První taxonomie byla vytvořená v roce 1973 na Univerzitě v Saint Louis. Definovala 31 ošetřovatelských diagnóz, které byly uspořádány podle abecedy. Při rozšiřování se toto uspořádání ukázalo jako nepraktické. Po roce 1982 byl na konferenci v Saint Louis schválen nový název - NANDA. Cílem asociace NANDA je podporovat a zlepšovat systém ošetřovatelských diagnóz, očekávaných cílů a intervencí pro všeobecné použití u profesionálních sester. V roce 1988 byla vytvořena NANDA taxonomie I, která čítala 9 kategorií (domén). V roce 2000 byla vytvořena NANDA taxonomie II, která čítá 13 domén.
NANDA taxonomie II vychází z funkčních vzorců Marjory Gordonové. Obsahuje 13 diagnostických domén, každá z nich se dále větví na diagnostické třídy. Diagnostické třídy již obsahují ošetřovatelské diagnózy včetně jejich číselných kódů. Tento klasifikační systém umožňuje další plynulé doplňování nových diagnóz vycházejících z praxe.
NANDA v ČR
V České republice se začala zavádět NANDA taxonomie II od roku 2005. Pro použití v českém zdravotnictví bylo nutné tuto taxonomii přizpůsobit našim poměrům - způsobu ošetřování, ekonomice, personálu, pacientům/klientům (P/K), léčebným metodám atd. Docentka Jana Marečková, která je proděkankou Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, převedla diagnózy z anglické terminologie a přidělila jim číselné kódy. Vydala knihu Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách, kde uvedla možné související faktory, určující znaky a rizikové faktory k daným diagnózám.
Nanda taxonomie II slouží jako návod, nemusíme se jich striktně držet a můžeme vytvářet své vlastní (související faktory, rizikové faktory, určující znaky). Dodržovat musíme číselné označení domén, tříd a diagnóz. Pokud vytvoříme diagnózu novou, např. doména č. 8 sexualita, diagnóza Stud - nejsme oprávněni k číselnému okódování.
13 diagnostických domén:
1. Podpora zdraví
2. Výživa
3. Vylučování a výměna
4. Aktivita, odpočinek
5. Vnímání/poznávání
6. Vnímání sebe sama
7. Vztahy
8. Sexualita
9. Zvládání zátěže, odolnost vůči stresu
10. Životní princip
11. Bezpečnost/ochrana
12. Komfort
13. Růst, vývoj
Vytváření ošetřovatelských diagnóz podle NANDA taxonomie II
Diagnózy dělíme do tří základních skupin:
* aktuální - kdy je určena dysfunkce nějaké potřeby, např. akutní bolest, funkční inkontinence moči atd.,
* potenciální - klient je ohrožen možným vznikem ošetřovatelského problému, např. riziko zácpy, riziko infekce,
* edukační - k podpoře zdraví, kdy nejsou prokázány žádné dysfunkce, ale edukací a podporou můžeme stav zlepšit, klient se chová vhodně, ale lze dosáhnout zlepšení, např. ochota ke zlepšení léčebného režimu, ochota ke zlepšení výživy. Při vytváření ošetřovatelských diagnóz vždy postupujeme podle zadaného schématu, které se u každé skupiny liší.
Aktuální diagnózy
Při vytváření je potřeba odebrat důkladnou anamnézu. Poté cíleně hledáme určující znaky (UZ) dané dysfunkce. Určující znaky můžeme upřesnit jako projevy dysfunkce, tedy to, podle čeho poznáme problém. Například UZ u ošetřovatelské diagnózy Strach 00148 je pláč, UZ u ošetřovatelské diagnózy Neefektivní léčebný režim 00078 je kouření na balkoně. Nyní vyhledáme související faktory (SF) vztahující se k dané dysfunkci. Související faktory by se daly upřesnit jako příčiny dysfunkce, to, co způsobuje problém. Například SF u ošetřovatelské diagnózy Deficit sebepéče při koupání a hygieně 00108 je porucha čití - plegie, SF u ošetřovatelské diagnózy Beznaděj 00124 je oznámení špatné prognózy onemocnění.
Dále si stanovíme cíle, kterých chceme dosáhnout. Cíle by měly být formulované přímo na P/K, např.: * P/K dokáže svými slovy interpretovat výkon, který je u něj plánován,
* P/K projevuje zlepšení chůze, dokáže ujít 20 metrů bez pomoci,
* P/K neprojevuje známky zácpy, vyprazdňuje se minimálně jednou za dva dny,
* P/K udává zmírnění bolesti.
Následně sestavíme intervence, které povedou ke splnění cílů. Intervence jsou formulovány rozkazovacím způsobem v první osobě, např. u cíle „Klient udává zmírnění bolesti“ znějí intervence takto:
* buď empatická, trpělivá a citlivě reaguj na P/K projevy bolesti,
* vždy P/K věř jeho bolest,
* sleduj projevy, frekvenci, charakter bolesti,
* promluv s P/K o alternativních metodách odstranění bolesti - teplo, chlad, aromaterapie, muzikoterapie atd.,
* podle možností použij alternativní metody,
* pouč o úlevových polohách,
* podej medikaci podle ordinace lékaře, sleduj žádoucí účinky a nežádoucí účinky léku.
Nakonec provedeme zhodnocení, zda se nám podařilo odstranit daný problém či nikoli a je potřeba přehodnotit situaci, stanovit nové cíle a intervence.
Potenciální diagnózy
Potenciální diagnózy představují konkrétní ohrožení bez adekvátní ošetřovatelské péče a rozpoznáme je podle rizikových faktorů. Například u ošetřovatelské diagnózy Riziko infekce 0004 jsou rizikové faktory: invazivní aplikace léků; zavedený PŽK; infuzní terapie; zavedený PMK; operační výkon s porušením kožní integrity.
Stejně jako u aktuálních diagnóz si stanovíme cíle, kterých chceme dosáhnout, např.:
* P/K neprojevuje známky infekce,
* P/K zná projevy infekce a dokáže je popsat,
* včasné odhalení počínající infekce.
Rovněž i intervence se tvoří stejně:
* postupuj asepticky,
* sleduj známky infekce,
* pouč P/K o známkách infekce, ověř si, zda pochopil a vyžaduj zpětnou vazbu,
* sleduj kontrolní laboratorní výsledky (CRP) a mysli na spojitost s potenciální známou bránou vstupu. Nakonec provádíme zhodnocení, zda se předešlo vzniku problému.
Edukační diagnózy
Při tvoření edukačních diagnóz si stanovíme určující znaky, a pokud u konkrétní diagnózy nalezneme i související faktory, určíme i je. Stejně jako u akutních a rizikových diagnóz určujeme cíle, intervence a nakonec provedeme hodnocení.
O autorovi: Sabina Ščepoňcová, Nemocnice s poliklinikou Havířov, studentka Univerzity Tomáše Bati ve Zlíně (sestricka.lika@seznam.cz)