Nádory mediastina

MUDr. Lenka Babičková, doc. MUDr. Jana Skřičková, CSc., MUDr. Jana Kaplanová

FN Brno-Bohunice, Klinika nemocí plicních a tuberkulózy

Klíčová slova

mediastinální nádor • mediastinum • thymom • teratom • bronchiální cysta

Úvod

Mediastinum představuje prostor uprostřed hrudníku ohraničený z obou laterálních stran viscerální pleurou pokrývající mediální strany pravé a levé plíce i s oběma hily, z kraniální strany pak horní hrudní aperturou a z kaudální strany bránicí. Díky množství anatomických struktur v této lokalitě, jako jsou srdce a velké cévy, nervové svazky, jícen, průdušnice s odstupy obou hlavních bronchů a poměrně velké množství mezenchymální tkáně vystýlající a vyplňující prostor mezi těmito životně důležitými orgány, je možné se v mediastinu setkat s nádory různé histogenetické etiologie. Anatomicko topograficky mediastinum dělíme na horní a přední, střední a dolní část(1, 12).

===== Mediastinální =====

===== symptomy a syndromy =====
Při nádorovém postižení mediastina dochází právě v souvislosti s lokalitou hlavního nádorového růstu mechanicky utlačujícího či infiltrujícího již zmíněné důležité orgány k celé řadě subjektivních i objektivních příznaků souvisejících s velikostí i uložením nádoru. Tyto mediastinální symptomy mohou být natolik charakteristické, že již při základním vyšetření mohou vést k podezření na tumor v mezihrudí(1).

Přední mediastinální syndrom

Při tomto syndromu dochází nejčastěji ke vzniku syndromu horní duté žíly. Městnání v mozkových cévách vyvolává bolesti hlavy, zejména pocit tlaku, závratě a někdy i duševní poruchy. Častá je epistaxe. Sliznice rtů, dutiny ústní a oční spojivky jsou lehce cyanotické a cyanóza postupuje i na kůži obličeje, krku a horní poloviny trupu. Nejnápadnější je otok krku (Stokesův límec). Žíly na hlavě a krku, pažích a horní části hrudníku jsou rozšířeny a nápadně vystupují nad povrch kůže. Všechny tyto známky žilního městnání se zvýrazňují při předklonu. Rozsah kolaterální cirkulace závisí na místě, trvání a úplnosti žilního uzávěru. Když je horní dutá žíla uzavřena nad ústím vena azygos, ta se stane hlavní kolaterálou k převedení žilní krve z povodí v. cava superior do pravého srdce. Pokud se horní dutá žíla uzavře pod ústím vena azygos, je kolaterální oběh na hrudníku daleko rozsáhlejší(1).

===== Střední mediastinální syndrom =====
Tento syndrom je charakterizován poruchami funkce dýchacího ústrojí – dušností, kašlem, stridorem, nevzdušností plic a pohrudničními komplikacemi. Patří k němu také příznaky z poškození rekurentního, vagového a frenického nervu. Poškození rekurentního nervu se projeví poruchou funkce hlasivek, jeho podráždění vede ke spazmu, v důsledku ochrnutí vzniká chrapot až afonie. Dráždění vagového nervu je příčinou suchého, úporného kašle (vagový kašel) nebo záchvatů dušnosti podobajících se astmatickým. Zpomalení tepu je vzácnější, obrna vagu se projeví tachykardií, jeho podráždění může vyvolat také spazmus jícnu a polykací potíže. Postižení frenického nervu se projeví ochrnutím bránice (její zvýšené postavení na skiagramu hrudníku), někdy vede ke vzniku škytavky(1).

Zadní mediastinální syndrom

Postižení zadního mediastina zahrnuje polykací potíže z přímé infiltrace jícnu, kořenové paravertebrální bolesti a mezižeberní neuralgie, poruchy sympatické inervace a příznaky z postižení páteře nebo míchy. S postižením zadního horního mediastina může být spojeno zúžení průdušnice s příznačným hvizdem za vdechu (stridorem) a vpadávání poddajných částí hrudníku, mezižeberních prostorů, nadklíčkových jamek a nadbřišku. K nervovým poruchám patří porucha sympatiku, projevující se syndromem Claudeovým-Bernardovým-Hornero-vým (mióza, enoftalmus a ptóza), postižení cervikobrachiálního plexu (syndrom Pancoastův-Tobiasův). Postižení zadního dolního mediastina se většinou klinicky neprojeví, jen výjimečně se setkáváme s bolestmi v torakolumbální krajině, zřídka s pohrudničním výpotkem nebo ještě vzácněji s chylotoraxem(1).

===== Difúzní mediastinální syndrom =====
Tento syndrom vzniká při generalizovaném postižení mediastina při rozsáhlé nádorové infiltraci nebo difúzní mediastinitidě. Podle rozsahu se pak uvedené předchozí syndromy sdružují. Jen menší část patologických procesů v mediastinu zůstává omezena na místo svého vzniku a nepostihne více orgánů(1).

Základní

diagnostické postupy

K základním diagnostickým postupům patří fyzikální vyšetření, při kterém si všímáme především příznaků syndromu horní duté žíly a palpací pak pátráme po hmatných uzlinách v krajinách nadklíčkových a podél kývačů.

Ze zobrazovacích metod je základem diagnostiky nádorů mediastina skiagram hrudníku v předozadní i boční projekci, kde hodnotíme šíři a konfiguraci mediastina.

Počítačová tomografie (CT – computered tomography) je indikována vždy při nejasných procesech v mediastinu. Spirální CT umožňuje kratší vyšetřovací dobu a tím i kratší dobu expozice a menší radiační zátěž. Současně je tato metoda přesnější s větší senzitivitou pro drobnější nádory a zejména možná metastatická postižení do velikosti 1 cm, která by mohla při klasickém CT a horší spolupráci nemocného a interferenci s dechovými pohyby hrudníku uniknout. Počítačová tomografie představuje základní zobrazovací metodu u každého nádorového onemocnění mediastina, je i jedním ze stagingových vyšetření u většiny těchto nádorů(2, 3).

Angiografie má své místo v odlišování nádorů mediastina od kardiovaskulárních abnormalit (pravostranný aortální oblouk, aneuryzma hrudní aorty).

Nukleární magnetická rezonance (NMR) umožňuje ještě podrobnější odlišení patologických procesů v mediastinu od struktur fyziologických. Tzv. funkční magnetická rezonance umožňuje hodnocení krevního průtoku, metabolické regulace s možností časné detekce u nádorových onemocnění.

Transezofageální endosonografie může být užitečná nejen při hodnocení pravých srdečních oddílů, ale i k odhalení procesů v zadním mediastinu. Používá se rovněž při nádorech jícnu, kdy se za pomoci této metody daří rozpoznat šíři infiltrace stěny jícnu i postižení okolních lymfatických uzlin(2, 3).

Radionuklidové (izotopové) metody:

Distribuce gallia-67 (galliová scintigrafie) – podstatou metody je, že ionty gallia-67 se střádají v metabolicky aktivních buňkách těla opatřených transferinovým receptorem. Bylo prokázáno, že pouze buňky exprimující povrchový antigen CD 71 – tedy epitop odpovídající transferinovému receptoru – jsou gallium avidní. Ke zvýšenému ukládání galliových iontů dochází právě v nádorové tkáni, ale rovněž může k jeho zvýšené kumulaci docházet ve tkáni změněné zánětem i při benigní hyperplazii thymu. V současnosti se galliová scintigrafie uplatňuje nejvíce k monitoraci maligních lymfomů postihujících mediastinum(2, 3).

Pozitronová emisní tomografie (PET) je moderní funkční zobrazovací metoda detekující a kvantifikující radionuklidy v těle. Její původní zaměření na výzkum biochemických procesů in vivo se v diagnostice uplatňuje ke sledování perfúze a metabolismu tkání. Metoda využívá radionuklidů s krátkým poločasem, jejichž rozpadem se uvolňuje kladně nabitá částice – pozitron. Reakcí pozitronu s elektronem okolní hmoty vznikají dva fotony, pohybující se po tzv. koincidenční přímce opačným směrem. Dojde-li k této reakci v prstenci vhodných detektorů, lze přímku zaznamenat. Radiofarmakem nejčastěji využívaným v onkologii je fluorovaná deoxyglukóza (18FDG). Toto radiofarmakum je po aplikaci z krve vychytáváno stejně jako glukóza metabolicky aktivními tkáněmi, ve kterých je enzymem hexokinázou fosforylováno za vzniku 18FDG-6-fosfátu. Tato sloučenina nepodléhá defosforylaci a hromadí se ve tkáni (fyziologicky ve střevě, slinných žlázách a ve štítné žláze), z patologických tkáních je vychytávána v lymfatických uzlinách postižených zejména nádorovým, ale i granulomatózním a zánětlivým procesem.

Důležitým a využitelným místem akumulace 18FDG jsou maligní nádory. Mezi tumory, které lze pozitronovou emisní tomografií dobře identifikovat, patří kromě bronchogenního karcinomu centrálně lokalizovaného s infiltrací mediastina také extragonadální germinální nádory mediastina a maligní lymfomy. Na rozdíl od galliové scintigrafie má významné uplatnění i při vstupním stagingu onemocnění, je úspěšně využívána i k monitoraci léčby, stejně jako k rozhodování o perzistenci tumoru v reziduální mase, v posledním období je poukazováno i na dobré vlastnosti metody v predikci prognózy onemocnění. Bohužel její nevýhodou je omezená dostupnost a velké ekonomické náklady(2, 3).

Kontrastní rentgenové zobrazení jícnu je indikováno vždy při přítomnosti polykacích potíží.

Materiál k histologickému a cytologickému vyšetření je možno získat během bronchoskopického vyšetření (pertracheální a perbronchiální punkce) a také transtorakální punkcí pod kontrolou CT. Za přímé zrakové kontroly lze materiál k vyšetření odebrat během torakoskopie a mediastinoskopie, k průkazu maligního lymfomu je nutné vždy histologické vyšetření s dostatečným množstvím materiálu. Důležité a nezbytné je i dvojí čtení patology(3, 7).

===== Rozdělení nádorů mediastina =====
Nádory mediastina můžeme rozdělit na pravé, skutečné tumory, ve většině případů maligní, a na útvary nádorům podobné – tzv. nepravé nádory, pseudotumory, představované zejména mediastinálními cystami, které je vhodné připomenout zejména vzhledem k možné diferenciální diagnostice útvarů mediastina. Mezinárodní klasifikace WHO vychází především z histologické povahy nádoru a klasifikuje nádory mediastina na: nádory srdce, thymu, mediastinálních měkkých tkání, neurogenní, maligní lymfomy a extragonadální germinální (zárodečné) nádory včetně teratomů(11).

Thymom

Thymom je nádor uložený v horním předním mediastinu, vzácně může být postiženo mediastinum celé. Jedná se o nádor vznikající maligní transformací epiteliálních a lymfatických buněk thymu. Je jedním z nejčastějších nádorů mediastina. Tvoří 20 % všech mediastinálních tumorů a 50 % všech tumorů předního mediastina. Z celkového počtu malignit představuje 0,2–1,5 % všech nádorů. Jeho nejčastější výskyt je uváděn ve čtvrté až páté dekádě života. Ve výskytu je lehká preference žen(4).

Mezi obecné symptomy onemocnění patří bolesti na hrudi, pocity sevření, kašel, dušnost, polykací potíže, ve značně pokročilém stadiu může vyvolat i syndrom útlaku horní duté žíly.

Asi u poloviny nemocných s thymomem bývají přítomny paraneoplastické projevy, nejčastěji se objevuje myasthenia gravis (tuto afekci autoimunitní povahy můžeme pozorovat až u 50 % nemocných s thymomem, naopak přibližně jen u 10–15 % pacientů s myastenií je současně diagnostikován thymom).

V rámci paraneoplastického syndromu mohou být zjištěny hematologické poruchy: pancytopenie, aplastická anémie (5 %), včetně PRCA (pure red cell anemia), hemolytická a perniciozní anémie, agranulocytóza, hypogamaglobulinémie (5 %) a dysglobulinémie. Ostatní projevy paraneoplastického syndromu jsou vzácnější a zahrnují systémový lupus erythematodes, pemphigus vulgaris, revmatoidní artritidu, Sjögrenův syndrom, ulcerózní kolitidu, polymyozitidu, sklerodermii, senzomotorickou radikulopatii, myokarditidu, nefrotický syndrom, akutní perikarditidu a rovněž i endokrinní projevy – tyroiditidu, panhypopituitarismus, Addisonovu nemoc, Cushingův syndrom.

Při hodnocení zadopředního skiagramu hrudníku u 1/3 až 1/2 nemocných s thymomem je přítomno nápadné rozšíření horního a na bočním skiagramu předního, event. i středního mediastina.

Počítačová tomografie hrudníku doplňuje informace ze sagitální a frontální roviny a je schopna přesně stanovit lokoregionální rozsah thymomu, jeho invazi do sousedních orgánů, případně i metastázy postihující perikard, pohrudnici a plicní parenchym.

Ultrazvukové vyšetření břicha a scintigrafie skeletu mohou vypovědět o vzácné, ale možné hematogenní diseminaci.

Materiál k histopatologickému vyšetření je získán během punkční transtorakální biopsie pod CT, mediastinoskopie případně torakoskopie, nebo přímo peroperačně při resekci thymomu, pokud je nález k tomuto zákroku vhodný.

Podle převažující morfologie buněk rozlišují Verley a Hollman čtyři typy thymomu: I. typ – z vřetenobuněčných a oválných buněk, II. typ – bohatý na lymfocyty, III. typ – s převahou diferencovaných epiteliálních buněk, IV. typ – bohatý na nediferencované epitelie (ekvivalent karcinomu thymu).

Podrobnější histologické klasifikace rozlišují thymom kortikální, smíšený (medulárně-kortikální, s kortikální nebo medulární převahou), medulární, dobře diferencovaný karcinom a jiný karcinom thymu (nízkého stupně malignity – mukoepidermoidní, spinocelulární rohovějící, endokrinní; vysokého stupně malignity – lymfoepiteloidní, sarkomatózní, světlobuněčný, anaplastický a z malých buněk)(4, 6, 9).

Medián přežití karcinomu thymu nízkého stupně malignity je zhruba 25,4 měsíců, zatímco vysokého stupně malignity jen 11,3 měsíce(5).

Velmi vzácným nádorem thymu je karcinoid, jehož správné rozlišení při velice podobném mikromorfologickém obraze thymomů je možné až elektronoptickým vyšetřením. Biologické vlastnosti jsou méně příznivé než u klasického thymomu: invazívní formy představují 50 %, extratorakální metastázy (do skeletu, jater i jiných orgánů) vznikají u 20 až 50 % nemocných. Karcinoidy thymu se mohou klinicky projevit Cushingovým syndromem při produkci ACTH buňkami nádoru(11).

Po zjištění morfologické diagnózy představuje další diagnostický krok stanovení klinického stadia, které vychází z rozsahu thymomu a jeho invazivity do okolí. TNM systém nebyl pro thymomy vypracován, běžně je používáno Masaokovo schéma zahrnující čtyři klinická stadia: I. stadium – makroskopicky kompletně opouzdřený thymom bez mikroskopické invaze do pouzdra, novější je ještě podrobnější dělení na stadium Ia a Ib podle peritumorózní adherence nádoru s okolím; stadium IIa – s makroskopickou invazí thymomu do okolní tukové tkáně nebo mediastinální pleury; stadium IIb – thymom s mikroskopickou invazí do pouzdra; III. stadium – s makroskopickou invazí do sousedících orgánů (perikard, velké cévy, plíce); stadium IVa – s pleurální nebo perikardiální diseminací; stadium IVb – s lymfogenními nebo hematogenními metastázami(6). Doplňujícím vyšetřením je imunologické vyšetření se zaměřením na autoimunitní onemocnění doprovázející thymom v rámci paraneoplastického syndromu. Neurologické vyšetření je nezbytné v případě podezření na myasthenia gravis.

Léčba thymomu zahrnuje několik možných modalit, jejichž indikace záleží na rozsahu onemocnění:

Chirurgická léčba – u stadií I až III je indikována kompletní resekce, individuálně ve stadiu III je možná parciální resekce s následnou adjuvantní léčbou (chemoterapie, radioterapie, a poté podle léčebné odpovědi i další doplňující již kompletní resekce v případě dosažení operability). Takto léčení nemocní přežívají 10 let v 81–98 % případů. U stadia IVa je vhodná alespoň parciální resekce s následnou léčbou, kdy 10letého přežití je dosaženo až v 60 % případů. U thymomů, které nelze v době stanovení diagnózy zcela chirurgicky odstranit, to bývá někdy možné dosáhnout po zmenšení nádoru neoadjuvantní léčbou(8, 9, 10).

Radioterapie vychází ze skutečnosti, že thymom průměrně až relativně dobře reaguje na aktinoterapii, tedy že je částečně radiosenzitivní. Radioterapií můžeme docílit výrazné zmenšení, nikoliv však úplné zničení tumoru. V dávce 45–54 Gy je radioterapie používána v léčbě thymomu zejména jako adjuvantní léčba u stadií II, III a IVa, kde nebylo provedeno kompletní odstranění nádoru chirurgicky a byla přítomna invaze do pouzdra, sousední tukové tkáně a orgánů. Použitím adjuvantní radioterapie je dosaženo snížení lokální recidivy o 10 %. U nemocných s inkompletní resekcí a následnou radioterapií je 10leté přežití srovnatelné (70–80 %) s pacienty s kompletní resekcí thymomu(8, 9,10).

Chemoterapie je metodou volby v případě diseminovaného thymomu (stadium IV), ale i v kombinaci s radioterapií v rámci neoadjuvantní léčby u lokalizovaného, ale lokoregionálně pokročilého onemocnění (stadium III). Přednost dáváme kombinované chemoterapii případně i v kombinaci s adjuvantní radioterapií po provedeném neúplném chirurgickém výkonu u zbytkového nádoru a při recidivě po operaci(5). Nejčastěji používanou kombinací je cisplatina, doxorubicin a cyklofosfamid (PAC) u nemocných s inoperabilním a pokročilým thymomem. Při této kombinaci je uváděno dosažení kompletní remise u 10–45 % nemocných. Prostřednictvím chemoterapie je u 20–30 % nemocných s diseminovaným thymomem dosaženo 5letého přežití. Nověji používanou výhodnou kombinací je cisplatina s etoposidem s ještě vyšším počtem odpovědí. V poslední době bývá cyklofosfamid nahrazen ifosfamidem a adriamycin etoposidem. Vzhledem k časté kombinaci s radioterapií a vzhledem k rozsahu ozařovaného pole, které zaujímá i značnou část myokardu, je odklon od antracyklinů v léčbě thymomu výhodný. V rámci klinických studií byl použit na malém počtu nemocných interleukin-2, léčebná odpověd ale v tomto případě nebyla uspokojivá.

Moderním trendem v onkologii je stanovování prognostických faktorů. I u thymomu mezi jednoznačně signifikantní prognostické faktory patří:

1. komplexnost a rozsah resekce,

2. Masaokovo klinické stadium,

3. histologická klasifikace podle Verleye a Hollmana, v rámci které se epiteliální thymom jeví jako prognosticky nepříznivý s vysokou invazivitou, naopak lepší prognózu má medulární nebo smíšený thymom(9, 10).

Dříve uváděná horší prognóza thymomu asociovaného s myasthenia gravis je dnes, vzhledem k časnější diagnostice, naopak prognosticky považována za lepší typ nádoru s menší invazivitou(8, 9). Obecně je hodnoceno 5až 10leté přežití ve vztahu k Masaokovým stadiím následovně: I. stadium: 87–100 % nemocných přežívá 10 let, II. stadium: 72–92 % přežívá 5 let a 60–84 % 10 let, III. stadium: 71–88 % přežívá 5 let a 64–77 % přežívá 10 let, ve stadiu IVa 50–60 % přežívá 5 let a 26–47 % 10 let(8).

===== Germinální extragonadální nádory mediastina =====
V předním mediastinu, s případnou propagací i do středního mezihrudí, se vyskytují extragonadální germinální nádory(11). Nejedná se o metastázy z primárních nádorů gonád, histogenetický původ nádorů v této lokalizaci, stejně tak i v retroperitoneálním prostoru, je dán retencí zárodečných buněk při migraci v průběhu embryonálního vývoje mimo gonády, které tak mohou dát vznik germinálním (zárodečným) nádorům právě v těchto lokalizacích. Histomorfologicky se rozlišují analogicky jako v gonádách čisté seminomy ze zralých spermatogonií a spermatocytů postihující muže ve věku 20 až 40 let, u žen jsou vzácností (asi 5 % ze všech těchto nádorů) a ostatní typy germinálních neseminomových nádorů(2, 3, 11).

V době diagnózy seminomu se u větší části případů zjišťuje infiltrativní růst do sousedství velkých cév, takže kompletní exstirpace je možná asi jen u jedné pětiny až čtvrtiny nemocných. Operace umožňuje přesné histologické zařazení a podle situace částečné i vzácné úplné odstranění nádoru. U všech nemocných je jednoznačně indikována pooperační radioterapie, při které jsou do cílového objemu zahrnovány též nadklíčkové i krční uzliny. Při vysoké radiosenzitivitě seminomů lze většinou i chirurgicky nezvládnutelné nádory zmenšit dávkami pohybujícími se kolem 30 Gy. Pro značnou pravděpodobnost i vzdálené diseminace se připojuje adjuvantní chemoterapie za použití stejných cytostatik jako při léčbě seminomů varlete (bleomycin, etoposid, cisplatina).

Zdrojem germinálních neseminomových nádorů je maligní proliferace pluripotentní zárodečné buňky, která je buď přímo maligně transformovaná v embryonální karcinom, nebo částečně diferencovaná v trofoblastické elementy choriokarcinomu(3, 11).

Pluripotentní zárodečná buňka, vyzrávající v somatickou buňku jednoho ze zárodečných listů endodermu, ektodermu či mezodermu, je příčinou vzniku solidního teratomu, v případě maligní transformace v teratokarcinom (Obr. 1).

Cystické teratomy jsou častější než solidní, v tomto typu teratomu převažuje některý ze zárodečných struktur tou měrou, že může docházet ke vzniku útvarů, které se jen těžko dají diferencovat od epidermoidních a dermoidních cyst. Vyzrálé teratomy se náznakem tvorby různých orgánů mohou blížit až obrazu rudimentárních zrůd. I vyzrálé formy jsou spojeny s rizikem malignizace. V jejich jednotlivých částech mohou vznikat různé karcinomy, ale mohou také obsahovat hnízda embryonálních blastomů. Teratomy obecně postihují mladé dospělé muže i ženy. Naprostá většina (asi 80 %) mediastinálních teratomů je sice benigní, ale nesmíme zapomenout na výše uvedenou možnost maligní transformace (Obr. 2, 3). Po dlouhou dobu mohou zůstávat klinicky asymptomatické. Léčba spočívá v radikálním chirurgickém odstranění(2, 3, 11).

Germinální neseminomové nádory mediastina se mohou vyskytovat jako jednotlivé „čisté“ typy nebo různé kombinované „směsi“ uvedených typů. Přítomnost nejzhoubnějšího typu – choriokarcinomu – se často klinicky projeví gynekomastií při zvýšené produkci lidského choriogonadotropinu (b-hCG). Tato skupina nádorů se vyskytuje u mužů ve věku 15 až 35 let.

Při přítomnosti struktur ze žloutkového váčku (yolk salk cell) můžeme detekovat v séru další biochemický marker – a-fetoprotein (AFP). Dynamickým sledováním markerů včetně laktátdehydrogenázy (LDH) lze posuzovat efekt léčby a vůbec průběh onemocnění.

Primární terapií je chirurgický zásah, jehož cílem je odstranění co největšího množství nádorové tkáně. Na operaci navazuje neprodleně chemoterapie, podávaná ve vysokých dávkách. Volí se kombinovaná schémata z cytostatik, jako je bleomycin, cisplatina, etoposid, vinblastin, ifosfamid a další, podobně jako u neseminomových nádorů testikulárních. Možnost radioterapie při malé citlivosti až necitlivosti na záření u většiny těchto nádorů jsou omezené.

Prognóza těchto nádorů je vždy horší než u analogických nádorů v testes. Příčiny jsou dány pozdním rozpoznáním nádorů v nitrohrudní lokalizaci a při značném postižení mediastinálních struktur i omezenými možnostmi chirurgického zásahu(1, 2, 3, 11).

Za nádory předního mediastina lze též považovat intratorakální strumu, v níž může být skryt adenom, ale také papilární, folikulární nebo anaplastický karcinom. Pokud intratorakálně lokalizovaná struma není spojena s vlastní štítnou žlázou stopkou, jedná se o izolovanou aberantní strumu. Naopak retrosternální struma navazuje na normální krční tyreoideu a v její diagnostice je cenný skiaskopický nález, podaří-li se zjistit, že útvar při polykacím aktu se pohybuje směrem nahoru. I v takto lokalizované retrosternální strumě se může objevit maligní proces(11).

Nádory měkkých tkání mediastina

Neurogenní nádory

Nejčastějšími nádory v zadním mediastinu jsou nádory neurogenní. Tento typ nádoru vychází z periferních nervů: nervus (n.) vagus, n. reccurens, n. phrenicus a interkostálních nervů, dále z ganglií a paraganglií sympatiku. Histomorfologicky dávají vznik neurinomům (v dospělosti 7,4 % všech mediastinálních nádorů), neurilemomům, neurofibromům (může být prokázán u neurofibromatózy – morbus Recklinghausen, což je potenciálně maligní onemocnění), neurofibrosarkomu (maligní nádor s častějším výskytem u starších nemocných opět s Recklinghausenovou nemocí).

Sympatická ganglia jsou zdrojem ganglioneuromu a jeho zhoubné varianty ganglioneuroblastomu.

U dětí je mediastinum častou lokalizací neuroblastomu,který rovněž histogeneticky pochází ze sympatického ganglia a má schopnost syntézy a katabolismu katecholaminů, což se projeví zvýšeným vylučováním kyseliny homovanilové a vanilmandlové v moči. Prognosticky platí, že čím je dítě mladší, tím je prognóza lepší. Nádor byl popsán i intrauterinně u plodů. Neuroblastom není opouzdřený, infiltruje okolní tkáně, časně metastazuje, zejména do kostí. Byla také popsána souvislost mezi neuroblastomem a nefrotickým syndromem, když elektronovou mikroskopií ledviny byly potvrzeny „neuroblastom-imunní“ komplexy v glomerulech. Velký neuroblastom se může projevit mediastinálními syndromy zmíněnými v úvodu.

Z paraganglií sympatiku vznikají paragangliomy mediastina odvozené z neuroektodermu a s převážnou lokalizací v horním a předním mediastinu. Do této skupiny řadíme nádory karotického sinu s pomalým růstem, bolestivé, dobře ohraničené nádory s možností lokálních recidiv i metastazování do uzlin, kostí, plic, mozku a štítné žlázy.

Feochromocytom je rovněž představitelem sympatického paragangliomu s možným výskytem kromě dřeně nadledvin i ve volných paragangliích v oblasti sympatiku (5–10 % výskytu). I v této lokalitě je doprovázen hypertenzí (paroxyzmální nebo trvalou), nesnášenlivostí tepla, zvýšeným metabolismem, zvýšenou hodnotou metabolitů katecholaminů (kyselina vanilmandlová) v moči a hyperglykémií s možností chirurgické léčby po náležité farmakologické přípravě hypotenzívy (prazosin, fenoxybenzamin). Velkým přínosem v detekci feochromocytomu ve všech lokalizacích je metajódbenzylguanidin značený radiojódem 131I. Z paraganglií parasympatiku může vzniknout vzácný, poměrně benigně se chovající chemodektom s možností chirurgické léčby, pokud je – většinou náhodně – objeven(1, 2, 3, 11).

===== Mezenchymální nádory mediastina =====
V mediastinu je lokalizováno asi 10–15 % maligních nádorů měkkých tkání. Zahrnují zejména sarkomy, nádory neurogenní byly již podrobněji zmíněny výše. Mírně zvýšená frekvence těchto mezenchymálních nádorů byla zjištěna v souvislosti s geneticky podmíněnými nemocemi – např. při tuberózní skleróze, neurofibromatóze, syndromu bazocelulárního névu, střevní polypóze a dalších. Preferenčně vznikají sarkomy měkkých tkání v dříve ozářených tkáních.

Do skupiny mezenchymálních nádorů řadíme např. rabdomyosarkom, fibrosarkom, liposarkom, leiomyosarkom, angiosarkom a maligní hemangiopericytom. Tyto nádory jsou typické rychlým růstem a hematogenním metastazováním zejména do plic, jater a do dalších orgánů, jejich šíření je agresívní s infiltrativním typem růstu.

Léčba je multimodální a zahrnuje kombinovanou chemoterapii, chirurgické odstranění a u některých typů i radioterapii. Poměrně dobře radiosenzitivní je myxoidní liposarkom. Nejpoužíva-nějšími cytostatiky u sarkomů měkkých tkání je dakarbazin, adriamycin, cyklofosfamid, ifosfamid, vinkristin a cisplatina(1, 2, 3, 7, 11).

Lymfomy mediastina

Maligní lymfomy tvoří asi 20 % všech nádorů mediastina s růstem většinou ve středním mediastinu(13). Z Hodgkinova lymfogranulomu postihuje nejčastěji mediastinum nodulárně-sklerotický typ. Velikost postižené masy uzlin v mediastinu činí jeden z rizikových i prognostických faktorů Hodgkinovy nemoci.

Z nonhodgkinských lymfoproliferativních chorob je výhradně v mediastinu lokalizován podtyp difúzního velkobuněčného B-lymfomu, a to primární mediastinální velkobuněčný lymfom s možností výraznější fibrózy. Tento typ lymfomu nejčastěji postihuje ženy ve věku 30 let s možností relapsů, často extranodálně, v játrech, trávicím ústrojí, ledvinách, ovariích i v centrálním nervovém systému. Prognóza tohoto typu lymfomu není dobrá, s 3letým přežitím jen u 52 % pacientů. Negativním prognostickým znakem je přítomnost perikardiálního výpotku a špatná fyzická zdatnost. Podrobnější informace o lymfoproliferativních onemocněních přesahují rámec tohoto sdělení.

===== Mediastinální cysty =====
Mediastinální cysty mají svůj původ ve vývojových poruchách patřících do skupiny dysembryomů. Cysta je dutinový útvar s vlastní epiteliální výstelkou, jejichž velikost a lokalizace je různá.

Patří sem jícnové cysty, které vznikají odštěpením z primitivní části trávicí trubice, ale mohou se objevit i v pozdějším životě ve formě retenčních cyst(1, 3).

Gastrické a enterogastrické cysty s lokalizací v mezihrudí vznikají podobně jako jícnové cysty. Při zachovalé sekreci žláz uvnitř takového cysty s gastrickým epitelem může dojít ke vzniku peptického vředu s typickou symptomatologií. Při krvácení uvnitř cysty může dojít k jejímu rychlému zvětšení a k perforaci do mediastina, při níž obsah bohatý na trávicí fermenty může vyvolat akutní mediastinitidu. Nejčastěji bývají lokalizovány paravertebrálně, na skiagramech hrudníku se zobrazují jako okrouhlé až oválné stíny s přesným ohraničením. Léčba je jednoznačně chirurgická(1, 2, 3).

Bronchiální cysty jsou nejčastější z mediastinálních cyst, jejich zastoupení mezi tumory mediastina se uvádí mezi 3–14 %. Tyto cysty bývají malé s obsahem serózních nebo mucinózních hmot s výstelkou cylindrickým řasinkovým epitelem. Jejich stěna může obsahovat hyalinní chrupavku, hladkou svalovinu a příležitostně i nervová vlákna, může se zde ukládat i kalcium. Při zachované komunikaci s bronchiálním stromem mohou být cysty vzdušné i vykazovat hladinu tekutiny. Tato komunikace je rovněž příčinou komplikací od respiračních infekcí, zánětů plic až po vznik plicních abscesů a mediastinitidy. Nejčastější lokalizací bronchiálních cyst je zadní mediastinum pod bifurkací trachey, dále mohou odtlačovat dorzálně jícen. Po dosažení určité velikosti se projevují známkami útlaku okolních orgánů.

Perikardiální nebo paraperikardiální celomové cysty navazují na parietální perikard. Tyto útvary vznikají poruchou fúze primitivních celomických lakun, sekvestrací části pleuroperikardiální dutiny s tvorbou membrány nebo vývojem z perzistujícího ventrálního recesu perikardu. V 10 % komunikují s perikardem. Nejčastěji jsou lokalizovány v předním mediastinu, a to v úhlu frenikokardiálním, v 70 % jsou pravostranné. Jedná se o solitární dutiny, dobře ohraničené proti okolí, bez hladké svaloviny ve stěně s vystýlajícím kubickým epitelem.

Dermoidní cysty jsou rovněž typické pro přední mediastinum, mohou dosahovat velkých rozměrů, někdy až 20 cm. Mají měkkou konzistenci a jsou složeny ze všech tří zárodečných listů (ektodermu, endodermu a mezodermu). Nejčastějším příznakem je bolest vleže, po posazení její ústup. Bolest je retrosternální, svíravá s vyzařováním do levé paže, takže může připomínat akutní infarkt myokardu. K časným příznakům patří také hemoptýza opakující se v nepravidelných intervalech. Příznaky z útlaku okolních orgánů se objevují až poté, co dermoidní cysta dosáhne velkých rozměrů. Patognomické vykašlávání mazových hmot, vlasů nebo zubů je vzácné, neboť předpokládá perforaci cysty(1, 2, 3, 12).

Branchiogenní cysty vznikají v časném embryonálním vývoji v době sestupu thymu do horního a předního mediastina. Jejich nejčastější lokalizace je sice na krku a pod jazylkou, avšak mohou také sestupovat do horní hrudní apertury a vytvářet tak obraz tumorů v horním předním mediastinu. Jejich základ může být ektodermální i endodermální. Ve stěně mají svalové snopce a jsou spojeny vazivovým pruhem se stěnou hltanu nebo jazylkou. Výstelka může být z buněk dlaždicových (ektodermální původ) nebo cylindrických (endodermální původ). Léčba všech uvedených cystických útvarů je chirurgická(1, 13).

Ostatní postižení mediastina v rámci diferenciální diagnostiky

Mediastinální uzliny mohou být postiženy metastázami řady zhoubných nádorů. Nejčastěji se jedná o metastázy bronchogenního karcinomu, který je nejčastějším nádorem postihujícím mediastinální lymfatické uzliny. Původní plicní nádor může ovšem přímo infiltrovat mediastinum jako primárně lokoregionálně pokročilý nádor (Obr. 4, Obr. 5).

Dále mohou mediastinum postihovat metastázy karcinomu ledvin a nadledvin, metastázy karcinomu prsu, dělohy, vaječníků, metastázy maligního melanomu (Obr. 6, Obr. 7).

Vzácné, ale možné jsou v mediastinu metastázy osteosarkomu i sarkomů měkkých tkání a metastatické postižení nádorů varlat – zde zejména neseminomy časně hematogenně metastazují do mezihrudí a rozsah postižení mediastina tvoří jeden z prognostických faktorů.

Léčba se řídí druhem a rozsahem základního nádorového procesu(1, 2, 3, 7, 11, 12).

V závěrečné části v rámci široké diferenciální diagnostiky je nutno zmínit i nepravé nádory (pseudotumory) mediastina, za které považujeme patologické stavy napodobující nádory rentgenovým obrazem a případně i symptomatologií. Kromě všech již uvedených cyst zde můžeme nalézt meningokélu, což je vrozená malformace meningovertebrální etiologie spojená i s malformací obratle. Na rtg snímcích se zobrazuje v zadním mediastinu jako přesně ohraničený útvar lokalizovaný převážně jednostranně, polokulovitého tvaru.

Nádory mediastina mohou rovněž napodobovat nemoci jícnu. Divertikly jícnu a achalazie mohou vytvořit obraz širokého mediastina, stejně tak hiátové hernie a různé funkční poruchy mohou napodobovat mediastinální nádor(12).

Cévní abnormality mohou být vrozené a získané. Nejčastějším je aortální aneuryzma a pravostranný aortální oblouk (Obr. 8).

Záněty patří k nejčastějším příčinám vzniku nepravých nádorů v mediastinu. Obvykle to jsou záněty mediastinálních lymfatických uzlin, včetně tuberkulózy nitrohrudních uzlin, můžeme se setkat i s chronickou ohraničenou mediastinitidou. Postižení uzlin mediastina sarkoidózou, zvláště je-li jednostranné, může také imponovat jako tumor mediastina. Zde je důležitá lymfocytární prevalence při cytologickém vyšetření bronchoalveolární tekutiny, laboratorní vyšetření včetně hyperkalcémie a hyperkalciurie, negativní Mantoux a další pomocná zobrazovací, laboratorní a klinická vyšetření (erythema nodosum, Löfflerův syndrom)(1, 2, 3, 11, 12).

Z uvedeného přehledu je zřejmé, že procesů v mediastinu nádorové etiologie i nádor napodobujících je mnoho a v rámci široké diferenciální diagnostiky používáme jak celé řady zobrazovacích metod, tak řádné histologické vyšetření odebraného materiálu. Kvůli lokalizaci životně důležitých orgánů v mediastinu se může i proces histologickou povahou benigní chovat částečně nebezpečně, pokud způsobí útlak těchto struktur. Nesmíme zapomínat i na důležitý věkový faktor s určitou časovou posloupností výskytu jednotlivých patologických stavů mediastina, které mohou správné diagnostice na-pomoci.

Literatura

1. Vorlíček, J., et al. Klinická onkologie. II. díl – Speciální část. MU Brno, 1996, 223 s.

2. MURPHY, G., LAWRENCE, W., LENHART, RE. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology, USA, 1995, 766 p.

3. DENNIS, A., BARRY, BL. Manual of Clinical Oncology. 3rd ed., USA,1995, 698 p.

4. Lewis, J.,Wick, MR., Scheizhauer, BW., et al. Thymoma – a clinicopathologic review. Cancer, 1987, 60, p. 2727–2743.

5. Marino, M., Müller-Hermelink, H. Thymoma and thymic carcinoma. Relation of thymoma epithelial cells to the cortical and medullary differentiation of thymus. Virchow Arch Pathol Anat, 1985, 407, p. 119–149.

6. Masaoka, A., Monden, Y., Nakahara, K., et al. Folow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages. Cancer, 1981, 48, p. 2485–2492.

7. Klener, P. Protinádorová chemoterapie. Praha : Galén, 1996, 614 s

8. Regnard, JF., Magdeleinat, P., Dromer, Ch., et al. Prognostic factors and long-term results after thymoma resection – a series of 307 patient. The Jour Of Thoracic and Cardiovasc Surgery, 1996, 112, p. 376–384.

9. Blumberg, D., Port, JL., Weksler, B., et al. Thymoma: A multivariate analysis of factors predicting survival. Ann thorac Surg, 1995, 60, p. 908–914.

10. Thomas, ChR., Wright, CD., Loehrer, PJ., et al. Thymoma: State of the Art. Journal of Clinical Oncology, 1999, 17, p. 2280–2289.

11. Koutecký, J., et al. Klinická onkologie. Praha : Avicenum, 1989, s. 320.

12. ŘEHÁK, F., ŠMART, V. Chirurgie plic a mediastina. 1. vydání, Praha : Avicenum, 1986, 276 s.

13. Adam, Z., Doubek, M., Mayer, J. REAL klasifikace maligních lymfoproliferativních nemocí, jejich imunofenotypické znaky a klinická charakteristika. Klinická onkologie – zvláštní číslo 98, s. 2–16.

e-mail: lbabicko@fnbrno.cz

Obr. 1 – Obrovský teratom mediastina zaujímající přední i střední mediastinum s propagací do pravé pleurální dutiny, kde komprimuje plíci

Obr. 2 – Předozadní snímek hrudníku s ostře ohraničenou objemnou infiltrací (teratom mediastina)

Obr. 3 – Boční snímek hrudníku s poměrně ostrým ohraničením rozsáhlé infiltrace představující teratom mediastina

Obr. 4 – Centrální forma bronchogenního karcinomu postihující primárně mediastinum

Obr. 5 – Centrální forma bronchogenního karcinomu postihující primárně horní mediastinum

Obr. 6 – Snímek hrudníku s rozsáhlou levostrannou infiltrací (metastáza maligního melanomu v mediastinu)

Obr. 7 – Levý boční snímek hrudníku s rozsáhlou metastázou maligního melanomu v mediastinu

Obr. 8 – Snímek hrudníku s rozsáhlým zastíněním celého levého hemitoraxu (aneuryzma hrudní aorty s atelektázou komprimované plíce vlevo)

Obrazová dokumentace je z archívu FN Brno-Bohunice, Klinika nemocí plicních a tuberkulózy

**