Nefarmakologická opatření jsou postavena na dvou pilířích: tvoří je dietní doporučení k prevenci přírůstku hmotnosti a korekci nadváhy, resp. doporučení ke zvýšení pohybové aktivity v denním životě a volném čase s důrazem na vytrvalostní cvičení.
Klíčová slova
dyslipidémie * diabetes mellitus * ischemická choroba srdeční * ateroskleróza * metabolický syndrom
Nefarmakologická opatření u obezity
V současné době dochází celosvětově k dramatickému navýšení prevalence a incidence nadváhy (BMI > 25 kg.m-2) a obezity (BMI > 30 kg.m-2). Ve studii Nurses Health Study bylo prokázáno zvýšení celkové mortality při přírůstku hmotnosti více než 10 kg po 18. roce života (Manson et al., 1995). Abdominální obezita je spojena s časnými aterosklerotickými změnami v oblasti koronárních artérií již u mladých jedinců (McGil et al., 2002).
V podstatě existují tři dietní přístupy, které jsou všeobecně akceptovány a podpořeny kontrolovanými studiemi: diety s nízkým obsahem cukrů, diety s velmi nízkým obsahem tuků a diety se sníženým obsahem tuků. Zajímavá studie porovnávala po dobu jednoho roku vliv nízkokalorické diety s vysokým obsahem cukrů a nízkým obsahem tuků („konvenční dieta“) oproti dietě s nízkým obsahem cukrů a vysokým obsahem bílkovin a tuků („Atkinsonova dieta“).
Na konci studie nebyl pozorován žádný významný rozdíl v poklesu hmotnosti, ale Atkinsonova dieta byla spojena s významnějším zlepšením v některých rizikových kardiovaskulárních faktorech: zvýšení HDL-cholesterolu a snížení triglyceridémie. Obě diety signifikantně snižovaly diastolický krevní tlak a inzulínovou sekreci po zátěži 75 g glukózy orálně (Foster et al., 2003). U jedinců s morbidní obezitou (průměr BMI = 43 kg.m-2) a s vyšší prevalencí metabolického syndromu nebo diabetu 2. typu byl vyšší pokles hmotnosti za 6 měsíců dosažen při podávání diety s nízkým obsahem cukrů ve srovnání s dietou obsahující snížené množství tuků.
Procentuální pokles hmotnosti určoval zlepšení triglyceridémie a inzulínové senzitivity (Samaha et al., 2003). Srovnávací studie u obézních žen prokázala během 6 měsíců sledování vyšší pokles hmotnosti při podávání diety s velmi nízkým obsahem cukrů, nicméně nedošlo k signifikantním změnám v žádných aterogenních rizikových faktorech (Brehm et al., 2003). Navíc je poukazováno na možné vedlejší účinky takové diety. Vysoký příjem bílkovin a zejména kalcia vede k potenciálnímu poškození ledvinných funkcí a zvýšený příjem saturovaných tuků je známým rizikovým faktorem předčasné aterosklerózy (Bonow a Eckel, 2003).
Dieta s velmi nízkým obsahem tuků byla testována ve studii Lifestyle Heart Trial (Ornish et al., 1990). Dieta obsahovala méně než 10 % tuků, vegetariánská jídla, vynechání kouření, antistresová opatření a cvičení („Ornishův program“) a její efekt byl porovnáván s dietou podle American Heart Association step 1 u jedinců se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.
Intervenovaná skupina („Ornishova“) zhubla o 10 kg a po jednom roce bylo prokazatelné zlepšení v koronarografických nálezech. Pozitivní efekt „Ornishova programu“ byl potvrzen ve studii Multicenter Lifestyle Demonstration Project u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (Koertge et al., 2003).
Analýza registru National Weight Control Registry v USA poskytla náhled na potenciální faktory, které podmiňují úbytek hmotnosti: dieta s nízkým obsahem tuků, self-monitoring tělesné hmotnosti a příjmu stravy a pravidelná pohybová aktivita. Šance na dlouhodobý úspěch je vyšší, pokud je jedinec schopen váhu udržet po dobu více než dvou let. A konečně průměrný pokles hmotnosti o 10 % celkové hmotnosti za jeden rok minimalizuje pravděpodobnost hmotnostního přírůstku (Wing a Hill, 2001).
Význam zvýšení fyzické aktivity k udržení tělesné hmotnosti demonstruje studie STRRIDE (Studies of Targeted Risk Reduction Interventions through Defined Exercise). Tato studie prokázala signifikantní vztah mezi mírou fyzické aktivity a poklesem hmotnosti a tukové hmoty. Autoři doporučují ráznou chůzi nebo ekvivalentní cvičení po dobu 30 minut denně, nebo náročnější fyzickou zátěž jako např. jogging po dobu 20 minut denně (Slentz et al., 2004).
Nefarmakologická opatření u prediabetu a diabetu 2. typu
Přesvědčující důkazy o významu nefarmakologické intervence při prevenci diabetes mellitus 2. typu u osob s poruchou glukózové tolerance (IGT) prokázaly 3 velké studie. Studie Diabetes Prevention Program (DPP) sledovala 3234 Američanů s IGT (Knowler et al., 2002). Opatření zahrnovala pokles hmotnosti o alespoň 7 % a 150 minut fyzické aktivity týdně.
Intervence snížila výskyt diabetu o 58 %. Výsledný vliv nefarmakologických opatření je komparabilní s léčbou metforminem, která vede ke snížení relativního rizika incidence diabetu o 31 % v téže studii (DPP). Průměrný pokles hmotnosti byl 5,6 kg ve skupině intervenované nefarmakologicky a 2,1 kg při léčbě metforminem. Incidence diabetu byla 4,8 ve skupině intervenované nefarmakologicky a 7,8/ 100 pacientů při léčbě metforminem. NNT (number needed to treat) činilo 6,9 vs. 14,0. Ve studii Finnish Diabetes Prevention Trial (FDPT) došlo k redukci rizika diabetu 2. typu ve skupině intervenované nefarmakologicky o 58 %.
Intervence zahrnovala snížení nadváhy, dietu (nízký obsah tuků, vysoký obsah vlákniny), cvičení (alespoň 150 minut týdně) a intervenci kouření (Tuomilehto et al., 2001). Průměrný pokles hmotnosti činil v intervenované skupině 4,2 kg za 3,2 roku. Ve studii Da Quing Diabetes Prevention Study došlo vlivem diety ke snížení incidence diabetu 2. typu o 31 %, vlivem cvičení o 46 % a kombinací diety a cvičení o 42 % (Pan et al., 1997).
Studie navíc prokázala, že dieta a cvičení byly efektivní i u štíhlých fyzicky aktivních Asiatů. Vliv různých programů fyzické aktivity na japonskou populaci s IGT žijící v USA porovnávala další studie. Při fixní dietě byli jedinci randomizováni do skupiny s aerobním cvičením nebo cvičením charakteru stretchingu. Ve skupině s vytrvalostním cvičením došlo ke zlepšení BMI, tělesné skladby a distribuce tuku v těle (Liao et al., 2002).
V další studii byla skupina obézních mužů randomizována k intervenci nadváhy vlivem dietních opatření nebo aerobního cvičení (Katzel et al., 1995). Redukce hmotnosti signifikantně snížila lačnou a postprandiální glykémii (po zátěži 75 g glukózy orálně) a inzulinémii. Naproti tomu ve skupině podrobené fyzické zátěži nedošlo k žádnému zlepšení a inzulinémie po zátěži glukózou se významně snížila.
Podobné výsledky přinesla studie ODES (Oslo Diet and Exercise Study), kde byla kombinace dietních opatření a cvičení efektivnější ve zlepšení parametrů sacharidového metabolismu než samotné cvičení (Anderssen et al., 1996). Na základě extrapolace z výše uvedených údajů se zdá, že fyzická aktivita je nezbytnou součástí nefarmakologických opatření k prevenci diabetu a s ním spojených onemocnění v rámci metabolického syndromu.
Nefarmakologická opatření u dyslipidémie
Aterogenní lipidová triáda (zvýšení triglyceridémie, snížení HDL-cholesterolémie a zvýšení malých denzních LDL-částic) je charakteristickým rysem metabolického syndromu. LDL-cholesterolémii lze snížit redukcí konzumace saturovaných tuků a dietního cholesterolu. Studie Framingham Offspring Study prokázala, že čím vyšší BMI, tím vyšší množství malých denzních LDL-částic.
U jedinců s metabolickým syndromem vede snížení nadváhy a pravidelná pohybová aktivita ke korekci této abnormality. Dieta, kterou doporučuje ATP-III, se co do obsahu tuků liší od předchozích doporučení. Při hypercholesterolémii může obsah tuku Je známo, že i malé snížení krevního tlaku (TK) může být spojeno se signifikantními a pozitivními kardiovaskulárními účinky. Snížení systolického TK o 3 mmHg vede k 8% snížení mortality na mozkové příhody a 5% snížení mortality na ischemickou chorobu srdeční (Stamler et al., 1989). Regulaci krevního tlaku ovlivňuje řada faktorů. Data z NHANES III a Framinghamské studie prokázala, že čím vyšší BMI, tím vyšší je prevalence hypertenze, zejména po 60. roku věku (Wilson et al., 1999, Brown et al., 2000). Studie Normative Aging Study zjistila, že u jedinců s abdominální obezitou vede i malé snížení hmotnosti k dramatickému snížení TK (Cassano et al., 1990). Metaanalýza 11 studií, zaměřených na redukci hmotnosti, demonstrovala, že průměrné snížení krevního systolického a diastolického tlaku bylo 1,6, resp. 1,1 mmHg/kg úbytku hmotnosti (Staessen et al., 1989). Snížení hmotnosti u obézních a hypertenzních jedinců vede ke zlepšení citlivosti na inzulín a koreluje se snížením TK (Su et al., 1995). Studie DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (Sacks et al., 2001) popsala, že dieta bohatá na draslík, vápník a hořčík (ovoce, zelenina, nízkotučné mléčné výrobky, celozrnné produkty, drůbež, ryby a oříšky - tzv. dieta DASH) signifikantně snižuje TK. Dalším se známých faktorů je obsah soli. Oproti dietě s vysokým obsahem soli (cca 8,6 g denně) vede dieta s nízkým obsahem soli (cca 3,8 g denně) ke snížení systolického TK o 7,1 mmHg u normotenzních osob a o 11,5 mmHg u hypertoniků. Zvýšená konzumace soli (NaCl) negativně ovlivňuje TK, zejména u černošské a starší populace (Whelton et al., 1998, Sacks et al., 2001). Suplementace vysokými dávkami omega-3 polynenasycených mastných kyselin v podobě více než 3 g rybího oleje denně snižuje TK u hypertoniků (Appel et al., 1993). Vlivu mononenasycených mastných kyselin („středomořská dieta“) na TK je stále věnována nedostatečná pozornost, ačkoliv je taková dieta prokazatelně spojena s redukcí kardiovaskulárního rizika. Samotné cvičení na rozdíl od dietních opatření má na TK krátkodobý vliv. Metaanalýza několika randomizovaných studií prokázala snížení TK o 4 mmHg u jedinců vystavených aerobní fyzické intervenci (Whelton et al., 2002). Nefarmakologická opatření u prokoagulačních a chronických zánětlivých stavů
Chronický subklinický zánět a prokoagulační dispozice jsou prokazatelně považovány za aterogenní rizikové faktory u pacientů s metabolickým syndromem. Velká prospektivní studie prokázala, že zvýšení CRP (C-reaktivní protein) nad 3 mg/l je rizikovým markerem kardiovaskulárních příhod u jedinců se čtyřmi či pěti znaky metabolického syndromu (Ridker et al., 2003).
Sledování 3800 britských mužů zjistilo, že zvýšení fyzické aktivity negativně koreluje s prozánětlivými a prokoagulačními faktory (Wannamethee et al., 2002). Jiná studie publikovala pozitivní vliv zvýšené fyzické aktivity zejména u obézních pacientů s inzulínovou rezistencí (Pischon et al., 2003).
Hypokalorická dieta vede u obézních jedinců ke snížení PAI-1 (plasminogen activator inhibitor-1) (Mavri et al., 1999). Lee a Lip (2003) se domnívají, že nefarmakologická opatření, která zahrnují cvičení, snížení nadváhy, vynechání kouření, relaxaci a mírnou konzumaci alkoholu a rybích tuků, vedou k signifikantnímu snížení koagulability, podpoře fibrinolýzy a snížení aktivace krevních destiček.
Závěr
Nefarmakologická opatření jsou nedílnou součástí léčby metabolického syndromu. Redukce nadváhy a fyzická aktivita vedou ke zlepšení citlivosti na inzulín a všech ostatních komponent metabolického syndromu. Lékaři by se měli při intervenci soustředit zejména na změnu škodlivých dietních návyků a vést pacienty s metabolickým syndromem k pravidelnému cvičení.
Cílem těchto opatření je dosažení snížení obvodu pasu jako ukazatele míry abdominální obezity, dosažení změny ve skladbě těla (zvýšení aktivní tělesné hmoty na úkor tukové tkáně), snížení BMI, redukce krevního tlaku a glykémie a konečně zlepšení dyslipidémie.
Mezi novější cíle patří snaha minimalizovat chronický subklinický zánět a prokoagulační ladění. Nefarmakologická opatření představují nejvíce efektivní a bezpečná opatření v prevenci metabolického syndromu, ve snaze zlepšit výskyt kardiovaskulárních příhod, dlouhodobou morbiditu a mortalitu.
Práce byla podpořena projektem IGA MZ ČR č. NB/8497-3.
Prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika gerontologická a metabolická e-mail: blaha@lfhk.cuni.cz.cz
*
**Literatura k dispozici u autora.