávána přednost novějším antikonwww. vulzívům (gabapentin, pregabalin). Karbamazepin zůstává první volbou u neuralgických bolestí (neuralgie trigeminu). Užívá se v dávce 200-1200 mg. Valproát je vhodný u bolestí hlavy v dávkách 150-500 mg. Při krutých bolestech je možno v iniciálních dávkách podat valproát i nitrožilně. V ostatních případech by se měla užít spíše novější antikonvulzíva, která mají méně nežádoucích účinků ve srovnání s karbamazepinem (útlum krvetvorby, jaterní a renální nedostatečnost). Pro většinu antikonvulzív jsou společným nežádoucím účinkem sedace a závratě, proto jsou indikována v první dávce na noc. Méně jsou tyto příznaky vyjádřeny u gabapentinu a pregabalinu, který má navíc antidepresivní efekt. K neuropatickým bolestem musíme počítat i herpetické a postherpetické neuralgie, které nepřímo souvisí s nádorovým onemocněním, ale jsou u této skupiny nemocných velmi časté. Tam má první místo v léčbě gabapentin a pregabalin. V ČR je však paradoxní situací, že výše jmenované léky nemůže předpisovat ani onkolog, ani algeziolog, ani praktický lékař, nýbrž jen neurolog a psychiatr. Takže tyto účinné a podle doporučených postupů vhodné léky jsou ve většině případů našim pacientům odepřeny.
Lokální terapie hlavně u polyneuropatie a postherpetické neuralgie může mít velmi dobrý efekt (lokální analgetika, nesteroidní analgetika v gelu nebo náplasti). Dobrý efekt mají tato antikonvulzíva u alodynie nebo hyperalgezie, které často postherpetickou neuralgii provázejí. V horizontu roku až dvou bude i na našem trhu k dispozici lidokainová náplast. Další možností je lokální aplikace kapsaicinu, který však u nás není k dispozici ve vhodné formě (jen tinktura), dříve byly k dispozici kapsaicinové náplasti, které mohou do jisté míry nahradit lokální aplikaci v masti nebo gelu. Působí na kapsaicinové receptory.
Kostní bolest
Kostní metastázy jsou dalším zdrojem bolesti, která může být velkým léčebným problémem, zvláště pokud dojde k porušení kostní kontinuity. Pak se objevuje tzv. incidentální bolest, tedy druh průlomové bolesti, kdy je náhlá bolest vyvolaná pohybem. V klidu nemusí být bolest žádná. Bolest je velmi intenzívní a volba adekvátní analgezie může být komplikovaná (viz dále). Navíc kostní bolest má i neuropatickou komponentu, jak ukazují klinické studie. To znamená, že antikonvulzíva mohou pomoci zvládat někdy kruté bolesti. Pokud kostní metastázy v obratlích naruší stabilitu a dojde k postižení okolních nervových struktur, analgetická terapie je ještě komplikovanější. Takovýmto komplikacím je nutné pokud možno předcházet, to znamená včas diagnostikovat a včas zahájit paliativní léčbu. Ta spočívá v radioterapii, léčbě bisfosfonáty, kortikoidy, zvláště u mnohočetných metastáz. U některých typů mnohočetných metastáz je možná ještě aplikace radionuklidů.
Kyfoplastika nebo vertebroplastika jsou dobrou prevencí před kompresí obratlů a ochranou před útlakem míchy nebo míšních kořenů.
Na vertebrální metastázy je třeba myslet vždy, pokud si pacient stěžuje na náhle vzniklé kruté bolesti v oblasti zad, případně s propagací bolesti nebo parestézií do končetin nebo trupu, a to i v případech, kdy nádorové onemocnění je mnoho let bez příznaků. Anamnéza je klíčová.
Někdy jsou bolesti tak intenzívní, že je nutno přistoupit k invazívním analgetickým postupům. Algeziologové užívají anesteziologické metody tlumení bolesti, důležitá je prevence zlomenin včasným zákrokem, později osteosyntéza nebo endoprotézy či jiné ortopedické, chirurgické a neurochirurgické metody. Stejně důležité jsou různé stabilizační pomůcky.
Viscerální bolest a bolest v malé pánvi
Při expanzívním procesu v plných orgánech (játra, slezina, ledvina) dochází k napínání pouzdra orgánů, což vyvolává tupé hluboké intenzívní bolesti.(11) Bolest může být přenesená nebo propagovaná do vzdálených povrchních somatických struktur (játra, žlučník, pravé rameno, slezina, pankreas, levé rameno atd.). Duté orgány reagují bolestivě na rozpínání (chronický subileózní, ileózní stav). Expanzívní růst do okolí z viscerálních orgánů často postihuje plexy podél páteře. Například kolorektální karcinom prorůstá do presakrálního plexu. Také šíření nádoru do oblasti perinea, případně vznik píštělí, přináší velké utrpení a obtížné tlumení bolesti. Často jsou nezbytné analgetické blokády nervů či nervových pletení nebo centrální blokády epidurální nebo intratékální.
Bolesti v oblasti hlavy a krku
Nádorový růst v této oblasti může mít charakter nociceptivní, ale také neuropatický při postižení hlavových nervů nebo jiných nervových struktur, na které je tato oblast bohatá.
Typickým bolestivým postižením je invaze do brachiálního plexu při prorůstání nádoru do nadklíčkové oblasti. V orofaciální oblasti se setkáváme ještě s postižením sliznic při radioterapii, kdy vzniká různý stupeň mukozitidy, která přetrvává řadu týdnů po ozařování. Mukozitida však může vzniknout i po chemoterapii a při pokročilém nádorovém onemocnění při snížení imunity.
Bolest rezistentní k opioidům
Neuropatická bolest hůře odpovídá na opioidní terapii, není však pravda, že je zcela rezistentní k terapii. Je však třeba užívat vyšší dávky, než je obvyklé pro nociceptivní bolest.
Opioidy samotné mohou být zdrojem tzv. paradoxní bolesti. Vzniká po intratékálním nebo intravenózním infúzním podání morfinu buď dlouhodobě, nebo ve vysokých dávkách. Vzniká abnormálním metabolismem morfinu. Při jeho metabolismu vzniká zvýšené množství morfin-3-glukuronidu, který antagonizuje analgetický efekt. K jeho hromadění dochází např. při renální insuficienci. Kromě bolesti se rozvíjí delirium, excitace, myoklonus. Mezi opioidy existuje zkřížená tolerance.
Průlomová bolest
Může se vyskytnout u každé bolesti, i dobře léčené, jako okamžité zvýšení intenzity bolesti, které přesáhne nastavenou analgetickou hladinu. Dalším důvodem může být nízká dávka analgetika (opioidu), které je podáváno správně v pravidelných intervalech, ale hladina poklesne dříve, než stačí dostatečně stoupnout následná dávka (end-of-dose pain). Této bolesti předcházíme tím, že každému pacientovi poskytneme tzv. rescue medikaci, záchranný lék, většinou jde o morfin v rychle účinné podobě (magistraliter připravené kapky, čípky nebo Sevredol).
Množství rescue dávek je potom měřítkem pro určení dávky, o kterou musíme zvýšit dosud podávanou dávku opioidu.
Jiným typem průlomové bolesti je incidentální bolest. Nejčastěji vzniká při nádorovém postižení kostí primárním nebo metastatickém. Nesmí se zapomínat na možné onkologické paliativní vstupy, nejčastěji je to radioterapie, při mnohočetném postižení může být indikováno stroncium nebo samarium. Analgetický efekt můžeme očekávat např. při podání bisfosfonátů. Ve velmi pokročilých stavech mohou analgeticky působit kortikoidy (prednizon 5-20 mg denně). Incidentální bolest se vyskytuje většinou 1-4krát denně a trvá krátkou dobu. Pro její tlumení je nutný lék s okamžitou účinností, nejlépe do pěti minut. Tyto požadavky splňuje fentanyl při slizničním podání v podobě lízátka. Ten však u nás není k dispozici, a asi dlouho nebude pro svou vysokou cenu. Zkouší se podání fentanylu nazální cestou. Zatím jsou tyto aplikační formy ve stadiu klinických zkoušek, ale jsou velmi perspektivní.
Nezbývá než při velmi kruté bolesti použít rychle působící morfin perorálně, rektálně nebo subkutánně. Nástup účinku takto podaného morfinu trvá 30-60 minut a jeho působení je okolo 4 hodin. Vzhledem ke krátkému trvání bolesti však pokrytí není vyhovující. Incidentální bolest trvá většinou několik minut a tak, než začne morfin působit, bolest odezní sama. Mercadante(12) doporučuje nastavení základní dávky opioidu dostatečně vysoké, aby vznikající průlomová, incidentální bolest nebyla tak silná a záchranná medikace stačila bolest pokrýt, ale v mezidobí byl útlum malý. V některých případech lze situaci řešit aplikací lokálního anestetika do spinálního katétru. Pacient však musí velmi dobře spolupracovat.
Nastavení vyhovující terapie incidentální bolesti vyžaduje zkušenost, spolupráci nemocného nebo jeho okolí a znalost všech možností, které by v daném případě mohly bolest eliminovat.
Závěr
Základním a jediným cílem léčení nádorové bolesti je kvalita života. Prostředkem jsou orální opioidy, a to v každém stadiu bolesti bez ohledu na dobu přežití a adjuvantní terapii.
Pacient, u kterého se nedaří takovou bolest zvládnout, by měl být odeslán na specializované algeziologické pracoviště.
MUDr. Dana Vondráčkováe-mail: dana.vondrackova@fnb.czFakultní nemocnice Na Bulovce, Praha, Klinické centrum léčby bolesti a centrum následné ošetřovatelské péče a Výukové pracoviště paliativní medicíny a léčby bolesti IPVZ
*
Literatura:
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer pain relief. Geneva, Switzerland : WHO, 1996.
2. PENG, WL., WU, GJ., SUN, WZ., et al. Multidisciplinary Management of cancer pain: A longitudinal retrospective study, on a cohort of end - stage cancer patients. J Pain Symptom manag, 2006, 32, p. 444-452.
3. BRYCHTA, M., SLÁMA, O., VORLÍČEK, J. Možnosti protinádorové léčby v ovlivnění nádorové bolesti a léčba nádorové bolesti. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 1. vydání, Praha : Tigis 2006, s. 378-381.
4. MEUSER, T., PIETRUCK, C., RADBRUCH, L., et al. Symptoms during pain treatment following WHO guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain, 2001, 93, p. 247-257.
5. SLÁMA, O., VONDRÁČKOVÁ, D., VORLÍČEK, J., et al. Symptomatická léčba nádorové bolesti. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 1. vydání, Praha : Tigis, 2006, s. 383-395.
6. KRŠIAK, M., LEJČKO, J., DOLEŽAL, T. Opioidní analgetika. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 1. vydání, Praha : Tigis, 2006, s. 121-136.
7. KOCHHAR, R., LEGRAND, SB., WALSH, D., et al. Opioid in cancer pain: Common dosing errors. Oncology, 2003, 17, 4, p. 571-579.
8. SITTL, R., NUITEN, M., NAUTRUP, BP. Changes in the prescribed daily doses of transdermal fentanyl and transdermal buprenorfine during treatment of patients with cancer a noncancer pain in Germany: results of a retrospective cohort study. Clin Ther, 2005, 27, No. 7, p. 1022-1031.
9. VOTAVA, M., DOLEŽAL, T., KOZÁK, J., et al. Adjuvantní léčba v terapii bolest. In ROKYTA, R., KRŠIAK, M., KOZÁK, J. Bolest. 1. vydání, Praha : Tigis, 2006, s. 147155.
10. REMONT, S., LUKATS, IW., MEGEFF, C., BACKONJA, MM. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes: mechanism of action and place in the therapy. Drugs, 2000, 60, p.102-1052.
11. CARACENI, A., PORTENOY, RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndrome. Pain,1999, 82, p. 263-274.
**12. MERCADANTE, S., VILLARI, P., FERRERA, P., et al. Optimization of opioid therapy for preventing incident pain associated with bone mestastases. J Pain Symptom manage, Vol. 28, 2004, No. 5, p. 505-510.