Financování zdravotnictví je nepřehledné a nekontrolovatelné.
Už devátá novela zákona o všeobecném zdravotním pojištění by snad mohla vnést trochu světla do nepřehledných toků peněz, které se ztrácejí v našem systému zdravotnictví. Je jich pořád víc a přitom nikdy dost. Před deseti lety se dávalo na zdravotnictví nepatrně přes pět procent hrubého domácího produktu, poslední tři roky už je to víc než sedm procent, ale po celou tu dobu se v nemocnicích spíše vyostřuje napětí z nedostatku zdrojů.
Vládní návrh novely zákona byl předložen probíhající schůzi Poslanecké sněmovny, ale nedokázal projít ani prvním kolem ve zdravotně sociálním výboru. Poslanci se dokázali shodnout jen na tom, že se neshodnou. Zhavaroval na tradičním problému, zda si může pacient na lepší péči připlatit, jak to požaduje opozice.
Miroslav Ouzký z ODS se domnívá, že jinak není možné se stavem zdravotnictví vůbec pohnout. „Výdaje narůstají geometrickou řadou a v současné době ani není možné zajistit podstatné zvýšení objemu prostředků investovaných do zdravotnictví,“ konstatoval Ouzký. Sociálně demokratická poslankyně Eva Fišerová ale zásadně odmítá, aby se zaváděly jakékoli platby pacientů za péči ani za cokoli, co s péčí souvisí (dokonce i strava v nemocnicích). „Je to patová situace - v tomto volebním období asi nelze zásadní změnu očekávat,“ shrnul Milan Cabrnoch (ODS).
„Současné normy i normy navrhované umožňují lobbistickým skupinám, aby se zuby nehty bránily jakékoli kontrole a regulaci výdajů. Výborem projednávaná novela se stejně jako vládou čerstvě schválené zákony vyhýbá hlavním problémům zdravotnictví,“ konstatovali po výboru shodně opoziční Ouzký, Cabrnoch i vládní Ivan David.
Odkud tečou peníze
Kontrola a regulace to má zatím ve zdravotnictví těžké, protože systém financování je zde snad nejnepřehlednější ze všeho, co najdeme ve veřejných - a možná i jakýchkoliv - českých financích.
Hlavním zdrojem příjmů nemocnic jsou úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Další peníze přicházejí z různých pater a různých složek veřejných rozpočtů, jak z centra, tak z místních úrovní. Řada nemocnic dostává peníze z kapitoly zdravotnictví, ale jiné, jejichž zřizovatelem je kraj nebo okresy, jsou odkázány na dotace z kapitoly Všeobecná pokladní správa, kde je vystopuje jen znalec. A k tomu všemu může v době parlamentních rozpočtových bojů ještě kápnout - poslanec se stará, poslanec má - i v podobě přímé účelové dotace ze státního rozpočtu pro konkrétní zdravotnické zařízení v příslušném volebním obvodu.
Cesty peněz na zdraví jsou taky nepředvídatelné.
Kolik pojišťovna za určitou péči zaplatí, to nemocnice předem neví. Metodika i výše úhrady se neustále mění. Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění prosazená v roce 1997 dnešním vicepremiérem Vladimírem Špidlou k tomu zavedla „institut dohadovacího řízení“. Vždy na konci kvartálu pojišťovna sečte poskytnutou péči a podělí ji penězi vybranými na pojištění. Výsledek oznámí nemocnicím, ty se vzbouří, a pak následuje „dohadování“, kolik za co dostanou.
Neobjektivnost systému již několik let kritizují experti WHO ve výročních zprávách Zdraví pro všechny. Poskytovatelé, kteří nevědí, co dostanou proplaceno, nemohou plánovat.
Prezident ČLK David Rath přitom tvrdí, že „prostředky vybrané od občanů na zdravotním pojištění zdaleka nedostačují na financování všech realizovaných výdajů na zdravotní péči“. Klíč hledejme ve slovech „všech realizovaných výdajů“. Z pojišťění jsou totiž hrazeny i výdaje, které jsou ve většině zemí označovány za nadstandard a na které tam pacient doplácí ze své kapsy. To se u nás neděje, a tak peníze chybějí jinde, zejména na nutné, ale složité a drahé operační a terapeutické postupy.
Je to proto, že legislativou doposud nebyl stanoven standard zdravotní péče, seznam toho, co lze hradit z veřejného pojištění a co ne. Těžko to připisovat časové tísni, protože pojištěnecký systém jsme spustili již v roce 1993.
Trpí pacienti
Co dělat, když na něco není? Inu, udělá se, aby bylo.
Pojišťovna třeba nemocnici proplatí jen určitý počet srdečních operací nebo výměn kloubů ročně, ale nemoc plánovat nelze. A tak v nemocnicích vznikají pořadníky - a otvírá se prostor pro korupci. Nemusí být zrovna „kriminální“, když pacient dá lékaři úplatek. Může být jen „neoficiální“, když pacient po poradě s vedením nemocnice složí na účet zařízení částku, která tzv. dorovná rozdíl mezi platbou od pojišťovny a skutečnou cenou výkonu.
V účetnictví takové částky figurují jako „sponzoring“ nebo dar.
Naříká i pojišťovna
Se systémem ale není spokojena ani pojišťovna, která tvrdí, že lékaři často prováději nebo účtují vyšetření a postupy, které nejsou nutné a znamenají vyšší výdaje. Systém úhrady se tak každým dnem vzdaluje reálným potřebám. Poskytovatelé podle Suttnera v zájmu udržení příjmů účtují více a více práce. Rath ale namítá, že pojišťovna vzhledem k omezeným prostředkům platí za jednotlivé zákroky méně a méně.
„Systém vůbec netlačí nemocnice k efektivitě, ale naopak k neefektivitě, protože z většího množství vykázané péče má větší naději na vyšší příjem“ upozorňuje David i Macek.
Dotace z rozpočtů
Hlavním adresátem dotací ze státního a územních rozpočtů jsou nemocnice. Na provoz nebo investice ambulantních zařízení sice obce nebo okresy občas přispějí také, ale podle výpočtů Světové zdravotnické organizace (WHO) tyto platby představují necelá dvě procenta rozdělených dotací.
Na dotace, které zvyšují objem obhospodařovaných financí a umožní tak větší nákupy nebo vyšší platy, dosáhnou jen někteří, bouří ČLK, Asociace nemocnic i další odborné organizace. Zpráva OECD Health Report kritizuje, že souběh systému plateb od pojišťovny a dotací značně znepřehledňuje veřejné finance a znesnadňuje kontrolu. Proud dotačních prostředků se neřídí žádnými zákonnými pravidly a je značně netransparentní, vytýká vládě Evropská komise.
Zvlášť platí ministerstvo
Další zdroj příjmů představují výdaje ministerstva zdravotnictví, které je zřizovatelem fakultních a některých dalších přímo řízených nemocnic. Jsou to nemocnice vybavené všemi odděleními a schopné poskytovat komplexní i vysoce specializovanou péči (nemocnice III. stupně). Ministerstvo jim přiděluje ze svého rozpočtu účelovou dotaci na pořízení nového vybavení nebo modernizaci budov. Některé dotace z ministerského rozpočtu jsou však přízemnější a řeší problém provozních dluhů nebo ztráty. Takové věci se však musí dělat opatrně, protože k tomu ministerský rozpočet určen není.
V kraji je to těžší
Část rozpočtové kapitoly ministerstva zdravotnictví putuje také k nemocnicím, jejichž zřizovatelem je kraj nebo okres (nemocnice II. a I. stupně). Děje se to většinou v krizových situacích, kdy je ohrožena existence zařízení a účelová dotace na oddlužení je nezbytná. Nemocnice mohou dostat od ministerstva také účelovou dotaci na pořízení či modernizaci vybavení. Pravidla pro poskytování těchto dotací však nejsou zákonem stanovena, a tak úroveň vybavení závisí na schopnosti vedení nemocnice lobbovat.
Vedle toho může taková nemocnice získat peníze od svého regionálního zřizovatele. Zdrojem jsou rozpočty okresů a krajů, doposud plně napojené na kapitolu Všeobecná pokladní zpráva, která tvoří přibližně třetinu státního rozpočtu. Některé okresy a kraje poskytují účelové dotace na pořízení nebo opravu majetku, jiné tvrdí, že si to nemohou dovolit. Nárok ze zákona na ně žádná nemocnice nemá. Peníze však bývají využívány v zásadě stejně jako u zdrojů z ministerstva, takže sjednocení systému by teoreticky neměl být problém.
Poslanec se stará
Třešničkou na dortu jsou přímé účelové dotace ze státního rozpočtu, které každoročně pro některé nemocnice vylobbují poslanci. V jednotlivých čteních zákona o státním rozpočtu se v rámci politických her přidělují jednotlivým nemocnicím milionové až stamilionové částky na všechny možné investiční a často i skrytě provozní účely.
Kontrola možná není
Spletitý systém financování zdravotnictví znesnadňuje kontrolu vynakládání veřejných prostředků. Zřizovatel i pojišťovna mohou kontrolovat jen to, na co dali peníze ze svého rozpočtu. Jenže prostředky se slévají z více veřejných zdrojů. Na pokusech rozplést, co je za co, pravidelně ztroskotává i Nejvyšší kontrolní úřad (NKÚ). Jeho kontroloři ve výsledné zprávě přiznávají, že přinejmenším účelnost vynaložených prostředků se obtížně posuzuje, protože není jasně definován účel. Prostředky tak sice mohou být vynaloženy v souladu se zákonem, ale neúčelně.
Nemocnice ani další poskytovatelé péče navíc nemají zákonnou povinnost provádět každoroční audit hospodaření. Žádný orgán veřejné správy tak není schopen zhodnotit, jak efektivní je počínání jednotlivých poskytovatelů péče.
Přestože téměř všechny peníze v rozpočtu nemocnic pocházejí z veřejných prostředků - daní a zdravotního pojištění -, nemocnice nezveřejňují, jak s nimi hospodaří. Některé dokonce odmítají sdělit, jaké měly v loňském roce výnosy a jaké obdržely dotace.
Pojišťovna se může při revizi dohadovat jen o to, zda měl být do kolene implantován levnější kloub ocelový nebo dražší titanový či dokonce platinový. Odvolávat se přitom může jen na postup lege artis, to je postup podle současného medicinského poznání, jehož nedodržení zakládá trestněprávní odpovědnost lékaře ze zanedbání péče. Vzhledem k dlouhodobému schodku zdravotního pojištění se na toto téma pojišťovna dohaduje téměř u každého složitějšího zákroku.
Pojišťovna také může kontrolovat, jak je využívána lůžková a technická kapacita nemocnice, za kterou poskytovateli platí tzv. paušál za lůžko a den. I v tomto případě jsou výsledky případné revize velmi sporné, protože v ČR doposud nebyl definován standard zdravotní péče hrazené z pojištění. Diskuse, zda měl pacient po operaci ležet v nemocnici den nebo týden, se tak mohou táhnout donekonečna.
Podle vysoce postaveného činitele VZP, který si nepřál být jmenován, proto pojišťovna fyzicky kontroluje jen asi dvě procenta případů, u kterých má podezření na předražování péče. Debatě o financování zdravotnictví lze proto připisovat jen právě takovou přesnost.
Kolik potřebujeme peněz?
Ve srovnání se státy EU vydává Česká republika na zdravotnictví mnohem méně peněz. Západoevropské země podle zdrojů OECD do zdravotní péče investují průměrně okolo osmi procent HDP, zatímco Česká republika přes sedm procent svého HDP. Přesto podle statistik WHO výrazně za Evropskou unií v demografických ukazatelích nezaostává. Kojeneckou úmrtnost máme jednu z nejnižších na světě a ve střední délce života zaostáváme jen mírně.
Jednoduché srovnávání čísel však může být matoucí. Dozvíme se z něj i to, že v přepočtu na obvyatele je v Evropské unii přibližně poloviční počet nemocnic než v ČR. Zato v Bulharsku je dvakrát víc nemocnic než u nás. Bulhaři přesto nemají dvakrát lepší péči než Češi a už vůbec ne čtyřikrát lepší péči než třeba Švédové.
Rozdíl ve zdravotnických výdajích na hlavu ukazuje graf č. 2, která dokládá, že Češi do zdraví investují čtvrtinu ve srovnání s průměrným Evropanem. Ústav pro zdravotnické informace a statistiky (ÚZIS) k tomu upozorňuje, že skrytý deficit na údržbě a investicích ve zdravotnických zařízeních činí 20 miliard korun. I tato mince však má rub i líc. Údržbu potřebují i budovy, bez kterých by se zdravotnictví obešlo. Dokud se jich nezbaví, musí do nich rok co rok nasypat několik miliard korun provozních nákladů, které pak chybějí jinde.
Je však místo, kde menší příliv peněz do zdravotnictví obzvlášť bolí, a nalezneme je velice snadno. Jsou jím nízké platy.
„Průměrný hodinový příjem českého lékaře je někde u 80 korun. Toto číslo vůbec nelze srovnávat se světem, neboť bychom došli k desetinásobným rozdílům v náš neprospěch. V zemích EU platí, že průměrný příjem lékaře je mezi trojaž pětinásobkem tamního průměrného platu. U nás to je 1,8násobek. Tedy nejen v absolutních číslech, ale ani v tomto poměru na tom nejsme nikterak slavně. Vůbec bych se nedivil, kdyby lékaři po vstupu do EU hledali uplatnění jinde,“ varuje David Rath z ČLK.
MARTIN KUNŠTEK, Ekonom, 4.10.2001