Zákon o dostupné zdravotní péči alias Obamova zdravotnická reforma „ustála“ koncem června další test u Nejvyššího soudu, a tak bude nesjpíš představovat největší trvalé dědictví, které tady po prvním afroamerickém prezidentovi zbude. Ne všechno, co se v americkém zdravotnictví za posledních sedm let změnilo, přitom přímo souvisí s Obamovou reformou: stejně silným faktorem změny byl ekonomický tlak, který si vynutil často zásadní organizační inovace a mocný nástup nových technologií. Spojte tyto věci dohromady a máme tady něco, co se vyplatí sledovat se zvýšenou pozorností.
Obamův plán měl dva cíle: zaprvé dosáhnout toho, aby Američané měli dostupné zdravotní pojištění v zemi, kde nebylo povinné (na rozdíl od všech evropských zemí), a zadruhé, aby náklady na zdravotní péči, v dolarovém vyjádření i v poměru k HDP (17 procent), které jsou zdaleka nejvyšší na světě, rostly pomaleji.
První úspěchy
Kombinací pokut a subvencí se pět let po přijetí reforem podařilo dosáhnout toho, že počet nepojištěných skutečně výrazně klesl -podle Bílého domu o 16 milionů. A pokud jde o tlumení růstu nákladů na zdravotní péči, tady se Obama také chlubí tím, že rostou nejpomaleji za posledních padesát let. Není to jen výsledek jeho reforem, ale faktem je, že neúnosný růst cen zdravotního pojištění, který výrazně předbíhal nejen index spotřebitelských cen a pracovních příjmů, ale i dynamiku růstu zisků zaměstnavatelů (kteří pro většinu Američanů pojistky obstarávají), se podařilo zabrzdit.
Obama svoji reformu protlačil v březnu 2010 a zatím ustál všechny pokusy o její zrušení či omezení, včetně toho posledního podání u Nejvyššího soudu, které napadalo subvence poskytované chudším Američanům při nákupu pojistek.
Obamova reforma sice zvýší výdaje federálního rozpočtu - výhledově až o 200 miliard dolarů ročně. Nicméně každá další projekce odhad dodatečných výdajů oproti tomu, co se původně předpokládalo, snižuje, protože na tlak na federální vlády začali reagovat jak poskytovatelé, tak pojišťovny. V reálném vyjádření výdaje Medicare v letech 2011 až 2014 v přepočtu na osobu klesly z 12 tisíc dolarů na 11 200 dolarů ročně a počet opakovaných hospitalizací, jež naznačují problémy s kvalitou, poklesl za dva roky o osm procent.
Nové paradigma
Vláda se jako největší plátce totiž začala velmi vážně zajímat o to, kolik a za co platí, a prosazovat platby za výsledek místo klasických výkonových plateb, kdy se proplácí každý výkon bez ohledu na to, zda byl pro dosažení výsledku skutečně potřebný. Zkombinujte si to s nástupem nových technologií a tlakem na transparenci, včetně porovnávání nákladů, výsledků léčby, pojistek na elektronických tržištích, zvýšenou citlivostí na ceny nejen ze strany vlády, ale i zaměstnavatelů a jednotlivců, a máte tady „nové paradigma“.
Co byste měli vědět o americkém zdravotnictví
Spojené státy se propracovávají k modelu, kde jsou zdravotně pojištěni všichni anebo téměř všichni obyvatelé, velmi dlouho. Přitom začátky můžete hledat už někde u Theodora Roosevelta v roce 1912, pak Franklina D. Roosevelta v 30. letech, Trumana, Eisenhowera a J. F. Kennedyho po druhé světové válce, ovšem nejvýraznějším zásahem do amerického zdravotního systému bylo až založení programů Medicare (pro seniory - to jsou spolu s vojáky a válečnými veterány fakticky státní pojištěnci) a Medicate (pro chudé) před padesáti lety za demokratického prezidenta Johnsona.
Nějaký ekvivalent všeobecného zdravotního pojištění na německý způsob (zavedený kancléřem Bismarckem ještě v 19. století) přitom chtěli nejen demokrati, ale i republikáni, třeba Richard Nixon v roce 1972. Propásli však dobu, „kdy to šlo“, a v letech studené války byl odpor zájmových skupin natolik silný, že veřejné zdravotní pojištění dostalo v podstatě komunistickou, a tedy velice neatraktivní nálepku. Že v podstatě socializované zdravotnictví má i severní soused - Kanada - nebo nejbližší spojenec Velká Británie, to v americké debatě vůbec nic neznamenalo. Když to po rozpadu Sovětského svazu znovu zkusil Bill Clinton, který zdravotnickou reformou pověřil hned na začátku svého prvního volebního období (1993) svoji manželku Hillary, musel po pár měsících ambiciózní reformní plán pro silný ideologický odpor odpískat.
Nepovinné pojištění z definice znamená, že nezanedbatelné procento pojištěnců, zejména těch zdravých a mladých, spoléhá na to, že mohou ušetřit, pokud se nepojistí buď vůbec, anebo se pojistí nedostatečně, tedy pořídí si levnou pojistku, která má malý rozsah pojistného krytí (nehradí například drahá onemocnění, které se u mladých ročníků vyskytují vzácně). A protože ve Spojených státech neexistuje přerozdělování vybraného pojistného mezi jednotlivými pojišťovnami, velmi záleží na tom, jaký kdo má kmen. Starý kmen znamená vysoké náklady a drahé pojistky, což opět odrazuje mladé a zdravé pojištěnce.
Recese pak způsobila, že ani zavedené větší firmy, které pojištění tradičně poskytovaly jako zaměstnanecký benefit (což byla náhrada za regulaci mezd, kdysi uplatňovanou v USA v rámci boje proti nákladové inflaci), si nemohly dovolit růst cen pojistek. Růst nákladů na zdravotní péči samozřejmě znají i evropské zdravotní systémy, které nejsou proti demografii imunní, ale přinejmenším jim pomáhá samotný fakt povinného veřejného pojištění, který naředí drahé ročníky těmi levnějšími. A i tam, kde jsou zdravotní pojišťovny soukromé subjekty (například Nizozemsko a Slovensko), je samozřejmostí přerozdělení vybraného pojistného podle nákladovosti pojistného kmene, a to nejen s přihlédnutím k věku a pohlaví, ale i počtu chronicky nemocných pojištěnců (byť dosti nepřesně měřených podle výdajů na léky). Zpátky do Ameriky.
Obamova vláda nechtěla jenom zvýšit procento pojištěných Američanů, ale také zakázala donedávna zcela běžné postupy soukromých amerických zdravotních pojišťoven včetně odmítání pojištěnců z důvodu předchozího onemocnění (často i retroaktivně) nebo uplatňování celoživotního limitu na výdaje za péči. To je další rozdíl, který je v kterékoli evropské zemi politicky zcela nepřijatelný a který byl sám o sobě ohromným politickým tématem i ve Spojených státech, které sázejí na individualismus a osobní odpovědnost nesrovnatelně více.
Zároveň to byla Obamova silná, byť politicky kontroverzní karta („každý svého štěstí strůjcem“), která by ovšem vedla ke zdražení pojistek, a to i s přihlédnutím ke zvýšení počtu pojištěnců, kteří sice v průměru „naředili kmen“ mladšími a zdravějšími ročníky, ale zas byli nalevo od příjmového mediánu - jinak řečeno, byli chudí. Aby je vláda přinutila k pojištění, musela s pokutami nabídnout i subvence, což zase tlačilo na růst vládních výdajů.