Je teď, tedy o letních prázdninách, nejexponovanější období pro cestovatelské nemoci?
Paradoxně spíše nikoli. Češi obvykle tráví letní dovolenou „jen“ v relativně bezpečné Evropě, případně v tuzemsku. S větším zastoupením importovaných infekcí se setkáváme v období od podzimu do jara, kdy stále více lidí vyjíždí na dovolenou do tropického podnebného pásu. Právě v těchto oblastech však na cestovatele číhá z hlediska infekčního lékařství nejvíce rizik. Diagnostika a terapie chorobných stavů po návratu z klimaticky či epidemiologicky rizikových oblastí tvoří významnou součást cestovní medicíny. Části těchto stavů se nám však daří předejít předvýjezdovým poradenstvím.
Na čem je takové „preventivní“ poradenství založeno?
Podstatné je vycházet z validních epidemiologických dat, nikoli pouze ze zdrojů dostupných pro širokou veřejnost a marketingových materiálů, a zároveň respektovat individuální potřeby i rizika cestovatele. Neopomenutelnou součástí konzultace je aplikace povinných a doporučených vakcín, stanovení potřeby antimalarické chemoprofylaxe, poučení o možných infekčních rizicích, jaká představují cestovatelský průjem, infekce přenášené členovci či pohlavně přenosné nemoci. Ale v neposlední řadě je nezbytné poskytnout základní informace i o prevenci či léčbě neinfekčních zdravotních obtíží spojených s cestováním. Pokud jde o samotnou přípravu na cestu, ještě bych rád připomněl i jednu praktickou „maličkost“: cestovatelé by měli věnovat náležitou pozornost také cestovnímu připojištění a řádně si prostudovat pojistnou smlouvu, zejména možné výluky z pojištění. Komplexní předvýjezdové poradenství poskytují jak specializované ambulance při klinikách či odděleních infekčního lékařství, tak soukromá centra. Avšak výhodu nemocničních center představuje zkušenost nejen s poradenstvím před cestou, ale i s diagnostikou a léčbou zdravotních obtíží po návratu.
Do jaké míry běžná populace v souvislosti s cestováním přistupuje na preventivní očkování?
Cestovatelé, kteří v rámci příprav na pobyt v exotických destinacích vyhledají naše pracoviště, motivovaní k očkování jsou a nezdráhají se mu. V posledních letech se však stále častěji v médiích a na sociálních sítích setkáváme s názory skupiny „odmítačů očkování“, kteří bojují zejména proti očkování v dětském věku. Obvykle se sice jedná o výjimky, ale bohužel je jim poskytován ne zcela adekvátní prostor v médiích a jsou hodně slyšet.
Kolik lidí vyjíždí z „vyspělých“ zemí do epidemiologicky nebo klimaticky nejrizikovějších oblastí světa? A v co se potenciální riziko promění v realitu nejčastěji?
Ročně do tropických oblastí vyjíždí asi 80 milionů lidí. Během cesty postihnou zdravotní obtíže až 75 procent cestovatelů do těchto oblastí. U většiny dojde ke spontánní úzdravě, ale přibližně 5 procent z nich potřebuje lékařské ošetření a až 1 procento je v souvislosti s cestou hospitalizováno. Za nejčastější příčiny závažných zdravotních obtíží a úmrtí u osob na cestách jsou považována akutně vzniklá nebo dekompenzovaná chronická interní onemocnění a úrazy, zatímco infekční onemocnění tvoří pouze jednotky procent. Mezi nejčastější infekční onemocnění u cestovatelů do rozvojových zemí patří průjmy, které postihnou 30 až 80 procent cestovatelů, kožní infekce, chřipka a respirační nákazy, infekce urogenitálního traktu či virové hepatitidy. Z tropických nákaz lze jmenovat třeba horečku dengue či jiné arbovirózy, malárii, břišní tyfus nebo rickettsiózy. Naopak řada z vakcínami preventabilních infekcí jako například japonská encefalitida, poliomyelitida či cholera představuje riziko spíše teoretické. V současné době v České republice pozorujeme významný nárůst počtu případů horečky dengue, pouze v Nemocnici Na Bulovce bylo od roku 2004 diagnostikováno celkem 215 případů onemocnění. Horečka dengue představuje nejčastější virové onemocnění přenášené členovci. Vektorem nákazy jsou komáři rodu Aedes, kteří na rozdíl od anofelů přenášejících malárii jsou aktivní přes den.
Mnohem častěji ale cestovatele do rizikových oblastí postihuje průjem. Doporučujete vézt si léky proti němu z domova?
Jednoznačně ano, s tím, že přestože etiologie cestovatelského průjmu je velmi pestrá, tak patofyziologické mechanismy, které k rozvoji průjmů vedou, jsou obdobné těm, s nimiž se setkáváme i u nákazy získané v našich podmínkách. Z toho vyplývá, že i léčba bude velmi podobná jako u nás. Základem je udržení hydratace nemocného, doporučované jsou volně prodejné orální rehydratační roztoky, které mají optimální osmolalitu, obsahují minerály, sacharidy a usnadňují vstřebání vody a iontů. K rehydrataci není vhodné využívat nápoje s nízkým pH či vysokou osmolalitou, tedy nejen džusy, ale ani sycené nápoje. V zásobě je třeba mít adsorbencia, zejména živočišné uhlí nebo diosmektit. Užívání antibiotik většinou nedoporučujeme, neboť může přispívat k prodlouženému vylučování patogenních bakterií z organismu či ke střevní dysmikrobii. Ale cestovatele je nezbytné předem poučit i o tom, že dyspeptické obtíže mohou být příznakem jiného, závažného onemocnění, například malárie, arboviróz či bakteriálních infekcí.
Častým přenašečem infekčních onemocnění je bodavý hmyz. Je nějaký univerzální repelent? Říká se, že se má pořizovat na místě. Jak to je?
Nákupu repelentů bych se v rizikových oblastech raději vyhnul. Mohou vám tam totiž nabídnout zcela neúčinné preparáty. Pokud bych měl poradit co vzít s sebou, jednoznačně doporučím dietyltoluamidové přípravky (DEET), což jsou přípravky schválené i Světovou zdravotnickou organizací. Koupit si je můžete v lékárnách nebo v obchodech se sportovními potřebami. Optimální koncentrace roztoku pro dospělého je přibližně 50 procent.
S čím se k vám na kliniku cestovatelé nejčastěji dostanou po návratu?
Nejčastěji přicházejí s horečnatými stavy a průjmy. Ale relativně frekventně se setkáváme s kožními obtížemi, například pyodermií či syndromem larva migrans cutanea, jehož původcem jsou vývojová stadia zvířecích měchovců. Z horečnatých onemocnění se vždy obáváme zejména malárie. Velmi časté jsou arbovirózy, nyní zejména horečka dengue, chikungunya a Zika.
Jako o velmi reálném riziku na cestách se hovoří i o meningokokových infekcích, s těmi se ale setkáváme i tady…
Meningokokové infekce se u cestovatelů popisují relativně vzácně, ale představují onemocnění s vysokou smrtností. Je pravda, že jejich výskyt je kosmopolitní, ale vysoká incidence je hlášena ze zemí „pásu meningitid“, který se táhne od pobřeží Senegalu a Guiney po Etiopii napříč subsaharskou Afrikou. Očkování konjugovanou tetravalentní vakcínou (Menveo, Nimenrix) je proto doporučeno při cestách do subsaharské Afriky a povinně vyžadováno pro poutníky do Mekky a při vstupu do Saúdské Arábie. V tomto případě musí být vakcína podána minimálně 10 dnů před odjezdem a platnost certifikátu je 36 měsíců.
Jak známo, zatím není vakcína proti malárii. Je už k dispozici nějaký lék?
V současné době získala registraci vakcína určená pro děti žijící v endemických oblastech, její účinnost však není optimální. Tato vakcína nebude určena pro cestovatele, těm můžeme nabídnout účinná antimalarika, která dokáží zabránit rozvoji komplikované malárie a případnému úmrtí. Malárie je ostatně nejzávažnější a relativně častá příčina horečky po návratu z tropů a v současné době pozorujeme nárůst počtu závažně probíhajících případů. Bohužel onemocnění často podceňují nejen cestovatelé, ale i lékaři.
U dostupných antimalarik se ale popisují závažné nežádoucí účinky…
S tímto názorem k nám cestovatelé přicházejí velmi často, nicméně realita je odlišná, neboť většina dostupných antimalarik je velmi dobře tolerována. Příkladem jednoho z nejčastěji užívaných antimalarik je atovachon/proguanil a nejčastějším nežádoucím účinkem jsou dyspeptické obtíže, konkrétně horní dyspeptický syndrom, ale i ten s relativně nízkou incidencí. Tento lék však nemá neuropsychiatrické nežádoucí účinky, popisované například u meflochinu. Atovachon/proguanil je bezpečné antimalarikum, avšak mezi jeho nevýhody patří vyšší cena a nutnost každodenního užívání. Výběr antimalarika by měl být vždy individuální a je v kompetenci zkušených lékařů v centrech cestovní medicíny.
Jak je na tom Česká republika s diagnostikou a terapií cestovatelských chorob v porovnání například s bývalými koloniálními mocnostmi, kde je s nimi i historicky větší zkušenost?
Domnívám se, že překvapivě velmi dobře. Případů je samozřejmě relativně podstatně méně, ale jsou zde klinická i laboratorní centra, která se této problematice velmi intenzivně věnují. Rád bych vyzvedl především úsilí některých pracovníků v laboratořích, fakticky v nich tráví i veškerý volný čas, v Nemocnici Na Bulovce například parazitoložka RNDr. Lenka Richterová či na 1. LF UK RNDr. Eva Nohýnková. Dílem i těchto lidí je diagnostika parazitárních a tropických nákaz u nás velmi dobrá. Co nás ale tíží, je nedostupnost celé řady antiparazitik, tedy vybraných léků na terapii těchto vzácných infekcí. Značná část není v ČR registrována, musíme je často obtížně získávat na individuální dovoz. Avšak celkově vzato si myslím, že péče o pacienty s tropickými infekcemi je v ČR na vysoké úrovni.