Praktický lékař i nelékařský zdravotnický personál (zvláště ten registrovaný, pracující bez odborného dohledu – všeobecné sestry, porodní asistentky, fyzioterapeuti atd.) musí být schopen zahájit a kvalitně provést kardiopulmonální resuscitaci. Měl by též být schopen zajistit intravenózní přístup s podáváním léků, provádět umělé dýchání pomocí dýchacího vaku s maskou, případně defibrilovat pomocí AED či jiného defibrilátoru, pokud jsou tyto pomůcky dostupné. Ovšem vybavení ordinace PL pro dospělé či děti pro běžný provoz a pro poskytování neodkladné péče není legislativně upraveno. Proto záleží především na možnostech, schopnostech a zkušenostech každého lékaře, provozujícího ordinaci PL, jaké vybavení a jaká léčiva pro svou práci zvolí. Doporučené vybavení též závisí na dostupnosti záchranné služby v dané spádové oblasti a následně na tom, zda je relativně často první pomoc s potřebným vybavením poskytována právě v ordinaci či při návštěvní službě praktického lékaře.
Co ukázal výzkum
Výzkum provedený mezi PL v roce 2015 zjistil, s jakými komplikacemi aktuálního zdravotního stavu, při nichž je nutný urgentní odborný zásah, aby nedošlo k ohrožení života, a posléze je nutné přivolat ještě rychlou zdravotnickou pomoc, se nejčastěji u pacientů setkávají. Jedná se o tyto stavy: akutní komplikace diabetu mellitu (DM), bolesti na hrudi a dušnost, anafylaktický šok, kolapsové stavy, akutní bolest břicha, hypertenzní krize a cévní mozkové příhody.
Problematika diagnostiky jednotlivých nejčastějších akutních stavů je natolik rozsáhlá, že nelze v jednom článku shrnout vše. Proto je dále uveden praktický postup jen u dvou nejčastějších, včetně adekvátní odborné zdravotnické pomoci. Jsou zde instruovány intervence dle současných doporučení pro urgentní medicínu, tedy postupy adekvátní stavu pro co nejlepší prognózu pacienta. Bohužel ale v ordinaci PL nejsou vždy dostatečná farmakologická nebo i přístrojová vybavení.
Akutní komplikace DM
Akutní komplikace diabetu mellitu mohou být buď hypoglykemie, nebo hyperglykemie.
Hypoglykemické akutní stavy spočívají ve snížení hladiny cukru v krvi, zejména pod 2,7 mmol/l. K hypoglykemii může dojít v důsledku nevědomého předávkování inzulinem, zvláště u starších pacientů, nebo nepodání stravy po aplikaci inzulinu (např. ranní aplikace inzulinu a následný odchod k lékaři ještě před snídaní), popřípadě zvýšení fyzické námahy pacienta (pro některé je námahou právě cesta k lékaři). Při hypoglykemii je nedostatečné zásobování mozko vé tkáně cukry a z tohoto důvodu nastává postupný rozvoj kvantitativně kvalitativních poruch vědomí (od zmatenosti až po somnolenci, postupný útlum reakcí až kóma). Nástup klinických příznaků při určité hodno tě glykemie je relativně indivi duální, záleží na obvyklých dlouhodobých hodnotách glykemie u každého diabetika. Tolerance snížených hodnot je tedy variabilní. Důležitější než absolutní hodnoty jsou rychlost a gradient poklesu. Příznaky se objevují během několika minut až hodin. Pacient je neklidný, nervózní, má poruchy paměti, vidění (diplopie) a bolesti hlavy. Současně se při hypoglykemii v organismu spouštějí kontraregulační procesy, čímž organismus zvýší glykemii. Tento stav se klinicky projeví bušením srdce, tachykardií, postupným zvýšením krevního tlaku, parestezií, třesem a zvýšeným pocením s bledou, vlhkou, ale studenou kůží.
Naopak příznaky při hyperglykemii nastupují pozvolně, obvykle při zvýšení glykemie nad 15 mmol/l. Bezvědomí vzniká pomalým nástupem až ve fázi metabolické acidózy kompenzované výraznou respirační alkalózou s viditelnou hyperventilací Kussmaulova typu. Příčinou hyperglykemické akutní komplikace může být vynechání nebo velké snížení dávky inzulinu, popřípadě nedodržení diabetické diety velkou konzumací sladkých pokrmů. Klinicky se ketoacidóza i hyperosmolalita u pacienta projeví polyurií, dehydratací se suchou kůží a sliznicemi, žízní, slabostí, mlhavým viděním, tachykardií, eventuálně hypotenzí, acetonovým zápachem z úst, nauzeou a zvracením, kompenzační hyperventilací (Kussmaulovo acidotické dýchání) a somnolencí až posléze kómatem.
Pro diferenciální diagnostiku je důležité nejen změřit glykemii, ale provést celkové vyšetření fyziologických funkcí (krevní tlak, puls, dech, vědomí), natočit EKG a provést fyzikální celkové vyšetření od hlavy k patě, abychom vyloučili jinou příčinu poruchy vědomí (např. neurologickou nebo poúrazovou).
Při hypoglykemii s poruchou vědomí je potřeba zajistit vstup do periferního žilního řečiště. Podat i. v. 20–60ml 40% glukózy a průběžně monitorovat základní životní funkce. Následně zprostředkovat transport na interní příjem do nemocnice. Při hyperglykemii je opět důležitý vstup do periferního žilního řečiště a podat i. v. krystaloidní Hartmannův roztok 500 ml. Dále průběžně monitorovat základní životní funkce a taktéž transportovat pacienta na interní příjem do nemocnice.
Bolesti na hrudi spojené s dušností
Tyto bolesti mají původ nejčastěji v tzv. koronárním syndromu způsobeném ischemií (nedokrvením). Ischemická nekróza je patologický důsledek infarktu myokardu. Vzniká po uzávěru koronární tepny trvajícím alespoň 20–40 minut. Důvodem jsou aterosklerotické změny v koronárním řečišti, které vrcholí krvácením do aterosklerotického plátu nebo zanesením embolu. Charakteristickým příznakem infarktu myokardu bývá bolest za hrudní kostí (retrosternální), která zpravidla trvá déle než 20 minut, obvykle do 12 hodin. Může být tlaková, svíravá nebo pálivá. Často se šíří do ramen, do levé horní končetiny, někdy se promítá mezi lopatky nebo do epigastria. Bývá provázena vegetativními příznaky, např. úzkostí, bledostí, chladným pocením, nauzeou a zvracením, dušností, palpitací, slabostí až mdlobami. Podobným stavem může být plicní embolie, kdy se jedná o tromboembolickou obstrukci v plicním řečišti, méně často o embolii tukovou. Zdrojem nejčastější embolizace jsou hluboké žilní záněty dolních končetin (85 %).
Třetím důvodem bolestí na hrudi s dušností je angina pectoris, charakterizovaná záchvatovitou svíravou bolestí na hrudníku, často vystřelující do krku a levé horní končetiny. Příčinou je přechodná ischemie myokardu, která vzniká v souvislosti s fyzickou aktivitou, stresem a současně zúžením průsvitu srdeční tepny. Na rozdíl od infarktu myokardu mizí obvykle během několika minut po přerušení zátěže. Bolesti také mizí velmi rychle po podání nitroglycerinu. Následkem akutního srdečního poškození může dojít k srdečnímu selhání opět s nápadnou klidovou či námahovou dušností až bezvědomím. Pacienta je potřeba ke stanovení správné diagnózy podrobit základnímu fyzikálnímu vyšetření (poslech dechu, srdce), změření fyziologických funkcí (TK, P, saturace kyslíkem), natočit EKG a stanovit glykemii.
Podezření na akutní koronární syndrom
Péči o pacienta s podezřením na akutní koronární syndrom je optimální zahájit zajištěním intravenózního vstupu a podáme i. v. Kardegic (0,5 g) a i. v. heparin ( 5–10 tisíc jednotek). Jako analgosedaci je vhodné podat i. v. opioid Sufentu (1 AMP) a i. v. diazepam (1 AMP). Pokud je na EKG přítomen STEMI, podáme per os Plavix (4–8 tablet). Průběžně stále monitorujeme základní životní funkce. Záchranná služba provede následný transport na koronární jednotku.
Při podezření na plicní embolii podáme kyslík maskou a zajistíme intravenózní vstup. Pokud je přítomna náhle vzniklá dušnost, tachypnoe, hyposaturace a žádný specifický poslechový nález, aplikujeme i. v. heparin (5–10 tisíc jednotek, podle velikosti pacienta). Pokud je přítomna ještě hypotenze a rozvíjel se šok, je potřeba navíc zahájit katecholaminovou podporu (např. dobutamin dávkovačem, počáteční dávkou 5–10 µg/kg/min). Při velké dušnosti a vyčerpání uvedou záchranáři pacienta do anestezie s relaxací, s následnou intubací a zahájí umělou plicní ventilaci. Při stálé monitoraci fyziologických funkcí dopraví pacienta na urgentní příjem.
Pacientovi se srdečním selháním podáme kyslík maskou a zajistíme intravenózní vstup. Pokud je krevní tlak v normě, podáme sublingválně Isoket spray, i. v., aplikujeme furosemid (20– 40 mg) a opioid morfin (10 mg), který snižuje pocit dušnosti. Pokud pro nízký krevní tlak nelze podat diuretika, podáme pozitivně inotropní látky i. v. (dobutamin, 5–15µg/kg/min). Při bradykardii provedeme transtorakální stimulaci. Opět za trvalé monitorace následuje transport na urgentní příjem.
Ne všechny ordinace si vědí rady
Na základě výzkumného šetření bylo zjištěno, že ne ve všech ordinacích by si odborný lékařský nebo nelékařský personál dokázal správně poradit s akutními stavy ohrožujícími život pacienta. Např. někteří se mylně domnívají, že se v rámci první pomoci u hyperglykemie v přednemocniční péči má pacientovi podat 20 j. inzulinu, někteří by jej dokonce podali i u hypoglykemie. Dále 2/5 personálu zapomněly změřit glykemii u stavů připomínajících cévní mozkovou příhodu, nebo naopak akutní komplikace diabetu (porucha citlivosti končetin, slabost, bolest hlavy, problémy s artikulací). Polovina personálu by nenatáčela EKG při bolestech v pravém podžebří, předpokládají automaticky břišní problémy a neuvažují nad kardiální příčinou s projekcí do podžebří. Stejně tak necelá polovina při kolapsu pouze volá záchrannou službu bez natáčení EKG.
Možnou příčinou všech těchto vědomostních nedostatků je nízká frekvence proškolování personálu právě v poskytování odborné první pomoci. Pouze čtvrtina lékařů či jejich sester navštěvuje kurzy první pomoci. Znalosti lékařů a jejich sester si vždy byly velmi podobné. Nejednalo se o společnou domluvu na odpovědích, ale je z tohoto spíše průkazné, že své znalosti či zkušenosti lékař často předává sestře a i obráceně. Respektive na to, na co klade důraz lékař, klade často důraz i sestra či jiný nelékařský personál daného pracoviště, a pokud lékař nepovažuje za nutné vzdělávat se v dané problematice (zákon mu to nenařizuje), nemotivuje k této činnosti ani zbytek personálu. Naopak lékaři, kteří jsou z nejrůznějších důvodů této problematiky znalí, správně instruují i svůj podřízený personál. Je patrné, že některé ordinace PL jsou velmi dobře teoreticky i prakticky připraveny zasáhnout, jinde o lékařské první pomoci nelze ani hovořit, neboť přivolání záchranné služby není dostačující odbornou pomocí.
Neposkytnutí první pomoci je chybou
Při sledování teoretických znalostí ohledně poskytnutí adekvátní péče jsme se záměrně zaměřili na stavy nejčastější podle odpovědí oslovených PL. Očekávali jsme tedy, že tyto stavy nebudou v hledání správných řešení tolik problematické a že jsou lékaři alespoň teoreticky dostatečně připraveni. Ovšem odpovědi jednotlivých lékařů (nejen sester) týkajících se poskytnutí první pomoci se rozcházely a jejich reakce byly někdy velmi nejisté. Například při srdečním selhání by 9 lékařů z 50 nic pacientovi nepodalo, ale čekali by na příjezd záchranné služby, 3 lékaři by neřešili příčinu bolesti na hrudi, ale podali by pacientovi analgetika. Chyby s podáním inzulinu byly již uvedeny.
Z pohledu lékařů je nejsložitější poskytovat odbornou první pomoc při neurčitých bolestech břicha. Výzkumem však bylo zjištěno, že nejvíce a nejzávažnější chyby dělají při urgentní péči při podezření na plicní embolii, popřípadě při bolestech na hrudi. Z výzkumu vyplývá, že pokud má PL řešit bolesti na hrudi, popřípadě dušnost, jedná často automaticky, léčí spíše podle příznaků, bez hledání příčiny.
Na základě § 2 odst. 1 a § 3 písm. d), zákona č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě je záchranná služba povinna poskytnout zejména přednemocniční neodkladnou péči se závažným postižením zdraví nebo v přímém ohrožení života. Dalším poskytovatelem akutní péče je nejblíže dostupný poskytovatel akutní lůžkové péče, který je způsobilý odborně zajistit pacientovi pokračování v poskytování zdravotní péče odpovídající závažnosti postižení zdraví anebo přímému ohrožení života. Jak je ze zákona patrno, není povinností ambulantních provozů poskytovat akutní péči. Ovšem vzhledem ke vzdělání lékařů i jejich sester by bylo žádoucí, aby alespoň dokázali správně zhodnotit situaci a využít svých dostupných technických, materiálních a právě vědomostnězkušenostních možností, což se ne vždy děje.
Závěr
Akutní stavy vyžadují nejen teoretickou, ale hlavně praktickou připravenost PL a sester poskytnout první pomoc do příjezdu záchranné služby. Včasná diagnostika, zajištění pacienta a léčba je nedílnou součástí poskytnutí odborné první pomoci, která zlepšuje prognózu pacienta. Pochybení ze strany PL nebo sester, popřípadě neposkytnutí odborné první pomoci, je vážnou chybou, která zhoršuje prognózu pacienta a ohrožuje jeho život.
O autorovi| PhDr. Martina Muknšnáblová, odborná učitelka SZŠ Ruská Praha m.muknsnablova@tiscali.cz