Do kontaktu s odpady ze zdravotnických zařízení přichází velké množství osob. Odpad může ohrozit pacienty, zdravotnický personál, pomocný i jiný personál, který se zabývá manipulací a zneškodňováním odpadů. Při nesprávném nakládání může ohrozit i obyvatelstvo. Riziko nelze posuzovat obecně, ale je nutno vycházet ze specifických podmínek konkrétního zdravotnického zařízení. Největší riziko souvisí vždy s nakládáním s vysoce infekčními odpady a ostrými předměty.
Odpad ze zdravotnických zařízení obsahuje komponenty různého fyzikálního, chemického a biologického materiálu vyžadující speciální nakládání a zneškodnění vzhledem ke specifickému zdravotnímu riziku. Patří sem pevný a tekutý odpad, který vzniká při léčebné péči nebo při obdobných činnostech. Nakládání s odpady pak znamená jejich třídění, shromažďování, sběr, výkup, přepravu a dopravu, skladování, úpravu, využívání a likvidaci.
Platná legislativa
Producenti odpadů, včetně ambulantních a ústavních zařízení, jsou povinni dodržovat tuto legislativu:
* Zákon č. 185/2001 Sb., o odpadech a o změně některých dalších zákonů, ve znění zákona č. 188/2004 Sb., o odpadech.
* Vyhláška č. 381/2001 Sb., kterou se stanoví Katalog odpadů, Seznam nebezpečných odpadů a seznamy odpadů a států pro účely vývozu, dovozu a tranzitu odpadů a postup při udělování souhlasu k vývozu, dovozu a tranzitu odpadů (Katalog odpadů), ve znění pozdějších předpisů.
* Vyhláška č. 383/2001 Sb., o podrobnostech nakládání s odpady, ve znění pozdějších předpisů.
* Vyhláška č. 376/2001 Sb., o hodnocení nebezpečných vlastností odpadů, ve znění pozdějších předpisů.
* Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
* Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem.
* Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
* Nařízení vlády č. 178/2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví zaměstnanců při práci, ve znění pozdějších předpisů.
* Vyhláška č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli.
* Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (například ustanovení § 26 odst. 13).
* Zákon č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví, ve znění pozdějších předpisů.
* Zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů.
* Zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
* Zákon č. 356/2003 Sb., o chemických látkách a chemických přípravcích a o změně některých zákonů.
* Zákon č. 262/2006 Sb., kterým se upravují další požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy (zákon o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci).
Katalog odpadů
Nakládání začíná odděleným sběrem odpadů, rizikových z hlediska ohrožení člověka i prostředí, od těch, které další nebezpečí nepředstavují, podle vyhlášky ministerstva životního prostředí č. 381/2001 Sb., Katalog odpadů, v platném znění: Skupina 18 jsou odpady ze zdravotnictví a veterinární péče a/nebo z výzkumu s nimi souvisejícího (s výjimkou kuchyňských odpadů a odpadu ze stravovacích zařízení, která se zdravotnictvím bezprostředně nesouvisejí).
Podskupina 1801 jsou odpady z porodnické péče, diagnostiky, léčení nebo prevence nemocí lidí. Z toho: 180101 ostré předměty (kromě č. 180103*). 180102 části těla a orgány včetně krevních vaků a krevních konzerv (kromě č. 180103*).
180103* infekční – odpad, na jehož sběr a odstraňování jsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce. Patří sem veškerý odpad z infekčních oddělení včetně zbytků jídla a odpad ze všech prostor, kde podle definice může být kontaminován infekčním agens v množství, na základě kterého je ho možné považovat za odpad s nebezpečnou vlastností. Do této skupiny patří i biologicky kontaminovaný odpad, obvazový materiál, sádrové obvazy, biologicky kontaminované pomůcky, obaly transfuzní krve, pomůcky pro inkontinentní pacienty, nemocniční podložky, odpady kontaminované lidskou krví, sekrety nebo výkaly apod. Dále sem patří odpady z laboratoří a dialyzačních zařízení.
180103* infekční – ostrý odpad, na jehož sběr a odstraňování jsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce. Patří sem odpady, s nimiž je spojeno riziko poranění a/nebo infekce: jehly, kanyly, injekční stříkačky s jehlou, bodce, skleněné střepy, ampule, čepele skalpelů, lancety, prázdné lékovky apod. Tento odpad musí být shromažďován odděleně od jiného odpadu, do pevnostěnných, uzavíratelných a spalitelných obalů bez další manipulace.
180104 odpady, na jejichž sběr a odstraňování nejsou kladeny zvláštní požadavky s ohledem na prevenci infekce. 180106* chemikálie, které jsou nebezpečné nebo obsahují nebezpečné látky. 180107 chemikálie neuvedené pod číslem 180106. 180108* nepoužitelná cytostatika. 180109* jiná nepoužitelná léčiva neuvedená pod číslem 180108. 180110* odpadní amalgam ze stomatologické péče. Podskupina 1802 jsou odpady z výzkumu, diagnostiky, léčení nebo prevence nemocí zvířat.
Nebezpečné odpady jsou v Katalogu odpadů značeny *.
Zákon o odpadech se nevztahuje na nakládání s mrtvými lidskými těly včetně mrtvě narozených dětí a potratů, částí těl včetně amputovaných končetin a orgánů a ostatků. Tato problematika je řešena v režimu zákona č. 256/2001 Sb., o pohřebnictví, ve znění pozdějších předpisů a v režimu zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů – § 26 odst. 13, který zní: „Části lidského těla odebrané v souvislosti s léčebně preventivní péčí, části těla zemřelého, plod po potratu, plodové vejce, lůžko nebo těhotenská sliznice, které se nepoužijí pro lékařské potřeby, a to jen není-li podezření na trestný čin nebo sebevraždu, se zpopelňují ve spalovně zdravotnického zařízení nebo v krematoriu na základě dohody mezi zdravotnickým zařízením a provozovatelem krematoria. Záznam o zpopelnění části lidského těla, plodu po potratu, plodového vejce, lůžka nebo těhotenské sliznice se zakládá do zdravotnické dokumentace pacienta, v případě plodu do zdravotnické dokumentace matky.“
Nebezpečné vlastnosti odpadů
Seznam nebezpečných vlastností odpadů uvádí Příloha č. 2 zákona č.185/2001 Sb., o odpadech, ve znění zákona č. 188/2004 Sb. Nebezpečné vlastnosti odpadů jsou uvedeny v tabulce.
Provozovatel zdravotnického zařízení je zodpovědný za bezpečné nakládání s pevnými i tekutými odpady, které vznikají při diagnosticko-terapeutických postupech a při ošetřovatelské péči o pacienta. Základním požadavkem je kontrola celého cyklu od vzniku odpadu až po jeho zneškodnění.
Separace odpadů
Pro snížení zdravotního rizika je nutno separovat pomůcky a předměty v místě jejich vzniku, ukládat je odděleně je do odlišných obalů. Na obalu (např. sběrné nádobě) musejí být uvedeny:* kód odpadu podle Katalogu odpadů,* ambulance, oddělení – místo původu a datum vzniku odpadu,* hmotnost odpadu,* grafický symbol nebezpečné vlastnosti nebo označení pro další nakládání.
Odstraňování odpadů z místa vzniku (např. ambulance) je nutné denně po ukončení pracovní směny (u nepřetržitých provozů min. 1krát za 24 hodin) uložením odpadů do oddělené shromažďovací místnosti nebo přímo do kontejneru mimo ordinace.
Konečné odstranění odpadů ze shromažďovací místnosti nebo kontejneru mimo ordinaci od okamžiku jejich vzniku je v zimním období 72 hodin, v letním období 48 hodin, v případech delších intervalů odvozu odpadů ze zdravotnického zařízení musí být odpad uložen ve skladu při nízkých teplotách (pro skladování biologicky kontaminovaného odpadu včetně patologicko-anatomického a infekčního se doporučuje teplotní rozmezí 3–8 °C). Sklad musí být provozován podle samostatného provozního řádu (zařízení pro nakládání s odpady).
Hlavní nedostatky při nakládání s odpady V dubnu 2005 obdrželi ředitelé zdravotnických zařízení zprávu o výsledku kontrol provedených Českou inspekcí životního prostředí ve vybraných nemocnicích a zdravotnických zařízeních v červnu až říjnu 2004. Závěrem zprávy bylo konstatováno, že přetrvává nedodržování základních povinností nemocnic – původců odpadů, stanovených zákonem o odpadech.
Při kontrolách byly zjištěny nedostatky jak ve formálních náležitostech, tak i v konkrétních činnostech. Za zjištěná porušení zákona byla s jednotlivými subjekty zahájena správní řízení. Ve 14 případech se jednalo o udělení pokut. Nejčastější porušení zákona se týkalo: nedostatečného třídění odpadů, nedostatečně vedené evidence, absence identifikačních listů nebezpečných odpadů, nezabezpečení odpadů proti znehodnocení, nedostatečného označování shromažďovacích prostředků, absence souhlasu k nakládání s nebezpečným odpadem, absence souhlasu k upuštění od třídění odpadů, předávání odpadů neoprávněné osobě.
Jedná se o závažný problém nejen z hlediska ochrany životního prostředí, ale i ochrany zdraví zaměstnanců zdravotnických zařízení, a to v největší míře před rizikem infekce.
Preventivní opatření k ochraně zdraví
Při stanovení opatření k ochraně zdraví lidí, minimalizaci zdravotních rizik při nakládání s odpady a při zařazení infekčního odpadu do třídy patogenity (skup. I., II., III. a IV.) se vychází z Nařízení vlády č. 178/2001 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví zaměstnanců při práci, ve znění pozdějších předpisů. Je zde řada obecných i speciálních ustanovení pro podmínky výkonu práce. Při stanovování podmínek pro výkon práce a opatření k minimalizaci zdravotních rizik na pracovištích s různými škodlivinami, faktory a činiteli (např. práce s infekčními nebo jinak nebezpečnými odpady, s karcinogeny, mutageny) je nutno z tohoto nařízení vlády vycházet. Například práce s biologickými činiteli (práce v mikrobiologických laboratořích, práce při nakládání s infekčními odpady) jsou upraveny zejména v těchto paragrafech: § 22 Biologické činitele; § 23 Hodnocení zdravotního rizika při práci s biologickými činiteli; § 24 Opatření k ochraně zdraví zaměstnanců; § 25 Další opatření k ochraně zdraví zaměstnanců ve zdravotnických a veterinárních zařízeních; § 26 Zvláštní opatření v průmyslových procesech, laboratořích a prostorách pro chov laboratorních zvířat v příloze č. 10 k nařízení vlády „Seznam biologických činitelů, jejich klasifikace a související požadavky na pracoviště“ (Biologické činitele jsou zde rozděleny podle taxonomického zařazení a skupiny patogenity: bakterie, viry, nekonvenční činitele spojené s přenosem některých nemocí, paraziti, plísně, kvasinky apod.). Seznam zaměstnanců exponovaných vybranými činitely (které jsou označeny v tabulce jako D) musí být veden po dobu delší než 40 let po ukončení expozice (např. virus lidského imunodeficitu HIV).
Závěr
Mezi základní předpoklady pro snížení zdravotního rizika při nakládání s odpady patří:* separace odpadů v místě jejich vzniku a ukládání do vhodných obalů (nádob),* značení odpadu,* dekontaminace odpadu (doporučuje se před dalším transportem, pokud je to možné),* pravidelné školení pracovníků na všech stupních řízení i přímého nakládání s odpady. Proškolováni musejí být manažeři a řídící štáb, lékaři, ošetřovatelský personál, pomocný personál, pracovníci pověřeni úklidem a manipulující s odpady. Nakládání s odpady neproškolenou osobou není přípustné.
Zpřísnění podmínek pro nakládání se zdravotnickým odpadem vede na první pohled ke zvýšení přímých nákladů pro producenta odpadů (nákup nových technologií, odpadních nádob apod.), ale celkově je špatné odpadové hospodářství nebezpečné, náročnější a dražší.
MUDr. Rastislav Maďar, Ph. D. 1 RNDr. Renata Podstatová2 ZSF OU Ostrava a JLF UK Martin1 Fakultní nemocnice Olomouc 2 rastislav.madar@osu.cz, renata.podstatova@fnol.cz
