Léková politika v České republice nemá jasná pravidla. Umožňuje korupci, nadměrnou spotřebu i stupňování výdajů na zdravotnictví.
Na konci května předložila italská finanční policie seznam 4713 osob, které jsou podezřelé z korupce a zločinného spolčení. Největší skupinu na lavici obžalovaných bude tvořit 4400 zkorumpovaných lékařů, lékárníků a manažerů nemocnic.
A po jejich boku pak zasednou zaměstnanci pobočky britského farmaceutického gigantu GlaxoSmithKline, kteří je podpláceli dary a luxusními zahraničními cestami, aby léčili jejich drahými léky.
Proslýchá se, že britská farmaceutická firma není jediná, kterou policie vyšetřuje. Italská vláda si od rozsáhlé akce slibuje, že pomůže zastavit růst výdajů na léky. Meziročně se zvyšují o 16 procent.
Drahé léky trápí nejen Itálii. Ve světě se za ně každý rok utratí v průměru o 12 procent víc než v roce předcházejícím. Česká republika v těchto závodech nezůstává pozadu. Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) stouply v roce 2004 výdaje za léky celkem o 11,1 procenta.
Výdaje za léky hrazené z veřejného zdravotního pojištění rostly v loňském roce ještě rychleji, a sice o 12,1 procenta. V prvním čtvrtletí letošního roku byl podle Svazu zdravotních pojišťoven zaznamenám meziroční nárůst dokonce o 14 procent.
Celkově jsme v loňském roce zaplatili za léčiva 51,6 miliardy korun. Nejvíc šlo z veřejného zdravotního pojištění (40,4 miliardy korun), ale k tomu jsme dali navíc přes 10 miliard z vlastní kapsy ve formě doplatků a za volně prodejné léky.
Zastavit růst výdajů za léky, to je také jeden z klíčových úkolů z balíčku stabilizačních opatření Ministerstva zdravotnictví. Není to úkol snadný, protože léková politika nemá v České republice žádné pevné mantinely. Tvrdí to shodně zástupci odborné veřejnosti, zdravotní pojišťovny i výrobci a distributoři léků.
Všichni si stěžují, že tvorba cen je netransparentní. V posledních čtyřech až pěti letech o ní rozhoduje několik úředníků za pevně zavřenými dveřmi svých kanceláří. Svá rozhodnutí nekonzultují ani nezdůvodňují.
Stanovení maximálních cen léků a jejich úhrad z veřejného zdravotního pojištění je proces neobyčejně složitý. Každý přípravek, který je schválen pro použití v České republice Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL), má především stanovenu maximální cenu, za kterou je ho možné v České republice prodávat. Tu určuje Ministerstvo financí. Jedná se o cenový strop, možná se dá tentýž lék koupit i levněji. Jde jen o to, aby nebyl dražší.
Cenová regulace má do jisté míry nahradit tržní vztahy, které v této oblasti nemohou plně fungovat, vysvětluje Tomáš Trojek z odboru cenové politiky ministerstva financí.
Předepsané léky jsou většinou hrazeny zdravotní pojišťovnou, ale ani pacient, ani jeho pojišťovna nemohou plně ovlivnit, co lékař předepisuje. Stanovení maximální ceny tedy představuje ochranu před neúměrným zvyšování nákladů.
U léků vyrobených v České republice se stanovuje cenový strop na základě kalkulací nákladů a přiměřeného zisku. Tyto kalkulace předkládá výrobce. U zahraničních výrobců a dovozců se vychází z navrhovaných cen, a ty jsou pak korigovány stanovenými limity růstu. Limity zohledňují řadu vlivů - inflaci v EU, kurzový vývoj i cenová porovnání se srovnatelnými léky, vysvětluje Trojek.
Druhý klíč k lékům drží v ruce Ministerstvo zdravotnictví, které vydává dvakrát ročně lékovou vyhlášku. V ní je stanoveno, jaké léky se budou hradit plně z veřejného zdravotního pojištění, na které si budeme doplácet a co si budeme zcela hradit z vlastní kapsy.
Když se úhrady podle lékové vyhlášky Ministerstva zdravotnictví posunou od cenových limitů Ministerstva financí níže, mezera se zvětší a nám nebývá než doplatit víc.
Ale vyšší doplatek může způsobit, že klesne poptávka a farmaceutické společnosti, distribuční řetězce a další subjekty na léku vydělají méně. Proto se všichni výrobci snaží dostat své preparáty mezi hrazené z veřejného pojištění. To je zhruba mlýnice, ve které se melou léky a je z ní zřejmý i vyjednávací potenciál jednotlivých klíčových hráčů.
Kategorizační komise hrála při tvorbě lékové vyhlášky významnou roli od počátku 90. let až do doby, kdy byl ve funkci Bohumil Fišer. Byli v ní zastoupeni odpovědní pracovníci Ministerstva zdravotnictví, zpočátku i poslanci, dále poskytovatelé zdravotní péče, zástupci odborných lékařských společností, zdravotní pojišťovny, výrobci a dovozci léků.
Profesor Jan Švihovec, vedoucí katedry farmakologie 2. LF UK, v této komisi řadu let zastupoval odborné společnosti. Říká, že komise každoročně dělala analýzy léků, vyřazovala zastaralé, navrhovala k zavedení nové a dohadovala ceny.
Návrh úhrad vznikal jako výsledek konsenzu zúčastněných, potvrzuje Jaromír Gajdáček, výkonný ředitel Svazu zdravotních pojišťoven (SZP). Většina ministrů zdravotnictví až do konce 90. let návrhy kategorizační komise respektovala.
Od konce 90. let se všechno změnilo. Ministerstvo zdravotnictví při tvorbě lékové vyhlášky dělalo stále více vlastních úprav. Na konci loňského roku ministryně zdravotnictví Milada Emmerová kategorizační komisi rozpustila, aniž zveřejnila nějaké zásadní důvody.
Jmenovala si sama jinou komisi, do které přizvala navíc zástupce České lékařské komory a odborů. Členové nové komise však tvrdí, že ani k jejich doporučením při tvorbě nejnovější lékové vyhlášky nikdo nepřihlížel.
Vysvětlení jsme hledali na Ministerstvu zdravotnictví, ale z odpovědi na náš dotaz jsme se dozvěděli jen to, že komise je poradní orgán a je jen na ministrovi, zda ji vůbec zřídí a zda přihlédne k jejím návrhům.
Chtěli jsme se zeptat na podrobnosti rozhodovacího procesu Katariny Bartíkové, ředitelky odboru farmacie Ministerstva zdravotnictví. Bohužel do uzávěrky tohoto čísla nás nepřijala. Rozhodování o maximálních cenách a úhradách z veřejného zdravotního pojištění by se od sebe nemělo oddělovat, tvrdí odborníci i zdravotní pojišťovny.
Podle profesora Švihovce je třeba hledat rozumnou lékovou politiku v tom, že budou vybírány kvalitní a bezpečné léky za cenu odpovídající možnostem českého zdravotnictví.
Není to jednoduché, zvláště v podmínkách, kdy veřejnost stále žije v představě, že všichni mohou dostat z veřejného zdravotního pojištění to nejlepší, co současná medicína nabízí. Pacienti požadují nejmodernější léky a lékaři je v tom podporují.
Svaz zdravotních pojišťoven má vlastní koncepci lékové politiky. Požaduje, aby ceny léků a úhrady byly výsledkem dohody všech zainteresovaných stran - zástupců obou ministerstev, pojišťoven, výrobců, odborných lékařských společností, organizací lékárníků, pacientů. Tedy jakési širší kategorizační komise, vysvětluje Pavel Frňka, předseda zdravotní sekce SZP.
„Požadujeme, aby proces cenotvorby měl jasná a přesně stanovená pravidla od samotného začátku. Aby zahraniční výrobci či dovozci museli předkládat stejné kalkulace jako domácí firmy, aby jejich kalkulace byly v domácí měně, a tím se předcházelo dopadu kurzového rizika, aby se přihlíželo k referenčním cenám v jiných zemích EU. Některé léky mají u nás stanovenu i několikanásobně vyšší maximální cenu než ve vyspělých státech EU.“
Rozhodování několika úředníků o 41 miliardách korun z veřejného zdravotního pojištění a 10 miliardách z kapes občanů není transparentní a může samozřejmě zavdat příčinu ke spekulacím o korupci.
Tomáš Trojek z Ministerstva financí tvrdí, že při rozhodování o maximální ceně pro korupci není prostor, protože zahraniční výrobci i dovozci znají velmi dobře situaci na českém trhu a musí se jí přizpůsobit. Pokud nasadí nepřiměřeně vysokou cenu, mají malou šanci, že se jejich lék dostane v kategorizačním procesu mezi plně nebo i částečně hrazené.
Léky zdražuje vysoká marže. Také zde stát stanovuje strop ve výši 32 procent z ceny od výrobce. O marži se pak dělí výrobce, distributor a lékárník. Její nepřiměřená výše je po dlouhá léta terčem kritiky, protože nezohledňuje c skutečné náklady na distribuci a skladování, ani přiměřený zisk.
Spíše zaručuje tučné zisky distributorům a lékárnám, a je navíc i zneužívána. Například nemocnice si zřizují vlastní lékárny, přes které si nakupují léky, a tím pro sebe část marže získávají.
Kdyby nakupovaly z velkoobchodu, byly by jejich náklady na léky nižší. Zatím jen Ivan David jako jediný ze všech ministrů zdravotnictví čelil tlaku farmaceutické a lékárnické lobby a marži snížil.
Zhruba před deseti lety vznikl návrh na zavedení takzvané degresivní marže, který se však dosud nepodařilo prosadit. Dnes ho má ve své koncepci Svaz zdravotních pojišťoven.
U levnějších léků by marže zůstala na současných 32 procentech, případně by byla stanovena minimální hodnota marže. Tím by se zajistilo, že nezkrachují malé lékárny, které zabezpečují pacienty na malých městech a převážnou část jejich obratu tvoří prodej levnějších léků.
Avšak u drahých léků by se marže snížila až na 5 procent, což by přineslo značné úspory zdravotním pojišťovnám. Koncept degresivní marže má však z pochopitelných důvodů velmi mocné protivníky.
Mezinárodní asociace farmaceutických společností (MAFS) také tvrdě kritizuje lékovou politiku. Její zástupci tvrdí, že od roku 1999 se omezuje zavádění nových léků do léčebné praxe.
Mnohé jsou pro pacienty nedostupné, protože zdravotními pojišťovnami nejsou hrazeny. Moderní léčba bude údajně brzy jen pro ty, kdo si ji mohou zaplatit z vlastní kapsy.
MAFS bojuje proti využívání generických léků, tedy takových, kterým už vypršela doba patentové ochrany (zpravidla pod 20 letech), a proto se prodávají za podstatně nižší ceny než takzvané originální léky. Užívání generik podle MAFS vystavuje pacienty většímu riziku zastaralých terapeutických postupů a ohrožuje je.
Podle profesora Švihovce je však takové tvrzení přehnané. Česká republika zavádí nové léky pravidelně a některé dokonce dříve než ostatní vyspělé evropské země.
Jsou však pro české zdravotnictví drahé, protože zahraniční farmaceutické firmy za ně požadují stejně vysoké ceny jako všude jinde ve světě. Proto je třeba pečlivě zvažovat, které z nich jsou užitečné, pro jakou skupinu pacientů, a zda mají být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.
Vvšechna generika nejsou automaticky špatná, nesouhlasí Švihovec s kategorickým prohlášením MAFS. Je pravda, že jejich podíl v České republice je nadprůměrný.
Tradičně je to dáno tím, že jsou vyráběna domácími firmami a jsou levná. Mnoho z nich však velmi dobře slouží. Ta zastarávající odborníci z kategorizační komise vždy včas nahradili modernějšími přípravky.
„Je pochopitelné, že zahraniční výrobci a distributoři mají zájem, aby se u nás léčilo drahými léky. Z hlediska celkových výdajů jsme někde na 30 procentech evropského průměru, ale z hlediska denní dávky jsme jen mírně pod průměrem. Znamená to, že dostáváme hodně léků a především levných, a potom často na ty dražší nezbývají peníze,“ říká Švihovec a dokumentuje to na příkladu: český občan navštíví lékaře v průměru každý měsíc a v 90 procentech případů odchází s nějakým receptem.
MAFS však bojuje tvrdě o své místo na trhu. Od varování přešla k činům a začala si stěžovat. Jedna její stížnost putovala k Evropské komisi a obviňuje v ní Českou republiku, že nedodržuje směrnici 89/105/EHS, která určuje, jakým způsobem mají být stanoveny ceny léků a jejich začlenění do systému úhrad z veřejných prostředků.
Antimonopolní úřad (ÚOHS) už má také na stole stížnost MAFS. Píše se v ní, že ministryně zdravotnictví porušuje pravidla hospodářské soutěže a protežuje domácího výrobce generik Zentivu.
Při této příležitosti ředitel MAFS Pavol Mazan dal do přímé souvislosti rozhodování ministryně se zjištěním Amnesty International, že Česká republika patří z hlediska korupce a transparentnosti mezi nejhorší evropské země.
Ještěže nejsme v Itálii. Kdyby se česká policie dala do prošetřování takového obvinění, mohla by se začít zajímat nejen o rozhodování na Ministerstvu zdravotnictví, ale i o to, jak některé farmaceutické firmy motivují lékaře a managementy nemocnic k ordinování určitých léků.
k běžnému arsenálu jejich obchodní politiky patří dary, úhrady účasti na zahraničních kongresech včetně osobních výdajů, pozvánky na domácí a zahraniční akce v turisticky atraktivních lokalitách, které mají jen velmi skrovný odborný program, dobře placené a často zbytečné studie účinku léků. Veřejným tajemstvím jsou úplatky ambulantním lékařům, které podle odhadu lékárníků činí kolem tří procent předepsaných léků.
„Podobné praktiky užívají farmaceutické firmy v té či oné míře všude ve světě,“ říká Petr Fiala, poradce ministryně zdravotnictví, „jenže ve vyspělých evropských zemích se takové jednání veřejně odsuzuje, případě trestně stíhá, zatímco u nás je to považováno za naprosto normální.“
MAFS by si měla nejdříve pořádně zamést před vlastním prahem. Kdyby nevyvíjela neustálý tlak na lékaře a managementy zdravotnicích zařízení, možná by se léky tolik neplýtvalo a zbylo by i na ty dražší a modernější, které tolik propaguje, říkají zdravotní pojišťovny.
Pacienti hrají v lékové politice jen více než smutnou roli. Každý má samozřejmě strach o své zdraví, a proto se dožaduje nejlepšího léčení, tedy i nejmodernějších a drahých léků.
Nezná jejich cenu a nemá tušení, kolik si za ně může dovolit zaplatit jeho zdravotní pojišťovna. Léky mu předepisuje v nemocnici či v ordinaci lékař, kterému nemá důvod nevěřit.
Sám však nedisponuje takovými informacemi, aby se rozhodl, zda je pro něj dostačující levnější generický lék, nebo zda opravdu potřebuje ten dražší. Nikdo ho ostatně ani k takovému rozhodování nenutí a nemotivuje.
Když mu lékař lék doporučí a předepíše, rád si ho vezme a třeba i doplatí. Kdo z nás má odvahu se zeptat, zda skutečně potřebujeme další pilulky či kapky a k čemu vlastně slouží.
Léková osvěta je v České republice naprosto mizivá a nejvíce informací se dozvídá běžný občan z reklam. Není pochyb o tom, že se léky plýtvá. Podle odhadů pacientských organizací, které se tímto problémem zabývají a připravují rozsáhlý výzkum, přijdou ročně nazmar léčiva asi za 3 miliardy korun. Kolik jich lékaři předepisují zbytečně, to nikdo nedokáže odhadnout.
Současný stav lékové politiky je tedy jedním slovem chaotický. Nastavit optimální motivaci občanů k rozumné spotřebě léků je nadlidský úkol. Jako nejsnadnější řešení se nabízí nějaká forma zvýšení spoluúčasti.
Ve volebních programech to vypadá akčně a stát to nic nestojí. Dokud se neomezí korupce, nezvýší informovanost o skutečném stavu českého zdravotnictví a jeho finančních možnostech, i o tom, jak a kdo vlastně rozhoduje o prostředcích veřejného zdravotního pojištění, které se za léky utrácejí, vyzní takový krok jako mnohé před ním. Naprázdno.
Přelékované USA
Největší spotřebu léků mají Spojené státy americké. Za posledních deset let vzrostla o 60 procent a dnes Američané konzumují 3,5 miliardy dávek léků ročně.
Obrat farmaceutických firem v USA dosáhl v roce 2004 celkem 250 miliard dolarů a většina z tohoto je za léky na předpis. Průměrný Američan ročně zkonzumuje léky za 850 dolarů.
Nad trhem s léčivy bdí centrální orgán Federal Drug Administration (FDA). Jak tvrdí Václav Větvička z univerzity v Louisville v Kentucky, benevolentní pravidla pro uvádění nových léků na trh Spojených států mohou do značné míry za to, že je na trhu obrovské množství preparátů a Američané je konzumují velmi nerozumně.
Stačí totiž, aby výrobce nového léku prokázal, že funguje. Nemusí dokazovat, že má nové složení nebo že je účinnější či lepší. Podle zprávy samotné FDA z roku 2000 je 75 procent všech nových léků jen minimální modifikací těch, které už jsou na trhu.
Obrovská konzumace léků v USA má své negativní stránky. Podle údajů téhož úřadu má ročně 7 % z hospitalizovaných problémy s vedlejšími účinky léků a 3 % se špatně podaným lékem. V průměru zemře 125 tisíc Američanů ročně kvůli vedlejším účinkům, špatné kombinaci léků nebo nesprávné medikaci.
SVĚTLANA RYSKOVÁ, Ekonom
REAKCE čTENÁŘŮ Zdraví.Euro.cz
Petr Pleva
Na některá tvrzení v článku mám jiný pohled.
1.“Léky zdražuje vysoká marže. Také zde stát stanovuje strop ve výši 32 procent z ceny od výrobce. O marži se pak dělí výrobce, distributor a lékárník. Její nepřiměřená výše je po dlouhá léta terčem kritiky, protože nezohledňuje skutečné náklady na distribuci a skladování, ani přiměřený zisk.“ A. Jak se o marži může dělit výrobce? B. Marže se počítá z výrobku bez DPH, a je pro všechny distributory (pokud jich je více než dva). Spočítejte si, jakou marži má u věžných věcí maloobchod, a to stačí k prodeji místo vysokoškoláka vyučený a marže se počítá z nákupní ceny distributora. Navíc lékárník nemůže své léky zlevnit protože mu procházejí a dát je komukoliv. Pokud je lékaři přestanou psát, nebo převedou pacienta na jiný,musí je prostě vyhodit. C. Nechť autorka své tvrzení o nepřiměřeném zisku zkusí podložit argumenty. 2. Už tvrzení, že kdyby nemocnice nekupovaly léky ze svých lékáren, ale z velkoobchodu, tak by je měly levnější, je zajímavé. A kde si myslí, že nakupují nemocniční lékárny a kam jde jejich zisk? 3. Když už píše o degresivní marži, proč píše o Svazu, a ne o Grémiu lékárníků, kteří s ní přišli první a o Komoře lékárníků, která se připojila, a obě organizace ji prosazují 12 let? 4.Proč nenapíše, kdo jsou ti mocní protivníci, kteří jsou proti degresivní marží? 5. Lékárníci jsou (světe div se) proti reklamě na léky. Z těchto připomínek je vidět, že ačkoliv je článek zajímavý, rozhovorem s jakýmkoliv lékárníkme nebo dokonce Českou lékárnickou komorou by získal na pravdivosti a věrohodnosti. Jak mohu věřit tomu, co si ověřit nemohu, když z hlediska mého oboru je z 50% nepravdivý a dalších 30% zamlčuje?